Sinut kutsutaan paikalle, jossa suuri rakennus on romahtanut purkutöiden aikana sattuneen onnettomuuden seurauksena. Saapuessasi paikalle sinulle ilmoitetaan, että talossa on useita loukkaantuneita, ja palo- ja pelastushenkilöstö irrottaa potilaita mahdollisimman turvallisesti ja nopeasti.
Minulle ilmoitetaan, että potilas on jäänyt loukkuun, kun suuri metallipalkki lepää hänen vasemman reisiluunsa päällä. Palo- ja pelastushenkilöstö vakauttaa huolellisesti ympäröiviä tukirakenteita ja arvioi potilaan vapauttamisen pitkittyvän.
Potilas on valpas, pystyy puhumaan pelastushenkilöstön jäsenille ja ilmoittaa, ettei hänellä ole muita valituksia kuin kova kipu vasemmassa jalassaan.
Valmistaudut hänen irrottamiseensa pohtimalla potilaan vasempaan jalkaan mahdollisesti kohdistuvia ortopedisiä vammoja sekä sitä, miten hoidat hänen murskavammansa ja siihen liittyvän toksiinin vapautumisen, jonka tiedät voivan tapahtua.
Murskautumisoireyhtymä
Murskautumisoireyhtymä on sairaustila, jolle on ominaista, että se aiheuttaa huomattavia systeemisiä oireita, jotka johtuvat murskattujen lihaskudosten vapauttamista toksiineista. Murskavammoja esiintyy yleisesti vakavissa traumoissa, ja niihin kuuluu suora pehmytkudostuho, luuvamma ja raajojen iskemia.
Jopa 40 % monikerroksisen rakennuksen romahduksesta selvinneistä kärsii murskaussyndroomasta. Ja on tärkeää huomata, että murskauksen aiheuttama rabdomyolyysi on suoran trauman ohella yleisin kuolinsyy maanjäristysten jälkeen.1
Tyypillisesti toksiinien vapautuminen tapahtuu, kun loukkaantuneen alueen reperfuusio viivästyy 4-6 tuntia. Vamman vakavuudesta ja lihasosastoon kohdistuvan puristuksen voimakkuudesta riippuen toksiinin vapautuminen voi kuitenkin tapahtua jo 60 minuutissa.
Esimerkiksi osaston sisäiset paineet, jotka ovat vain 40 mmHg ja kestävät yli kahdeksan tuntia, voivat aiheuttaa tämän oireyhtymän. Kun tiedetään, että lihasosastopaineet voivat nousta jopa 240 mmHg:iin traumaolosuhteissa, voidaan kuvitella, kuinka nopeasti tämä oireyhtymä voi kehittyä. (Ks. kuva 1.)
86-vuotias miesnäyte, vasen sääri, osittain balsamoitua kudosta. Photo courtesy Jennifer Achay, Centre For Emergency Health Sciences
Kun lihas- ja kudosvamma syntyy, tapahtumien kaskadi johtaa solunsisäisen sisällön vuotamiseen.
Murskausvoima aiheuttaa suoran mekaanisen vamman lihassolun sarkolemmaan, mikä johtaa natriumin ja kalsiumin vapautumiseen, jatkuvaan entsymaattiseen solutuhoon ja veden tuloon.
Veden tulo johtaa verisuonensisäiseen tilavuuden vähenemiseen, mikä johtaa hypotensioon.2 Kun potilaan raajan kiinnittyminen jatkuu, hypoperfuusio pahenee, mikä edistää kudoshypoksiaa.
Tämä hypoksia pakottaa aineenvaihdunnan anaerobiseen reittiin, mikä johtaa maitohapon lisääntyneeseen muodostumiseen. Lisätoksiinien vapautuminen raajasta pysyy paikallistettuna traumakohtaan, koska laskimopaluu proksimaalisesti vammakohtaan estyy.
Kun puristusvamman ja paineen aiheuttaja on poistettu, kaikki toksiinit vaurioituneista kudoksen solukomponenteista vapautuvat systeemisesti. Tämä systeeminen vapautuminen voi viime kädessä olla kohtalokasta, minkä vuoksi on syytä noudattaa äärimmäistä varovaisuutta ja varhaista hoitoa, kun hoidetaan potilasta, jolla on mahdollinen murskavamma.
