Abstract
Tavoitteet. Arvioida riskitekijöitä ja kehittää yksinkertainen pisteytysjärjestelmä postoperatiivisen hypotyreoosin (PH) riskin luokittelemiseksi. Menetelmät. Kontrolloidussa prospektiivisessa tutkimuksessa seurattiin 12 kuukauden ajan 109 potilasta, joille oli tehty hemithyroidektomia hyvänlaatuisen kilpirauhassairauden vuoksi. Kliinisten tietojen ja PH:n välistä suhdetta analysoitiin merkitsevyyden kannalta. Merkittäviin riskitekijöihin ja kliinisiin vaikutuksiin perustuva riskipisteytysjärjestelmä kehitettiin. Tulokset. Merkittäviä PH:n riskitekijöitä olivat korkeampi TSH-taso (kilpirauhasta stimuloiva hormoni) ja pienempi jäljellä olevan kilpirauhasen painon suhde potilaan painoon (johdettu painoindeksi). Riskitekijän logaritmin perusteella preoperatiiviselle TSH-tasolle, joka oli yli 1,4 mU/L, annettiin 2 pistettä; 1 piste oli 0,8-1,4 mU/L:lle. Johdettu painoindeksi alle 0,8 g/kg sai 1 pisteen. Riskipisteytysjärjestelmä laskettiin laskemalla pisteet yhteen. PH:n esiintyvyys oli 7,3 %, 30,4 % ja 69,2 % riskipisteiden 0-1, 2 ja 3 mukaan. Päätelmät. PH:n riskitekijöitä ovat korkeampi preoperatiivinen TSH-taso ja alhaisempi johdettu painoindeksi. Kehittämämme riskipisteytysjärjestelmä on pätevä ja luotettava väline tunnistaa potilaat, joilla on PH:n riski ennen leikkausta.
1. Johdanto
Postoperatiivinen kilpirauhasen vajaatoiminta (PH) hemithyroidectomian jälkeen on edelleen arvaamaton . Raportoitu esiintyvyys vaihtelee 0-43 % välillä . PH:n varhaisia oireita voivat olla uneliaisuus, väsymys ja painonnousu. PH:ta hoidetaan L-tyroksiinilla, joka voi myös johtaa rytmihäiriöihin, osteopeniaan ja osteoporoosiin . Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tarvitse hemithyroidektomian jälkeen kilpirauhashormonikorvausta, koska he pysyvät euthyroidisessa tilassa. Miten voisimme ennustaa kilpirauhasen toimintaa hemithyroidektomian jälkeen?
Kyky tunnistaa preoperatiivisesti, ketkä ovat suurimmassa vaarassa sairastua PH:hen, auttaisi valitsemaan optimaalisen kilpirauhasen resektiomäärän. Vaikka vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että kilpirauhassyövän kirurginen hoito on totaalinen tyreoidektomia, hyvänlaatuista kilpirauhassairautta sairastavien potilaiden optimaalinen leikkausstrategia on edelleen kiistanalainen. Nykyiset indikaatiot hemithyroidektomialle ovat suuret hyvänlaatuiset kyhmyt, follikulaarinen kasvain ja kompression aiheuttamat oireet . Tärkein syy hemithyroideektomian suorittamiseen on oletettu leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten kiertävän kurkunpään hermopalvauksen ja hypoparatyreoosin, vähäisempi esiintyvyys sekä pyrkimys saavuttaa leikkauksen jälkeinen euthyroidinen tila . Jos jäljelle jäävässä rauhasessa on pieni (<1 cm) kyhmy, mutta potilaalla on suuri riski sairastua PH:hen, optimaalinen leikkaustyyppi voisi kuitenkin olla totaalinen tyreoidektomia. Lisäksi kilpirauhasen vajaatoiminnan ennustaminen parantaisi potilaan hoitoa: tarkempi seuranta tai kilpirauhashormonikorvaushoidon aikaisempi aloittaminen voisi olla suositeltavaa suuren riskin potilaille.
