Postoperatiivisen apnean kehittyminen on suuri huolenaihe vastasyntyneiden leikkauksissa. Suurimmassa vaarassa ovat ennenaikaisesti syntyneet imeväiset, imeväiset, joilla on useita synnynnäisiä poikkeavuuksia, imeväiset, joilla on aiemmin ollut apnea ja bradykardia, sekä imeväiset, joilla on krooninen keuhkosairaus. Etiologian uskotaan olevan monitekijäinen. Anestesia-aineet voivat voimistaa ventilaatiokontrollin heikkenemistä ja hypoksian ja hyperkarbian aiheuttamaa aliherkkyyttä. Myös hypotermialla, anemialla ja hengityslihasten väsymyksellä voi olla merkitystä. Muita riskitekijöitä ovat muun muassa alle 46-60 viikon ikä leikkaushetkellä. Anemian (hematokriitti < 30 %) on todettu olevan leikkauksen jälkeisestä iästä riippumaton riski postoperatiivisen apnean kehittymiselle. Yleisesti ottaen mitä nuorempi on potilaan raskausikä ja raskauden jälkeinen ikä, sitä suurempi on leikkauksen jälkeisen apnean riski. Lapset, joilla on suuri riski postoperatiivisen apnean kehittymiselle, voivat hyötyä alueellisesta anestesiasta yleisanestesian sijaan. Jos käytetään täydentävää sedaatiota, etu menetetään.
Cote yhdisti kahdeksan prospektiivisen tutkimuksen (255 potilasta) tiedot ja kehitti algoritmin, joka perustuu raskausikään, hedelmöityshoidon jälkeiseen ikään, kotona tapahtuvaan apneaan, kokoon raskausajankohtana ja anemiaan (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Coten tiedot osoittivat, että nivustyräleikkauksen jälkeisen apnean ilmaantuvuus laski alle 5 prosentin vasta, kun raskausikä oli 35 viikkoa ja hedelmöityshoidon jälkeinen ikä 48 viikkoa, ja että nivustyräleikkauksen jälkeisen apnean ilmaantuvuus laski alle 1 prosentin vasta, kun raskausikä oli 32 viikkoa ja hedelmöityshoidon jälkeinen ikä 56 viikkoa (tai raskausajan jälkeinen ikä 35 viikkoa ja hedelmöityshoidon jälkeinen ikä 54 viikkoa). Lapselle, jolla esiintyy apneaa, jolla on aiemmin ollut apnea tai joka on aneeminen, ei pitäisi tehdä avohoitoleikkausta
Tausta
Taustasta
On olemassa kiistaa entisten ennenaikaisten vastasyntyneiden leikkauksen jälkeisen apnean riskistä. Julkaistujen tutkimusten johtopäätöksiä rajoittaa potilaiden pieni määrä. MENETELMÄT: Kahdeksan prospektiivisen tutkimuksen alkuperäiset tiedot analysoitiin yhdessä. Tutkimukseen otettiin mukaan vain potilaat, joille tehtiin nivustyräleikkaus yleisanestesiassa; kofeiinia tai aluepuudutusta saavia tai muita kirurgisia toimenpiteitä tekeviä potilaita ei otettu mukaan. Kaikille potilaille käytettiin yhtenäistä apnean määritelmää. Yksitoista riskitekijää tutkittiin: raskausikä, raskauden jälkeinen ikä, syntymäpaino, aiempi hengitysvaikeusoireyhtymä, bronkopulmonaalinen dysplasia, vastasyntyneen apnea, nekrotisoiva enterokoliitti, jatkuva apnea, anemia ja opioidien tai ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien käyttö. TULOKSET: Neljän laitoksen kahdeksan tutkimuksen 384 potilaasta 2505 täytti tutkimuskriteerit. Apnean määrissä ja apnean sijainnissa (heräämö ja jälkihoitohuone) oli merkittävää vaihtelua laitosten välillä (P alle 0,001). Seurannan kestossa ja tyypissä, apnean määritelmissä ja historiatietojen saatavuudessa oli huomattavaa vaihtelua. Havaittujen apneoiden esiintyvyys oli suurempi, kun käytettiin jatkuvatoimisia tallennuslaitteita verrattuna tavanomaiseen impedanssipneumografiaan, johon liittyi hälytyksiä tai hoitohenkilökunnan havaintoja. Näistä rajoituksista huolimatta todettiin, että: (1) apnea oli vahvasti ja käänteisesti yhteydessä sekä raskausikään (P = 0,0005) että konseptin jälkeiseen ikään (P alle 0.0001); (2) siihen liittyvä riskitekijä oli apnean jatkuminen kotona; (3) raskausikään