Murskavamman aikana vapautuvat tärkeimmät haitalliset komponentit ovat myoglobiini ja kalium. Myoglobiini voi kerääntyä munuaisiin nopeammin kuin se voi poistua, mikä aiheuttaa munuaisten tubulussolujen vaurioita ja johtaa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan. Vaurioituneista soluista vuotava kalium lisää intravaskulaarista kaliumia, mikä voi johtaa kuolemaan johtaviin rytmihäiriöihin.
Esimerkkejä muista vaurioituneista soluista vapautuvista toksiineista ovat: maitohappo, histamiini, typpioksidi ja tromboplastiini. Maitohappo aiheuttaa metabolisen asidoosin ja voi kaliumin tavoin johtaa sydämen rytmihäiriöihin. Histamiinin vapautuminen aiheuttaa verisuonten laajentumista ja keuhkoputkien supistumista, mikä johtaa hengenahdistukseen ja mahdollisesti hengitysvaikeuksiin. Typpioksidi voi pahentaa hypovolemista sokkia aiheuttamalla vasodilataatiota. Tromboplastiini voi johtaa disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon.
Monien muidenkin toksiinien, kuten virtsahapon, kalsiumin, solunsisäisten entsyymien, leukotrieenien ja fosfaatin, on todettu aiheuttavan elektrolyyttihäiriöitä ja voivan vaikuttaa negatiivisesti. Koska monet vapautuvista toksiineista aiheuttavat verisuonten laajenemista, tämä johtaa lisääntyneeseen kapillaaripohjan vuotoon, turvotukseen, nesteiden kolmanteen väliin ja hypotensioon.
Varhainen elvytys on välttämätöntä hypovolemian ja sydämen rytmihäiriöiden estämiseksi.
Jos nesteiden antaminen ei ole mahdollista kiinnijäämistilanteen vuoksi, olisi harkittava kiristyssiteen lyhytaikaista käyttöä vaurioituneeseen raajaan irrotuksen aikana, kunnes infuusiokontakti voidaan luoda.
Varhainen sairaalahoitoa edeltävä elvytys infuusiona annettavalla normaalilla keittosuolaliuoksella on elintärkeää kuolleisuuden ehkäisemiseksi. Potilaiden on nähty saavan sydänpysähdyksen vain muutama sekunti sen jälkeen, kun heidät on pelastettu. Pysähdyksen varhaiset syyt johtuvat yleisesti hypovolemiasta, hyperkalemiasta ja vaikeasta metabolisesta asidoosista, kuten aiemmin mainittiin.
Jos potilas ei saa sydänpysähdystä, asianmukaisen varhaisen elvytyksen laiminlyönti voi aiheuttaa viivästyneitä komplikaatioita, kuten munuaisten vajaatoimintaa, sepsistä, akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää ja disseminoitunutta intravaskulaarista hyytymistä.
Murskavammapotilaan hoito
Murskavammapotilaan hoito aloitetaan niin pian kuin se on turvallisesti mahdollista, mieluiten potilaan ollessa vielä vangittuna. Jos sairaalahuoltaja pääsee turvallisesti käsiksi potilaaseen, hänen on aina aloitettava trauma-analyysi, vitaalielintoiminnot ja sydämen seuranta.
Muista aina hoitaa kipu varhaisessa vaiheessa. Intranasaalisen reitin käyttöä analgesiaan limakalvosumutinlaitteen (MAD) tai sumuttimen (jos MAD-laitetta ei ole käytettävissä) avulla olisi käytettävä ennen suonensisäisen pääsyn hankkimista.
Fentanyyli on hyvä valinta kivunhallintaan sen verenpaineeseen kohdistuvan vähäisemmän vaikutuksen vuoksi, mutta se on todennäköisesti annosteltava uudelleen useita kertoja pitkittyneen irrotuksen aikana. Nefrotoksisten lääkkeiden, kuten ketorolakin tai muiden tulehduskipulääkkeiden, käyttöä on vältettävä.