Tämä kysymys on saanut meidät kiinnostumaan täsmällisten ja yksinkertaisten kriteerien laatimisesta kilpirauhasen jäännöstoiminnan ennustamiseksi preoperatiivisesti. Viime aikoina retrospektiivisessä pilottitutkimuksessamme on tunnistettu kolme riskitekijää PH:lle hemithyroidektomian jälkeen: preoperatiivinen TSH-taso, ikä ja jäljellä olevan kilpirauhasen painon suhde potilaan painoon . Tämänhetkinen tavoitteemme oli suorittaa prospektiivinen tutkimus, jossa laajennettiin mahdollisten riskitekijöiden luetteloa ja kehitettiin pisteytysjärjestelmä PH:n riskin luokittelemiseksi.
2. Materiaalit ja menetelmät
Toteutimme prospektiivisen tutkimuksen potilaista, joille tehtiin hemithyroidektomia tammikuusta 2010 joulukuuhun 2012. Hemithyroidektomia määriteltiin yksipuolisen kilpirauhaslohkon, isthmusin ja, jos sellainen oli, kilpirauhasen pyramidilohkon poistamiseksi. Potilaat suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle, jos (1) he saivat preoperatiivisesti kilpirauhashormonia ennestään vallitsevan kilpirauhasen vajaatoiminnan vuoksi ja/tai kyhmyn kasvun estämiseksi; (2) heillä oli patologinen diagnoosi kilpirauhasen pahanlaatuisesta kasvaimesta; (3) heille tehtiin myöhemmin totaalinen kilpirauhasen poistoleikkaus; (4) he käyttivät lääkkeitä, joiden tiedetään muuttavan kilpirauhashormoni- tai seerumin TSH-tasoa. Kaikki potilaat olivat euthyroidisessa tilassa preoperatiivisesti.
Potilaat jaettiin kahteen ryhmään kilpirauhasen toiminnan mukaan hemithyreoidektomian jälkeen: euthyroidinen ryhmä, potilaat, joiden kilpirauhasen toiminta, TSH-arvo ja levotyroksiini- (LT3) ja liotyroniinipitoisuudet (LT4) olivat normaaleissa rajoissa; hypotyroidinen ryhmä, potilaat, joilla oli kilpirauhasen vajaatoiminta. Kilpirauhasen vajaatoiminta määriteltiin kohonneeksi TSH-tasoksi, johon liittyi tai ei liittynyt epänormaaleja kilpirauhashormonipitoisuuksia. TSH:n normaaliarvo oli laitoksessamme 0,4-4,0 mU/l. Postoperatiiviset TSH- sekä LT3- ja LT4-kokeet tehtiin 2, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.
Potilaista analysoitiin mahdollisten riskitekijöiden, kuten sukupuolen, iän, ruumiinpainon, pituuden, BMI:n (painoindeksi), preoperatiivisen seerumin TSH:n, vapaan T4:n ja T3-hormonin pitoisuuksien, kilpirauhasen vasta-aineen peroksidaasipitoisuuden, kilpirauhasten ominaisuuksien sekä ylimääräisen ja lopullisen patologisen analyysin osalta.
Jäännöslohkon paino laskettiin ultraäänitutkimuksessa tehtyjen mittausten perusteella seuraavalla yhtälöllä ellipsoidimenetelmän mukaisesti: (g) = 0,508 × (lohkon pituus (cm)). × (lohkon leveys (cm)) × (lohkon syvyys (cm)). Laskettiin jäljellä olevan kilpirauhasen painon suhde potilaan painoon: (g/kg) = (g)/potilaan kehon paino (kg). Tämä suhde määriteltiin johdetuksi painoindeksiksi.
