Review
Epidemiology
ABPA vaikuttaa noin 1 – 15 % kystistä fibroosia sairastavista . Eräässä tutkimuksessa laskettiin, että 2,5 %:lla astmaa sairastavista aikuisista on myös ABPA, mikä on noin 4,8 miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti . Vuosina 1983-1986 Greenberger ja Patterson havaitsivat ABPA:n esiintyvyydeksi 6 % 531 astmapotilaastaan . Muissa tutkimuksissa ABPA todettiin 25-37 %:lla astmaatikoista, joiden ihopistokoe Aspergillus fumigatukselle (Af) oli positiivinen .
Patofysiologia
ABPA johtuu yliherkkyydestä Aspergillus-antigeeneille . Alttiilla isännillä Aspergillus-itiöiden toistuva hengittäminen voi aiheuttaa allergisen vasteen. Tämä reaktio on pääasiassa immunoglobuliini E:n (IgE) välittämä yliherkkyysreaktio . Sekä tyypin III että tyypin IV, immunoglobuliini G:n (IgG) välittämiä immuunikompleksi- ja soluvälitteisiä yliherkkyysreaktioita on myös havaittu . ABPA jaetaan viiteen vaiheeseen (i) akuutti, (ii) remissio, (iii) pahenemisvaihe, (iv) kortikosteroidiriippuvainen astma ja (v) fibroottinen keuhkosairaus (taulukko (Taulukko1)1) . Potilaan rintakehän röntgenkuva ottohetkellä (ABPA-diagnoosi) ja neljä kuukautta myöhemmin on esitetty kuvissa Kuva11–22.
Taulukko 1
ABPA: allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi; IgE: immunoglobuliini E; CT: tietokonetomografia.
Tavanomainen porrastus
Vaihe I Akuutti: Potilaalla diagnosoidaan ABPA. Kaikki tyypilliset piirteet, kuten aspergillus-spesifinen IgE, radiologiset poikkeavuudet (kuvat (kuvat11–2),2), perifeerisen veren eosinofilia ja aspergillus-spesifiset seerumin saostumat .
Vaihe II Remission: Oireeton potilas, jolla on taustalla hallittu astma, jossa ei ole uusia radiologisia infiltraatteja eikä kokonais-IgE:n nousua vähintään kuuteen kuukauteen .
Vaihe III Pahenemisvaihe: Rintakehän röntgenkuvaan ilmaantuu uusia keuhkoinfiltraatteja, perifeerisen veren eosinofilia ja IgE-pitoisuudet ovat kaksinkertaiset remissiotason IgE-pitoisuuksiin verrattuna .
Vaihe IV Kortikosteroidiriippuvainen astma: Potilaat tulevat riippuvaisiksi kortikosteroidihoidosta eivätkä pysty lopettamaan sitä kokonaan .
Vaihe V Fibroottinen keuhkosairaus: Rintakehän röntgenkuvauksessa ja tietokonetomografiassa näkyy peruuttamatonta fibroosia ja kroonista kavitaatiota. Tästä huolimatta serologiset parametrit ovat yleensä negatiivisia .
Allergista bronkopulmonaalista aspergilloosia (ABPA) sairastavan potilaan rintakehän röntgenkuva, jossa näkyy vasemmanpuoleinen perihilaarinen peittymys (sininen nuoli) yhdessä epähomogeenisten infiltraattien kanssa (punaisilla nuolilla merkittyjä ohimeneviä keuhkoinfiltraatteja) molempien keuhkojen kaikilla vyöhykkeillä.
Rintakehän röntgenkuvassa näkyi vasemmanpuoleisen perihilaarisen peittymän spontaani häviäminen ja epähomogeenisten infiltraattien lisääntyminen (punaiset nuolet) .
Diagnostiset kriteerit
ABPA:n löysi ensimmäisen kerran Hinson vuonna 1952, kun hän raportoi ja tarkisti kahdeksan ABPA-tapausta . Vuosia myöhemmin, vuonna 1968, ABPA diagnosoitiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa ja vasta sen jälkeen se tunnustettiin maailmanlaajuisesti . Vuosien mittaan keskeiset diagnostiset piirteet on standardoitu . Koska yksimielisyyttä ei ole saavutettu, vuosien varrella on ehdotettu monia kriteerejä (taulukko (Taulukko2)). Vaikka2). Vaikka kriteerejä tarvitaankin, ei ole olemassa mitään yksittäistä testiä, joka vahvistaisi diagnoosin, lukuun ottamatta keskusbronkiektasiaa (CB), jossa keuhkoputket kapenevat normaalisti, mikä on piirre, jota pidetään edelleen ABPA:n patognomonisena (kuva (kuva3)3) . Korkearesoluutioisessa tietokonetomografiassa (CT) havaittiin myös HAM-tulppia (high-attenuation mucous) 28 prosentilla ABPA-potilaista (kuva (kuva (kuva4)4) . International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) -työryhmä on korostanut tätä löydöstä ja pitää HAM:ia ABPA:n patognomonisena piirteenä.