Jos suonensisäisen laskimoon pääsyn järjestäminen on haasteellista, suositellaan intraosseaalisen (IO) laskimoon pääsyn varhaista käyttöä ahtauden ja paikallaanolon vuoksi. Alkuvaiheen hoitoon kuuluu aggressiivinen nesteytys normaalilla suolaliuoksella hypovolemian hoitamiseksi ja liiallisesta rabdomyolyysistä johtuvan akuutin munuaisten vajaatoiminnan estämiseksi.
Vapauttamisen aikana suositellaan isotonisen nesteen korvaamista normaalilla suolaliuoksella 1-2 l:n tuntivauhdilla. Kaliumia sisältäviä nesteitä, kuten laktatoitua Ringerin liuosta, on vältettävä, jotta vältetään hyperkalemian edistäminen.
Nesteiden elvytyksen viivästyminen voi lisätä munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyttä jopa 50 %. Munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus on lähes 100 %, jos nestehengitystä jatketaan yli 12 tuntia. On tärkeää ehkäistä munuaisten vajaatoiminta, sillä se korreloi voimakkaasti kuolleisuuden kanssa (20-40 %).
Potilaiden, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia tai tiedossa oleva sydämen vajaatoiminta, on silti saatava nesteitä, mutta heitä on seurattava tiiviisti nesteen ylikuormituksen varalta. Erityisesti jos havaitaan, että potilas on dyspneinen tai että keuhkojen auskultaatiossa esiintyy säröilyä/ralluksia, suonensisäisen nesteen antonopeutta on titrattava alaspäin.
Natriumbikarbonaatin, asetatsolamidin tai mannitolin käyttöä on perinteisesti opetettu helpottamaan diureesia ja alkalisoimaan virtsaa. Tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisemistä traumaattisen rabdomyolyysin yhteydessä käyttämällä bikarbonaattia ja mannitolia, ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan mitään hyötyä munuaisten vajaatoiminnan, dialyysin tarpeen tai kuolleisuuden ehkäisemisessä. Näin ollen bikarbonaatin tai mannitolin nykyistä prehospitaalista käyttöä ei voida suositella.2,6
Kun irrotus on onnistunut, sydämen seuranta on ensiarvoisen tärkeää. Hyperkalemian varhainen ja jatkuva EKG-seuranta on välttämätöntä, jotta hoito voidaan aloittaa välittömästi. Kaikki hyperkalemian EKG-merkit edellyttävät hoitoa kalsiumkloridilla, beeta-agonistilla (albuteroli), insuliinilla/glukoosilla ja natriumbikarbonaatilla.4
Sairaalassa keskeistä on aggressiivinen nesteenpuhdistus ja elektrolyyttien seuranta. Joillakin potilailla suonensisäisen nestehoidon tavoitteeksi asetetaan 2,5 ml/kg/h, kun taas toiset lääkärit seuraavat virtsaneritystä tavoitteena 200-300 ml/h munuaiskomplikaatioiden ehkäisemiseksi.6
Jos munuaisten vajaatoiminta etenee, dialyysi voi olla tarpeen. Traumakohdan sekundaariset lisäinfektiot voivat johtaa sepsikseen. Compartment-oireyhtymä, erityisesti alaraajojen oireyhtymä, on myös yleinen murskavamman seuraus, joka voi vaatia faskiotomiaa tai jopa raajan amputaatiota.
Murskavammapotilaiden varhainen, aggressiivinen hoito on välttämätöntä, jotta voidaan ehkäistä viivästynyt elinten vajaatoiminta, aineenvaihdunnan häiriöt ja kuolema.
Jos pelastusyritykset eivät ole tuloksekkaita tai ne ovat pitkäkestoisia, tai jos potilaan hemodynamiikka muuttuu epästabiiliksi, on harkittava raajan amputaatiota. Kivunhallinta irrotuksen aikana on avainasemassa.
Jotkut pelastajat ovat epäröineet edetä irrotuksessa, koska potilas on huutanut kipua kaikesta vangitsevan materiaalin liikkeestä, ja ketamiinia saatetaan tarvita oikea-aikaisen irrotuksen helpottamiseksi.