Euthyreoosi- ja hypotyreoosiryhmien välisen eron tilastollinen merkitsevyys analysoitiin käyttämällä Studentin -testiä jatkuvien muuttujien osalta ja khiin neliö -testiä nimellisten muuttujien osalta. Tämän jälkeen suoritettiin logistinen moninkertainen regressio, jossa käytettiin kaikkia tekijöitä, jotka todettiin merkitseviksi yksimuuttuja-analyysissä. Kunkin riskitekijän log (odds ratio) perusteella tekijöille annettiin pistemäärä, joka perustui sen arvoon kilpirauhasen vajaatoiminnalle. Pisteytysjärjestelmä todennettiin Hosmer-Lemeshow’n sopivuustestillä. Arvot
3. Tulokset
PH kehittyi 20:lle (18,3 %) 109 potilaasta. Näistä tapauksista 90 % ilmeni 2-6 kuukauden kuluessa leikkauksesta: kilpirauhasen vajaatoiminta diagnosoitiin 2 ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta 12 (60,0 %) ja 6 (30,0 %) potilaalla. Kaksi (10,0 %) uutta kilpirauhasen vajaatoimintaa todettiin 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Muut potilaat pysyivät kilpirauhasen ulkopuolella koko tutkimuksen ajan. Olemme ottaneet huomioon potilaat, joiden seerumin TSH-taso oli korkea mutta normaali leikkauksen jälkeen 2 kuukauden kuluttua ja jotka eivät käyttäneet kilpirauhashormonia leikkauksen jälkeen. Näiden potilaiden seerumin TSH-taso laski asteittain 0,7 mU/l 10 kuukaudessa (kuva 1). Näiden potilaiden TSH-tason dynamiikka verrattuna kaikkiin kilpirauhas- ja kilpirauhasen vajaatoimintapotilaisiin 2, 6 ja 12 kuukauden kuluttua on esitetty kuvassa 1. Euthyreoosi- ja hypotyreoosiryhmiin kuuluvien potilaiden ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BMI: painoindeksi; n.s.: ero, joka ei ole merkitsevä. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Keskimääräinen preoperatiivinen seerumin TSH-taso oli 0,85 ± 0,46 mU/L euthyroidisessa ryhmässä verrattuna 1,42 ± 0,67 mU/L hypotyroidisessa ryhmässä (). Keskimääräinen jäljellä oleva kilpirauhasen paino oli 7,05 ± 4,32 g euthyreoosiryhmässä ja 4,17 ± 1,82 g hypotyreoosiryhmässä (), ja johdettu painoindeksi (jäljellä olevan kilpirauhasen painon suhde potilaan painoon) oli 0.094 ± 0,050 g/kg euthyreoosiryhmässä ja 0,057 ± 0,025 g/kg hypotyreoosiryhmässä ().
Mielenkiintoista on, että potilaiden keskipituus oli euthyreoosiryhmässä 1,70 ± 0,09 m verrattuna 1,66 ± 0,08 m hypotyreoosiryhmässä (). Ryhmissä ei kuitenkaan todettu merkittävää eroa potilaiden painon (73,46 ± 15,46 kg verrattuna 74,70 ± 16,56 kg ()) ja BMI:n (25,19 ± 4,24 verrattuna 27,10 ± 6,08 ()) välillä. Merkittävää eroa ei ollut myöskään potilaiden iän, sukupuolen, preoperatiivisen seerumin kilpirauhasperoksidaasin, vapaan T4:n ja T3:n pitoisuuksien, oikean ja vasemman puolen hemithyreoidektomian, kilpirauhasen echogeenisuuden, kyhmyjen lukumäärän, resektoidun ja jäljelle jääneen rauhasen painon tai patologisen analyysin välillä (taulukko 2). Yleisin lopullinen patologinen analyysi osoitti follikulaarista adenoomaa (37,6 %) ja multinodulaarista struumaa (32,1 %).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TSH: kilpirauhasta stimuloiva hormoni; ATPO: kilpirauhasen vastainen peroksidaasi; BMI: painoindeksi; n.s.: erotus, joka ei ole merkittävä. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Signifikantteja PH:n ennustetekijöitä monimuuttuja-analyysissä olivat muun muassa preoperatiivinen seerumin TSH:n pitoisuus () ja siitä johdettu paino-osoitusindeksi (). Näitä ennustetekijöitä käytettiin logistisessa mallissa PH:n ennustamiseksi. Logistisen regressioyhtälön mukaan ennustemalli yksinkertaistettiin kunkin muuttujan raja-arvoihin. Preoperatiivisen TSH-tason muuttuja jaettiin kolmeen ryhmään (raja-arvot 0,8 ja 1,4 mU/L) ja johdettu painoindeksi jaettiin kahteen ryhmään (raja-arvo 0,08 g/kg). Ottaen huomioon PH:n kehittymisen todennäköisyyden kussakin muuttujan ryhmässä annettiin preoperatiiviselle TSH-tasolle korkein pistemäärä 2 ja johdetulle painoindeksille korkein pistemäärä 1 (taulukko 3). Pisteiden summa arvioitiin. Kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys oli 7,3 %, 30,4 % ja 69,2 % riskipisteiden 0-1, 2 ja 3 mukaan (taulukko 4). Hosmer-Lemeshow’n soveltuvuustesti osoitti, että malli oli hyvin kalibroitu . Mallin kokonaisennustuskyky PH:n ennustamisessa on 85,4 %.8
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Pohdinta
Havaintomme, jonka mukaan 18,3 % potilaista, joille kehittyi kilpirauhasen vajaatoiminta hyvänlaatuisen kilpirauhassairauden vuoksi tehdyn hemithyroidectomian jälkeen, on yhdenmukainen muiden kirjallisuudessa raportoitujen kanssa. Raportoitu esiintyvyys vaihtelee 0-43 %:n välillä, ja suurin osa on 15-30 % . Tutkimuksessamme TSH-tason seuraamiseksi hemithyroidektomian jälkeen seerumin TSH-arvo arvioitiin 2 ensimmäisen kuukauden aikana ja uudelleen 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. TSH:n vähintään neljästä viiteen puoliintumisaikaa on odotettava, ennen kuin seerumin TSH-taso mitataan postoperatiivisesti, jotta saadaan tarkka arvio jäljellä olevan kilpirauhaslohkon tuottamasta kilpirauhashormonista, koska seerumin TSH:n puoliintumisaika on noin 7 vuorokautta .
Kuitenkin 90 %:lla PH-potilaista TSH havaittiin postoperatiivisesti 2 ja 6 kuukauden kuluttua. 12 kuukauden kuluttua se kehittyi 10 %:lla tapauksista. Niiden potilaiden seerumin TSH-taso, joilla oli korkea mutta normaali postoperatiivinen seerumin TSH-taso 2 kuukauden kuluttua, laski asteittain johtaen normaaliin kilpirauhasen toimintaan. Nämä potilaat pysyivät kilpirauhasen ulkopuolella koko tutkimuksen ajan. Näin ollen kilpirauhasen lopullisen toiminnan tila voitiin määrittää 12 kuukauden kuluttua hemithyroidectomiasta.
Olemme havainneet, että PH:n esiintyvyys korreloi merkittävästi korkeampien seerumin TSH-pitoisuuksien kanssa ennen leikkausta. Preoperatiivisen TSH-tason lisäksi potilailla, joille kehittyi PH, oli alhaisempi jäljellä olevan kilpirauhasen painon suhde potilaan painoon verrattuna potilaisiin, jotka pysyivät euthyroidisessa tilassa (). Useissa tutkimuksissa on tarkasteltu PH:n kehittymisen riskitekijöitä (taulukko 5) . Niissä todettiin, että jotkin ehdotetuista riskitekijöistä voidaan määrittää vasta leikkauksen jälkeen, kun taas toiset voidaan havaita leikkausta edeltävänä aikana. Näistä tekijöistä preoperatiivisella TSH-tasolla todettiin yleisesti olevan merkittävä yhteys PH:hen. Tietojemme mukaan tutkimuksemme ovat ensimmäiset, joissa osoitetaan kilpirauhasen vajaatoiminnan ja jäljellä olevan kilpirauhaspainon ja potilaan painon välinen yhteys. Tämä suhde on herkempi parametri kuin pelkkä kilpirauhasen jäljellä oleva paino ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : hemithyroidectomioiden lukumäärä; TSH: kilpirauhasta stimuloiva hormoni. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että kilpirauhastulehdus liittyy myös PH:hen. Kilpirauhastulehdusdiagnoosin saaneilla potilailla todettiin olevan suurempi todennäköisyys sairastua kilpirauhasen vajaatoimintaan hemithyreoidektomian jälkeen, ja kilpirauhashormonilisän tarve hemithyreoidektomian jälkeen oli merkittävästi lisääntynyt . Kilpirauhastulehdukselle on ominaista myös lisääntynyt lymfosyyttinen infiltraatio. On myös todettu, että lymfosyyttinen infiltraatio kilpirauhasessa leikkaushetkellä on mahdollinen kilpirauhasen vajaatoiminnan ennustaja . Nämä tekijät voidaan kuitenkin arvioida luotettavasti leikkauksen jälkeen, eivätkä ne sovellu kilpirauhasen toiminnan ennustamiseen ennen leikkausta. Siksi emme ottaneet tätä muuttujaa huomioon analyysissämme. Muissa hypotyreoosin riskitekijöitä koskevissa raporteissa on myös osoitettu yhteyksiä anti-TPO-vasta-aineisiin, multinodulaariseen struumaan ja preoperatiiviseen tyreotoksikoosiin. Emme kuitenkaan havainneet merkittävää eroa kahden ryhmämme välillä iän, sukupuolen, potilaan painon, painoindeksin, anti-TPO-vasta-aineiden, kilpirauhasen echogeenisuuden, kyhmyjen lukumäärän, resekoidun ja jäljelle jääneen rauhasen painon tai patologisen analyysin suhteen.
Tässä tutkimuksessa on joitain rajoituksia, jotka on otettava huomioon tätä tutkimusta tulkittaessa. Jäljelle jääneen lohkon paino laskettiin käyttäen ultraäänitutkimuksen mittauksia, jotka ovat riippuvaisia lääkäristä. Lisäksi, vaikka hemithyroideektomian toimenpiteen tekninen suoritus on melko suoraviivainen ja sen oletetaan sisältävän isthmusin resektion, emme voi sulkea pois sitä, että resektion laajuudessa voi olla pieniä vaihteluita, jotka voivat vaikuttaa kilpirauhasen vajaatoiminnan riskiin, koska pienemmän kilpirauhasen jäännöslohkon tilavuuden on osoitettu lisäävän PH:n riskiä.
Tietojemme avulla pystyttiin kuitenkin tehokkaasti luomaan yksinkertainen ja tarkka riskinarviointijärjestelmä kilpirauhasen vajaatoiminnan ennakoimiseksi ennen leikkausta. Käytännön kannalta se, että pystytään ennustamaan yksittäisen potilaan todennäköisyys sairastua PH:hen, on arvokasta, kun tehdään diagnostisia ja terapeuttisia suunnitelmia ja valitaan leikkaustyyppiä. Tiiviimpi seuranta tai kilpirauhashormonikorvaushoidon aikaisempi aloittaminen olisi suositeltavaa korkean riskin potilaille.
5. Johtopäätökset
Hemithyroideektomian jälkeen noin yhdellä potilaalla viidestä esiintyy kilpirauhasen vajaatoimintaa. Näistä tapauksista 90 % ilmenee 2-6 kuukauden kuluessa leikkauksesta, ja kilpirauhasen toiminnan lopullinen tila voitiin määrittää 12 kuukauden kuluttua hemithyroidektomiasta. Tämänhetkinen tutkimus osoittaa, että tärkeimmät ennusteet kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymiselle ovat seerumin TSH-taso ennen leikkausta ja jäljellä olevan kilpirauhasen painon suhde potilaan painoon. Tutkimuksessamme ehdotettu yksinkertainen riskipisteytysjärjestelmä on pätevä ja luotettava väline, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on riski sairastua hemithyroidektomian jälkeiseen kilpirauhasen vajaatoimintaan ennen leikkausta.
Eettinen hyväksyntä
Tutkimuksen rekisteröintinumero Vilnan alueellisessa biolääketieteellisessä tutkimuseettisessä toimikunnassa on 158200-12-129-05LP8.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.