TAPAUSRAPORTTI
56-vuotias korealainen mies kävi osastollamme maaliskuussa 2009, kun hänellä oli ollut 1 vuoden ajan useita kuorisia erytemaattisia massoja kasvoilla, kaulalla ja vasemmassa kyynärvarressa (kuva 1). Potilaalla ei ollut mitään oireita, kuten kutinaa, kipua, arkuutta, kuumetta, laihtumista tai yöhikoilua. Aiemmalla käynnillä kunnallisessa sairaalassa vuonna 2005 hänellä oli diagnosoitu B-solutyyppinen lymfooma kaulassa olevasta suurentuneesta imusolmukkeesta tehdyn kirurgisen biopsian tulosten perusteella. Tämän jälkeen hänelle annettiin yhdeksän CHOP-hoitojaksoa (syklofosfamidi, adriamysiini, vinkristiini ja prednisoni), jotka johtivat kliiniseen remissioon. Vuonna 2008 hänen kasvoihinsa ilmestyi kuitenkin pienikokoisia punertavia papuloita, jotka kasvoivat ja olivat kiinteämpiä kuin alkuperäiset punoittavat massat. Myöhemmin uusia leesioita kehittyi myös muihin ihokohtiin. Kliininen erotusdiagnoosi oli epämääräinen, mutta ihometastaasiaa tai okasolusyöpää epäiltiin. Tämän jälkeen kaulan massasta otettiin ihobiopsia.
Vaihtelevan kokoisia moninkertaisia kuorellisia erytemaattisia massoja kasvoissa, kaulalla (A & B) ja vasemmassa kyynärvarressa (C).
Histopatologisesti basofiilisten kasvainsolujen todettiin infiltroituvan diffuusisti syvään dermikseen ilman, että ne osallistuisivat epidermikseen. Pienet tai keskikokoiset pyöreät kasvainsolut sisälsivät vesikulaarisia tumia, näkyviä nukleoleja ja omaksuivat suhteellisen yksitoikkoisen ulkonäön (kuva 2). Immunohistokemiallisesti neoplastiset solut olivat positiivisia CD3:n, CD4:n, CD5:n, UCHL-1:n, CD20:n, CD79a:n ja bcl-2:n suhteen (kuva 3). CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzyymi B ja EBV in situ eivät kuitenkaan ilmentyneet, vaikka normaalit lymfosyytit olivat positiivisia CD8:n ja TIA-1:n suhteen.
Diffuusi ja pandermaalinen lymfosyytti-infiltraatio ilman epidermaalista osallisuutta (A: H&E, ×40). Pyöreät kasvainsolut olivat pieniä tai keskikokoisia, niissä oli rakkulamaiset tumat ja näkyvät nukleolit, ja ne olivat suhteellisen yksitoikkoisia (B: H&E, ×400).
Analyysi CD3:n (A), CD4:n (B), CD5:n (C), UCHL-1:n (D), CD20:n (E) sekä aCD79a:n (F) ja bcl-2:n (G) osalta (immunoperoksidaasivärjäys, ×400).
Täydellinen verenkuva, solujen erotusarvo, virtsa ja maksan toimintakokeet (mukaan lukien BUN/Cr) olivat normaalit, samoin perifeerisen veren preparaatti ja luuydinbiopsia olivat myös normaalit. Tietokonetomografia paljasti useita suurentuneita kasvainmassoja kaulalla ja imusolmukkeiden lymfadenopatioita interjugulaarisissa, submandibulaarisissa ja submentaalisissa imusolmukkeissa.
Määritimme tämän tapauksen luonteen, jossa sekä T- että B-soluihin liittyvät antigeenit ilmentyivät, suorittamalla multipleksi-PCR-tutkimuksia T-solureseptorin (TCR) gamma- ja immunoglobuliinin raskaan ketjun (IgH) uudelleenjärjestäytymisen arvioimiseksi. Lisäksi tarkistimme histopatologisesti vuonna 2005 kaulan imusolmukkeesta otetun koepalanäytteen ja teimme siitä immunofenotyyppisen ja genotyyppisen analyysin.
