PMC

Keskustelu

Mahdolliset erotusdiagnoosit on esitetty laatikossa 1. Valtimoperäinen haavauma on epätodennäköinen haavauman sijainti ja luonne huomioon ottaen, sillä se koskisi pääasiassa raajojen distaalisia raajoja. Laskimohaava esiintyy yleensä distaalisesti ja maksimaalisen riippuvuuden alueilla, ja siihen liittyy usein perifeeristä turvotusta, joten tämäkin diagnoosi on epätodennäköinen. Molemmat voidaan arvioida Doppler-tutkimuksilla. Haavaumien koko ja rajoittuminen reiden ja vasikan pehmytkudokseen puhuvat vaskuliittidiagnoosia vastaan, sillä vaskuliittiset haavaumat ovat yleensä laajempia ja pienempiä alueita, joihin vaikuttaa pienten verisuonten tulehduksellinen infiltraatio. Haavaumakuvio ei myöskään ole tyypillinen lääkkeiden aiheuttamalle vaskuliitille, joka olisi myös todennäköisempi, jos kyseessä olisi eosinofilia.

Haavaumien kuvio, ulkonäkö ja ajallinen kulku ovat sopusoinnussa taustalla olevan kryoglobulinaemian kanssa, mutta tämä liittyy tavallisesti myeloomaan tai maksan epänormaaliin toiminnan häiriöön, joka aiheutuu hepatiitti C -infektiosta. Vastaavasti, vaikka pyoderma gangrenosum on mahdollinen, pyoderma-vauriot kuvataan yleensä siten, että niissä on kohonnut purppuranpunainen reuna, eikä niihin liity sairautta, kuten tulehduksellista suolistosairautta tai myeloomaa.

Viimeaikainen katsaus diabeettiseen lihasinfarktiin on jälleen lisännyt tietoisuutta tästä tilasta, joka jää usein huomaamatta ja jota voi esiintyä reidessä tai pohjelihaksessa, mutta siihen liittyy tavallisesti pikemminkin raajojen turvotusta kuin pinnallista haavaumaa . Jos kyseessä on infarkti, ensisijainen tutkimus olisi kyseisen alueen magneettikuvaus, jossa näkyisi myosiitti ja lihasnekroosi. Varfariinia saavalla naisella, jolla on tällainen ihottuma, voi olla myös C-proteiinin puutoksesta johtuva ihon nekroosi, mutta sen ajallinen kulku on epätavallinen. Asianmukainen hematologinen tutkimus olisi aiheellinen. Toinen vaihtoehto on kalsifylaksia, vaikka se on harvinainen dialyysipotilailla, ja sitä pidetään yleisemmin vaikean hyperparatyreoosin yhteydessä.

Tässä tapauksessa toinen biopsia osoitti akuuttia tulehdusta, mutta verisuonia ei tunnistettu, jotta olisi voitu arvioida tyypillistä kalkkiutumista ja tulehdusta, joita esiintyy kalsifylaksiassa. Tämä on yleinen ongelma ja havainnollistaa histologisen kalsifylaksiadiagnoosin tekemisen vaikeutta tällaisilla potilailla sekä kliinistä dilemmaa, joka koskee sitä, pitäisikö pyytää lisää koepaloja yksiselitteisen histologisen diagnoosin määrittämiseksi, kun otetaan huomioon, että potilasta ei saa altistaa uusille traumoille alueilla, jotka ovat alttiita huonolle haavan paranemiselle ja mahdolliselle infektiolle. Jotkut kirjoittajat ovatkin ehdottaneet, että ihobiopsiaa ei pitäisi ottaa diagnoosin vahvistamiseksi.

Jalkojen myöhempi Doppler-ultraäänitutkimus osoitti vain lievää tautia vasemmassa kruraalisessa valtimossa, kun taas tavallinen röntgenkuvaus jaloista oli merkityksetön. Jalkojen tietokonetomografia osoitti perifeerisen valtimopuun tiheää mikrokalkkiutumista ja paikallista kudosnekroosia. Lopullinen kliininen diagnoosi oli kalsifylaksia.

Kalsifylaksia eli kalkkipitoista uraemista arteriopatiaa kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1898, ja siitä lähtien, kun dialyysi otettiin käyttöön 1960-luvulla, se on liittynyt voimakkaasti loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan . Se on hyvin vakava sairaus, jonka kuolleisuus on 45-65 prosenttia, ja se on suurempi potilailla, joilla on proksimaalisempia vaurioita . Kuolema johtuu yleensä nekroottisten haavaumien superinfektiosta johtuvasta sepsiksestä.