Pelastaminen
Palataan takaisin potilaan luo: Pelastuslaitos on ilmoittanut sinulle, että he ovat varmistaneet alueen potilaan ympärillä, ja sinun on turvallista mennä potilaan luokse. Annat aluksi intranasaalisesti fentanyyliä, joka lievittää kipua hyvin.
Humoraalinen IO-linja on aloitettu, ja potilaasi on jo saanut 2 l normaalia suolaliuosta. Kaksi kiristyssidettä on asetettu vammakohdan yläpuolelle valmiustilaan, eivätkä ne ole täysin kiinni. Valmistat bikarbonaattia, kalsiumkloridia, albuterolia, insuliinia, D50:tä, fentanyyliä, ketamiinia ja lisää infuusionestettä.
Ensimmäinen EKG:si on sinustakykardia, jossa on kapeat QRS-kompleksit ja merkitsemättömät T-aallot. Annat lisäannoksen fentanyyliä ja annat merkin pelastuslaitokselle potilaan raajan vapauttamiseksi.
Potilaan distaalinen raaja arvioidaan ja todetaan ilmeinen epämuodostuma. Kipu rajoittaa liikkumista, mutta distaaliset pulssit ovat hyvät ja tuntoaisti on ehjä. Aloitat 14 g:n infuusiolinjan, jalka lastoitetaan ja ripustat neljännen litran nestettä.
Huomautat potilaan tärisevän ja aloitat uudelleenlämmittämistoimenpiteet lämmitetyllä infuusionesteellä ja peitteillä.
Matkalla traumakeskukseen tekemäsi EKG:n uusintakuvaus osoittaa laajenevaa QRS-jaksoa ja jyrkästi kärjistyneitä T-aaltoja. Epäilet hyperkalemiaa ja annat kalsiumkloridia, albuterolia, D50:tä ja insuliinia neuvoteltuasi lääkärinvalvonnan kanssa.
Toimitat potilaan traumakeskukseen varmistaen asianmukaisen kivunhallinnan ilman muita välikohtauksia. QA/QI-katsauksessasi huomaat, että potilas on toipunut täysin.
Johtopäätös
Muista, että murskavammat ovat erilainen traumamuoto, joka vaatii hyvin erilaista ajattelutapaa ja lähestymistapaa potilaan hoitoon. Paikallinen fysiologinen heikkeneminen voi alkaa hyvin nopeasti, mutta systeemiset vaikutukset näkyvät vasta, kun raajaan tai ruumiinosaan kohdistuva ulkoinen paine vapautuu.
Murskavammojen esitystapa voi olla myös hyvin salaperäinen, kuten auto-onnettomuuksissa, johtuen paikallisesta tai sentraalisesta aistinneurologisesta keskeytyksestä ja vaurioista.
Sen vuoksi on tärkeää vaatia mahdollisimman varhaista pääsyä potilaan luokse, jotta voidaan arvioida mahdollisen/mahdollisen puristusvamman mahdollinen laajuus ja valmistella/valvoa potilasta ennen vamman aiheuttaneiden ulkoisten voimien vapautumista. Tämä on ainoa tapa estää potilaan äkillinen ja täydellinen menehtyminen, mikä voi helposti tapahtua tässä skenaariossa.
- Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, editors: Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice, 7. painos. Mosby/Elsevier: Philadelphia, s. 2482, 2010.
- Brown C, Rhee P, Chan L, et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: Onko bikarbonaatilla ja mannitolilla merkitystä? J Trauma. 2004;56(6):1191-1196.
- Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, editors: Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice, 7. painos. Mosby/Elsevier: Philadelphia, s. 1655, 2010.
- Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Hyperkalemian elektrokardiografiset ilmenemismuodot. Am J Emerg Med. 2000;18(6):721-729.
- Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM, et al. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan profylaksia rabdomyolyysipotilailla. Ren Fail. 1997;19(2):283-288.
- Scharman EJ, Troutman WG. Rabdomyolyysin jälkeisen munuaisvaurion ehkäisy: A systematic review. Ann Pharmacotherapy. 2013;47(1):90—105.