Taulukko 2
ABPA: allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi; Af: Aspergillus fumigatus; CB: central bronchiectasis; CF: cystic fibrosis; IgE: immunoglobuliini E; IgG: immunoglobuliini G; ISHAM: International Society for Human and Animal Mycology.
| Nimi | Diagnostic Criteria for ABPA |
| 1977, Rosenberg-Patterson Criteria | Major Criteria: (1) astma, (2) ohimenevien tai pysyvien keuhkotyhjennysten esiintyminen rintakehän röntgenkuvassa, (3) välitön ihon yliherkkyysreaktio Af:lle, (4) seerumin IgE:n kokonaispitoisuus koholla, yli 1000 IU/ml, (5) saostavat vasta-aineet Af:tä vastaan, (6) perifeerisen veren eosinofilia, (7) sentraalinen tai proksimaalinen bronkiektasia, jossa distaalisten keuhkoputkien kapeneminen on normaalia |
| Minor Criteria: (1) kullanruskeat ysköstulpat ekspektorantissa, (2) positiivinen yskösten viljely aspergillus-lajin varalta, (3) myöhäinen (arthus-tyyppinen) ihon reaktiivisuus Af:lle | |
| 1999, ABPA CF:ssä | Kahden seuraavista kolmesta esiintyminen: (1) välitön ihon yliherkkyysreaktio Af:lle, (2) saostavien vasta-aineiden esiintyminen Af:lle, (3) kohonnut kokonais-IgE-pitoisuus yli 1000 IU/ml |
| Plussana vähintään kaksi seuraavista kuudesta: (1) keuhkoputkien supistuminen, (2) eosinofiilien määrä yli 1000/μl, (3) keuhkojen opasiteetit rintakehän röntgenkuvassa, (4) kohonneet IgE- tai IgG-vasta-aineet Af:tä vastaan, (5) Af:tä ysköksenäytteessä tai ysköksenäytteestä tehdyssä viljelyssä, (6) vaste steroideihin | |
| 2002, Vähimmäisluonteiset välttämättömät kriteerit | Kriteerit: (1) astma, (2) välitön ihon yliherkkyysreaktio Af:lle, (3) seerumin IgE:n kokonaispitoisuus koholla yli 1000 ng/ml (417 kU/L), (4) koholla olevat IgE- ja IgG-vasta-aineet Af:lle, (5) CB ilman distaalista keuhkoputkien keuhkoputkitulehdusta |
| 2012, Vähimmäis- ja lisäkriteerit | Vähimmäiskriteerit: (1) potilaat, joilla on astma tai kystinen fibroosi, (2) keuhkojen toiminnan heikkeneminen, (3) positiivinen ihopistokoe aspergillus-lajilla, (4) seerumin kokonais-IgE yli 1000 ng/ml (416 IU/ml), (5) kohonneet aspergillus-lajispesifiset IgE- ja IgG-vasta-aineet, (6) rintakehän röntgenkuvassa todetut infiltraatit |
| Lisäkriteerit: (1) seerumin eosinofilian lisääntyminen, kun potilas ei saa kortikosteroideja ( yli 400 eosinofiilia/μl), (2) aspergillus-lajispesifiset saostavat vasta-aineet, (3) sentraalinen bronkiektasia, (4) aspergillus-lajispesifisiä sisältäviä limatulppia | |
| 2013, Truly Minimal Criteria | Kriteerit: (1) astma, (2) välitön ihon yliherkkyysreaktio Af:lle, (3) seerumin IgE:n kokonaispitoisuus koholla yli 1000 ng/ml (417 kU/L), (4) CB ilman distaalista bronkiektasiaa |
| 2013, ISHAM:n työryhmä | Edeltävät olosuhteet: (1) astma, (2) CF |
| Obligaatiokriteerit (molempien on oltava läsnä): (1) tyypin I aspergillus-ihotesti positiivinen (välitön ihon yliherkkyysreaktio Af:lle) tai kohonneet IgE-pitoisuudet Af:ta vastaan, (2) kohonneet kokonais-IgE-pitoisuudet yli 1000 IU/ml (ellei kaikki muut kriteerit täyty, niin kokonais-IgE-pitoisuudet voivat olla alle 1000 IU/ml) | |
| Muut kriteerit (vähintään kaksi kolmesta): (1) IgG-vasta-aineiden esiintyminen Af:tä vastaan tai saostavien vasta-aineiden esiintyminen, (2) ohimenevien tai kiinteiden keuhkotyhjennysten esiintyminen rintakehän röntgenkuvassa, jotka ovat ABPA:n mukaisia, Myös limakalvotukos ja laajentuneet keuhkoputket näkyvät .