Kalsifylaksialle on histopatologisesti ominaista pienten valtimoiden mediaalinen kalkkeutuminen ja intimahyperplasia, josta seuraa ihonalaisen rasvan ja ihon iskemia (kuva 3) . Se on yleisempää valkoihoisilla naisilla ja niillä, joilla on kohonnut painoindeksi; vaikka kaikki tapaussarjat eivät olekaan samaa mieltä, se näyttää olevan yleisempää myös diabetesta sairastavilla potilailla . Se ilmenee yleensä erytemaattisina, kovettuneina ja kivuliaina kyhmyinä, joihin liittyy livedo reticularis. Nämä alueet muuttuvat nopeasti mustiksi ja nekroottisiksi, ja ne ovat edelleen erittäin kivuliaita.

Vaikka kalsifylaksiaan liittyy eriasteista mediaalista kalkkeutumista, ei ole olemassa johdonmukaista yhteyttä kalsium-, fosfaatti-, kalsiumfosfaattituotteen tai parathormonipitoisuuksiin (PTH) esiintymishetkellä . Tämä on tärkeä seikka, sillä varhaisissa raporteissa esitettiin, että kyseessä oli poikkeuksetta vakavan hyperparatyreoosin komplikaatio. Tämän potilaan kohdalla voi olla merkitystä sillä, että määrätyn alfakalsidolin annosta oli suurennettu peräkkäin edellisen kuuden kuukauden aikana, vaikka seerumin kalsium pysyi normaalialueella ja PTH:n nousu oli vähäistä. On tunnustettu, että diabetesta ja suhteellista hypoparatyreoosia sairastavilla potilailla verisuonijärjestelmän kalkkeutuminen voi olla nopeampaa kalsiumkuormituksen yhteydessä adynaamisen luusairauden kehittymisen ja sitä seuraavan kalsiumpuskuroinnin menetyksen vuoksi . Tähän mennessä ei kuitenkaan ole tehty laajoja tutkimuksia, joissa nämä biokemialliset muuttujat olisi korreloitu kalsiumpohjaisilla fosfaatin sitojilla edeltävien kuukausien tai vuosien aikana annostellun alkuaineena olevan kalsiumin kokonaisannoksen tai D-vitamiinin annoksen kanssa.

Kalsifylaksian diagnosointi on pohjimmiltaan kliininen diagnoosi, ja sen vuoksi se voi viivästyä, jos tutkimukset eivät ole asianmukaisia. Diagnostinen testi on hyvälaatuinen biopsia, jossa näkyy tyypillinen kuva mediaalisesta kalkkeutumisesta, johon liittyy sekundaarinen tulehduksellinen infiltraatio. On tärkeää, että biopsiat otetaan syvistä kudoksista, koska muuten löydökset ovat usein epäspesifisiä, kuten tässä tapauksessa. Sekä tavallisissa röntgen- että tietokonetomografiakuvissa voi näkyä valtimoiden kalkkeutumista, mutta patologista kuviota voi olla vaikea erottaa CKD-potilailla havaittavasta normaalista vaihtelusta.

Vaihtelevia hoitokeinoja on suositeltu, ja niillä on pääasiassa pyritty puuttumaan esittelyhetkellä esiintyviin biokemiallisiin poikkeavuuksiin. Näihin kuuluvat kirurginen paratyroidektomia tai kinakalsetti ”lääketieteellisen paratyroidektomian” aikaansaamiseksi samanaikaisen hyperkalsemian ja hyperparatyreoosin hoitamiseksi. Tapauskertomuksissa on kuvattu bifosfonaattien ja ylipainehapen käyttöä, joista jälkimmäinen parantaa hapen saantia iskeemiseen kudokseen. Kenties lupaavin aine on natriumtiosulfaatti, jonka on raportoitu parantavan tilannetta merkittävästi useissa tapausselostuksissa ja pienissä katsauksissa . Kuten usein, kun sairauteen on kokeiltu useita eri hoitomuotoja, tehosta ei kuitenkaan ole kunnollista näyttöä, ja tarvitaan lisätietoja, ennen kuin mitään tiettyä hoitoyhdistelmää voidaan suositella. Koska natriumtiosulfaatti erittyy munuaisten kautta, tämän aineen käyttö on ongelmallista dialyysipotilaille. Suuriannoksinen steroidihoito voi olla hyödyllistä tässä tilassa esiintyvän voimakkaan kivun ja kudostulehduksen vähentämiseksi, mutta sepsiksen riski on suurentunut eikä ole näyttöä lopputuloksen paranemisesta. Koska infektio on useimmilla potilailla päätetapahtuma, antibiootteja käytetään myös laajalti. Nekroottisen, huonosti perfusoituneen kudoksen hoito onnistuu kuitenkin harvoin. Hoidon päätavoite on riittävän kivunlievityksen antaminen ja mahdollisten samanaikaisten patologisten sairauksien poissulkeminen; perifeeristen vaurioiden kohdalla amputaatio voi olla tarpeen. Tulevaisuudessa keskitytään mediaalisen kalkkeutumisen ehkäisyyn, mikä voi auttaa vähentämään tähän tilaan liittyvää korkeaa kuolleisuutta.