Keskustelu
Ensimmäisen kerran 1800-luvulla kuvattu keuhkoembolia voidaan luokitella akuutiksi tai krooniseksi, submassiiviseksi (25-50 % tukos) tai massiiviseksi (>50 % tukos) sekä sentraaliseksi tai perifeeriseksi.6 Akuutti keuhkoembolia johtaa keuhkovaskulaarisen resistanssin äkilliseen nousuun. Oikean kammion supistumiskyky heikkenee, ja seurauksena on oikean kammion vajaatoiminta. Tätä kardiogeenisen sokin noidankehää lisää samanaikainen hypoksia, joka johtaa väistämättä sydän- ja verenkiertoelimistön luhistumiseen.7 Aikaväli oireiden alkamisesta kuolemaan on suhteellisen lyhyt. Massiivisen keuhkoembolian saaneista potilaista 50 prosenttia kuolee 30 minuutin kuluessa, 70 prosenttia yhden tunnin kuluessa ja yli 85 prosenttia kuoli kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta.8 Näin ollen aika lopullisen diagnoosin saamiseksi on lyhyt. Optimaalisessa tilanteessa keuhkoembolian diagnoosi voidaan tehdä anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella sekä valikoivien testien, kuten EKG:n sydäninfarktin poissulkemiseksi, rintakehän röntgenkuvauksen keuhkothoraxin poissulkemiseksi ja valtimoverikaasuanalyysin diagnoosin vahvistamiseksi.2 Keuhkoembolian sähkökardiografisia merkkejä havaitaan noin 75 prosentissa tapauksista; EKG-muutoksia ja keuhkoemboliaan sopivia röntgenlöydöksiä ei kuitenkaan useinkaan esiinny.9 Keuhkoangiografia ja spiraali-CT-keuhkoangiografia, jotka ovat keuhkoembolian diagnostiset kultaiset standardit, ovat monilla potilailla hemodynaamisen epävakauden vuoksi mahdottomia. Hoidon lykkääminen pitkällisen ja invasiivisen diagnostisen toimenpiteen suorittamiseksi ei ole perusteltua. Transesofageaalinen kaikukardiografia on hyödyllinen menetelmä, jolla voidaan osoittaa noninvasiivisesti oikean kammion laajentuma ja keuhkovaltimoissa olevat emboliat.6 Kun massiivisen keuhkoembolian diagnoosi on tehty, lääketieteellinen tai kirurginen hoito on aloitettava välittömästi. Jos potilaan tila on äärimmäinen, päätös embolektomian suorittamisesta voidaan tehdä ensisijaisesti kliinisen vaikutelman perusteella. Ullmann ja kollegat6 tarkastelivat 40 potilaan sarjaa, joille tehtiin kiireellinen keuhkoembolektomia. He osoittivat, että 20 tapauksessa potilaiden hemodynaaminen epävakaus esti keuhkoembolian toteamisen diagnostisella tutkimuksella. Näissä 20 tapauksessa keuhkoembolian diagnoosi tehtiin pelkästään kliinisten löydösten perusteella (75 % EKG-muutosten perusteella). Leikkauslöydökset vahvistivat kliinisen vaikutelman 95 prosentissa näistä potilaista. Lisäksi kyseisessä tutkimuksessa osoitettiin, että kaikukardiografia on myös hyödyllinen väline massiivisen keuhkoembolian diagnoosin vahvistamisessa. Kaikukardiografialla pystyttiin osoittamaan massiivinen tai fulminantti keuhkoembolia 18 tapauksessa 40:stä.6