Rintakehän korkearesoluutioinen tietokonetomografia (HRCT)
Rintakehän HRCT (mediastinaalinen ikkuna ja vastaava leikkaus keuhkoikkunassa), jossa näkyy korkean attenuution limakalvotukos (korkean attenuution limakalvotukos (HAM) (keltainen nuoli) . International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) -työryhmä pitää tätä allergisen bronkopulmonaalisen aspergilloosin (ABPA) patognomisena. Rosenberg-Pattersonin kriteerit Rosenberg ja Patterson ehdottivat vuonna 1977 diagnostisia kriteerejä, jotka on jaettu tärkeimpiin (major) ja vähäisiin (minor) kriteereihin. Kaikkia kahdeksaa pääkriteeriä ei välttämättä löydy aina . Joitakin piirteitä voi esiintyä vain akuutin (vaihe 1) tai pahenemisvaiheen (vaihe 3) aikana . Tärkeimpiin kriteereihin kuuluivat potilaat, joilla oli diagnosoitu astma, keuhkojen sameus rintakehän röntgenkuvissa, välitön ihon reaktiivisuus Af:lle, seerumin IgE-arvo yli 1000 IU/ml, saostavat vasta-aineet Af:ta vastaan, perifeerisen veren eosinofilia ja sentraalinen tai perifeerinen keuhkoputkien keuhkoputkitulehdus, jossa on normaali keuhkoputkien kapeneminen . Vähäisempiin kriteereihin kuuluivat kullanruskeiden ysköstulppien löytyminen ekspektorantissa, positiivinen yskösten viljely Aspergillus-lajin varalta ja myöhäinen (arthus-tyyppinen) ihon reaktiivisuus Af:lle . ABPA kystisessä fibroosissa Vuonna 1999 Geller ehdotti kaksiosaista diagnostista kriteeristöä. Ensimmäiseen osaan tarvittiin kaksi vahvistettua pistettä kolmesta . Nämä olivat välitön ihon reaktiivisuus Af:lle, Af:n saostavien vasta-aineiden esiintyminen ja kohonnut kokonais-IgE-pitoisuus, joka oli yli 1000 IU/ml . Toisessa osassa tarvittiin kaksi vahvistettua kohtaa seuraavista kuudesta. Nämä olivat keuhkoputkien supistuminen, yli 1000 eosinofiilin määrä yli 1000/μl, keuhkojen hämärtyminen rintakehän röntgenkuvassa, kohonneet IgE- tai IgG-vasta-aineet Af:tä vastaan, Af:n esiintyminen ysköksenäytteissä tai -viljelyksissä ja lopuksi havaittu vaste steroideihin. Vähimmäisluonteiset välttämättömät kriteerit Vuonna 2002 Greenberger ehdotti kriteerejä, jotka koostuivat viidestä kohdasta. Nämä ovat vahvistettu astmadiagnoosi, välitön ihon reaktiivisuus Af:lle, seerumin kokonais-IgE yli 1000 ng/ml (417 kU/L), kohonnut IgE ja IgG Af:lle ja sentraalinen bronkiektasia ilman distaalista bronkiektasiaa . Minimikriteerit ja lisäkriteerit Knutsen päivitti ABPA:n kriteerit vuonna 2012 minimikriteereillä ja lisäkriteereillä . Vähimmäiskriteerit koostuvat potilaista, joilla on astma tai kystinen fibroosi, keuhkojen toiminnan heikkeneminen, positiivinen ihopistokoe Aspergillus-lajilla, seerumin kokonais-IgE yli 1000 ng/ml (416 IU/ml), lisääntyneet Aspergillus-lajispesifiset IgE- ja IgG-vasta-aineet ja lopuksi rintakehän röntgenkuvassa todetut infiltraatit . Lisäkriteereihin kuuluivat seerumin eosinofilian lisääntyminen, kun potilas ei saa kortikosteroideja (yli 400 eosinofiilia/μL), Aspergillus-lajikohtaiset saostavat vasta-aineet, keskeinen bronkiektasio ja lopuksi Aspergillus-lajikohtaiset, limatulppia sisältävät limatulpat . Todella minimaaliset kriteerit Vuonna 2013 Greenberger määritteli toisen diagnoosikriteeristön. Se sisälsi neljä kohtaa . Ne ovat aiempi astmadiagnoosi, välitön ihon reaktiivisuus Af:lle, kohonnut seerumin IgE yli 1000 ng/ml (417 kU/L) ja sentraalinen bronkiektasia ilman distaalista bronkiektasiaa . ISHAM:n työryhmä Vuonna 2013 ISHAM:n työryhmä kehitti omat kriteerinsä ABPA:lle. Se jaettiin altistaviin tiloihin, kuten astmaan tai kystiseen fibroosiin. Seuraava osio oli pakolliset kriteerit, jotka koostuivat kahdesta kohdasta, joista molempien on oltava läsnä . Ne ovat välitön ihon reaktiivisuus Af:lle tai kohonneet IgE-pitoisuudet Af:tä vastaan ja kohonneet kokonais-IgE-pitoisuudet, jotka ovat yli 1000 IU/ml . Muut kriteerit koostuivat kolmesta kohdasta, joista kahden kolmesta on oltava olemassa. Ne ovat IgG-vasta-aineiden esiintyminen Af:tä vastaan, keuhkoahtaumien esiintyminen rintakehän röntgenkuvassa ja viimeisenä eosinofiilien määrä, joka on yli 500 solua/μl steroidien suhteen naiivilla potilaalla . . |