Genotyyppistä analyysia varten tehtiin 35 sykliä kahta multipleksi-PCR-reaktiota kahdella multipleksi-PCR-reaktiolla TCR gamma -geenin uudelleenjärjestelyjen määrittämiseksi 8 µm:n pituisista leikkeistä, jotka oli deparafinisoitu, uutetusta DNA:sta. Mix 1 PCR:ssä käytetyt alukkeet olivat: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). Mix 2 PCR:ssä käytetyt alukkeet olivat: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) ja samat kolme liittymisaloitetta. Positiivisina kontrolleina käytettiin Jurkat-soluja ja negatiivisena kontrollina aiempaa negatiivista näytettä. IgH-geenin uudelleenjärjestelyjä varten tehtiin 35 sykliä FRIII-J-segmentin puolinestoitua PCR:ää käyttäen alukkeita FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′) ja VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). Puolipesäkkeiset ensimmäiset alukkeet olivat FRIIIA ja LJH ja toiset alukkeet olivat FRIIIA, VLJH. Positiivisina kontrolleina käytettiin RAJI-soluja ja negatiivisena kontrollina aiempaa negatiivista näytettä. TCR gamma -geenin uudelleenjärjestäytyminen osoitti monoklonaalisuutta noin 200 bp:n kohdalla meidän ja edellisen biopsianäytteissä, mutta IgH-geenin uudelleenjärjestäytyminen ei osoittanut monoklonaalisuutta kummassakaan näytteessä (kuva 4).
T-solureseptorin gammageenin uudelleenjärjestely osoitti monoklonaalisuutta noin 200 bp:n kohdalla nykyisissä ja aiemmissa biopsianäytteissämme (A, B), mutta immunoglobuliinin raskaan ketjun geenin uudelleenjärjestely ei osoittanut monoklonaalisuutta kummassakaan näytteessä (C, D).
Histopatologiset löydökset vuonna 2005 tehdyssä kaulan imusolmukebiopsiassa paljastivat basofiilisten pienten tai keskikokoisten kasvainsolujen esiintymisen, jotka infiltroituivat diffuusisti ja muodostivat joskus useita kyhmyjä ja hävittivät normaalin arkkitehtuurin, mikä muistutti ihonäytteessämme havaittua. Immunofenotyyppinen arviointi oli vahvasti positiivinen CD20:lle ja heikosti reaktiivinen UCHL-1:lle epätyypillisten lymfosyyttien sytoplasmassa (kuva 5). Lisäksi neoplastisten solujen todettiin olevan positiivisia CD3:n ja CD4:n suhteen ja negatiivisia CD30:n suhteen (kuva 6).
Immunofenotyyppinen arviointi, joka suoritettiin kaulan imusolmukkeesta, joka oli leikattu vuonna 2005 tehdyssä biopsiassa, oli vahvasti positiivinen CD20:n suhteen (A, ×400) ja heikosti reaktiivinen UCHL-1:n suhteen (B, ×400) epätyypillisten lymfosyyttien sytoplasmassa.
Kaulan imusolmukkeesta vuonna 2005 poistetusta imusolmukkeesta tehty immunofenotyyppinen arviointi oli positiivinen CD3:n (A, ×400) ja CD4:n (B, ×400) suhteen ja negatiivinen CD30:n (C, ×400) suhteen.
Kaikki edellä mainitut löydökset sopivat yhteen CD20-positiivisen perifeerisen T-verkkosolulymfooman kanssa. Oletettavasti tauti oli uusiutunut ihossa systeemisestä taudista tai saanut etäpesäkkeitä solmukesairaudesta. Potilasta hoidettiin ifosfamidilla, metotreksaatilla, VP-16:lla (etoposidilla) ja prednisolonilla solunsalpaajahoidolla, ja potilas sai osittaisen remissiotuloksen ja massan koon pienenemisen (kuva 7).
Potilaalle annettiin ifosfamidi-, metotreksaatti-, VP-16 (etoposidi)- ja prednisolonisytostaatti-sytostaattihoito, ja hän saavutti osittaisen remissiotuloksen ja massan koon pienenemisen (A & B: kasvot, kaula, C: vasemmanpuoleinen kyynärvarsi)
.