Massiivisen keuhkoembolian hoitovaihtoehdot vaihtelevat potilaan kliinisen kuvan mukaan. Vaikka antikoagulaatio ja trombolyysi ovat akuutin massiivisen keuhkoembolian hoidon standardi, nämä hoidot rajoittuvat potilaisiin, jotka ovat hemodynaamisesti vakaita ja joilla ei ole vasta-aiheita. Lisäksi tiedot viittaavat siihen, että trombolyysillä hoidetuilla potilailla on korkeampi kuolleisuusaste, suurten verenvuotojen riski ja keuhkoembolian uusiutumisriski verrattuna keuhkoembolektomialla hoidettuihin potilaisiin10 . Kansainvälisessä keuhkoemboliarekisterissä (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) todettiin yllättävän korkea, 3 prosentin kallonsisäisten verenvuotojen osuus keuhkoemboliaa sairastavilla potilailla, joita hoidettiin trombolyyttisellä hoidolla.11 Tästä huolimatta trombolyysin aiheuttaman kuolemaan johtavan verenvuotokomplikaation vaara rajoittaa näiden aineiden käyttöä välittömässä postoperatiivisessa hoitojaksossa, kuten potilaamme tapauksessa. Vaikka joissakin laitoksissa keuhkoembolektomiaan voidaan käyttää myös toimenpidekatetriin perustuvaa katetrin pirstomista ja imuembolektomiaa, avoin kirurginen embolektomia on indikoitu potilaille, joilla on vasta-aiheita trombolyysihoidolle, trombien pysyvyys oikeassa sydämessä tai keuhkoverisuonissa keuhkoembolian jälkeen tai vakava hemodynaaminen heikentynyt tila, johon liittyy sydän- ja verenkiertoelimistön romahtaminen. Varhaista kirurgista hoitoa on harkittava myös potilailla, joiden tila heikkenee aggressiivisesta lääkehoidosta huolimatta.12 Sarjasta riippuen kokonaiskuolleisuus keuhkoembolektomian jälkeen vaihtelee 16 prosentista 46 prosenttiin, ja keskimääräinen kuolleisuus on 26 prosenttia.6 Ullmannin ryhmä raportoi 35 prosentin operatiivisen kuolleisuuden sarjassaan.6 Korkea kuolleisuus johtuu suurimmaksi osaksi siitä, että useimmat potilaat, joille tehdään kirurginen embolektomia, ovat hemodynaamisesti heikentyneessä tilassa ja saapuvat leikkaussaliin sydänpysähdyksessä, kun sydän- ja keuhkoelvytys on käynnissä, tai heitä on elvytetty jo aiemmin. Tiedot viittaavat siihen, että preoperatiivinen hemodynaaminen tila on tärkein postoperatiivisen lopputuloksen ennusteellinen indikaattori kirurgisen keuhkoembolektomian jälkeen, ja sydänpysähdys ja elvytys ovat riippumattomia tekijöitä, jotka ennustavat postoperatiivista kuolemaa.6,12 Nämä havainnot viittaavat siihen, että varhaisempi kirurginen toimenpide voi parantaa eloonjäämistä. Tässä raportissa kuvataan tapaus, jossa vakava hemodynaaminen kompromissi pakotti kirurgiseen embolektomiaan.
Katsomme, että kirurginen embolektomia on perusteltua potilailla, joilla on vakava hemodynaaminen epävakaus kliinisen vaikutelman perusteella sen jälkeen, kun muut hemodynaamisen romahduksen syyt on suljettu pois. Preoperatiivisen tai intraoperatiivisen jakson aikana TEE on erittäin luotettava diagnoosin tekemiseen arvioimalla oikean kammion toimintaa ja paikallistamalla trombeja keuhkovaltimopuussa. Lisäksi RVAD-implantointi, jota harkittiin potilaallemme, on käyttökelpoinen vaihtoehto sellaisten potilaiden tukemiseksi, joilla on keuhkoembolektomian jälkeen jatkuva oikean kammion toimintahäiriö. Oikean kammion apulaitteen implantointi on tuottanut menestyksekkäitä tuloksia potilailla, joita ei ole voitu vieroittaa CPB:stä maksimaalisesta inotrooppisesta tuesta huolimatta.13 Kun TEE:stä on tullut luotettava väline massiivisen keuhkoembolian nopeaan diagnostiikkaan, kirurginen embolektomia on osoittautumassa kultaiseksi standardiksi ääritilanteessa olevien potilaiden hoidossa.