nähden pienet vauvat näyttivät olevan jonkin verran suojassa apnealta verrattuna raskausikään nähden sopiviin ja raskausikään nähden suuriin vauvoihin; (4) anemia oli merkitsevä riskitekijä erityisesti potilailla, jotka olivat vanhempia kuin 43 viikkoa konseptin jälkeen; (5) yhteyttä apneaan ja anamneesissa esiintyneeseen nekrotisoivaan enterokoliittiin, vastasyntyneen apneaan, hengitysvaikeusoireyhtymään, bronkopulmonaaliseen dysplasiaan tai opioidien ja/tai lihasrelaksanttien operatiiviseen käyttöön ei voitu osoittaa. PÄÄTELMÄT: Analyysi viittaa siihen, että jos oletetaan, että käytetyt tilastolliset mallit ovat yhtä päteviä koko tarkastellulla ikävälillä ja että kaikissa analysoiduissa tutkimuksissa raportoitu apnean keskimääräinen määrä on tarkka ja edustaa todellisia määriä kaikissa laitoksissa, apnean todennäköisyys ei-aneemisilla imeväisillä, joilla ei ole heräämöhuoneessa esiintyvää apneaa, on vähintään 5 %, 95 %:n tilastollisella varmuudella siihen asti, kunnes hedelmöityshuoneen jälkeinen ikä on ollut 48 viikkoa raskausajan ollessa 35 viikkoa. Tämä riski on vähintään 1 % 95 %:n tilastollisella varmuudella saman vauvojen osajoukon osalta, kunnes hedelmöityshoidon jälkeinen ikä oli 56 viikkoa ja raskausikä 32 viikkoa tai hedelmöityshoidon jälkeinen ikä oli 54 viikkoa ja raskausikä 35 viikkoa. Myös vanhemmat imeväiset, joilla on heräämössä apnea tai anemiaa, olisi otettava hoitoon ja heitä olisi seurattava. Tietojen perusteella ei voida luotettavasti ennustaa, mihin ikään asti tämä varotoimi olisi edelleen toteutettava anemiaa sairastavien imeväisten kohdalla. Tiedot olivat riittämättömät, jotta voitaisiin antaa suosituksia siitä, kuinka kauan imeväisiä olisi tarkkailtava heräämössä. Tuloksiin liittyy lisää epävarmuutta, koska eri laitoksissa havaittujen uniapneoiden määrä vaihteli huomattavasti, mikä näyttää liittyvän erilaisten seurantalaitteiden käyttöön. Kun otetaan huomioon tämän yhdistetyn analyysin rajoitukset, kunkin lääkärin ja laitoksen on päätettävä, mikä on hyväksyttävä leikkauksen jälkeisen uniapnean riski”.
Findings from Cote et al Meta-Analysis (255 potilasta 8 tutkimuksessa)
- Apnean riski liittyy sekä raskausikään että todelliseen ikään
- Anemia on riskitekijä
- Apnea kotona on riskitekijä
- SGA suojaa
Tärkeä kysymys, joka koskee imeväisikäisten postoperatiivista uniapneaa, on se, keitä tulisi ottaa hoitoon ja valvoa potilaita (ja kuinka kauan) avoleikkauksen jälkeen. Konservatiivisin lähestymistapa on ottaa hoitoon (24 tunnin seurantaan) kaikki alle 60 viikon ikäiset imeväiset. Eri sairaaloissa on eri ikäisiä lapsia vastaanotettavaksi ottamista koskevia ohjeita. Merkittävän apnean ja bradykardian esiintyvyys on suurinta 4-6 ensimmäisen tunnin aikana leikkauksen jälkeen, mutta niitä on raportoitu esiintyvän jopa 12 tuntia leikkauksen jälkeen. Yleisesti hyväksytty ohje on, että kaikkia alle 50 viikon ikäisiä imeväisiä seurataan vähintään 12 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Lisäksi avohoitoleikkauksia tai elektiivisiä/ei-kiireellisiä leikkauksia voidaan mahdollisuuksien mukaan lykätä alle 50 viikkoa hedelmöittymisen jälkeen olevilla lapsilla. Suuria annoksia kofeiinia (10 mg/kg) ja teofylliiniä (koska vastasyntyneet metaboloituvat kofeiiniksi) on käytetty hengityksen stimulantteina leikkauksen jälkeisten apneakohtausten ehkäisemiseksi ja/tai hoitamiseksi. Verensiirrosta aneemisilla imeväisillä ei ole selvää hyötyä postoperatiivisen apnean ehkäisyssä. Sen sijaan suositellaan, että aneemiset lapset saavat rautalisää ja että leikkausta lykätään (jos mahdollista), kunnes anemia korjaantuu.