KESKUSTELU
Oraalisten ja paikallisesti käytettävien kalsiumkanavan salpaajien (CCB) on hiljattain osoitettu alentavan peräaukon lepopaineita rentouttamalla peräaukon sisäistä sulkijalihaksen liikettä. Kalsiumin kulkeutuminen L-tyypin kalsiumkanavien kautta on tärkeää peräaukon sisäisen sulkijalihaksen tonuksen ylläpitämiseksi. Toisin kuin glyseryylitrinitraatti, joka vähentää peräaukon lepotilaa vapauttamalla typpioksidia, nifedipiini (kalsiumkanavan salpaaja) vähentää sulkijalihaksen tonusta ja spontaania aktiivisuutta vähentämällä kalsiumin solunsisäistä saatavuutta. Suun kautta annettaviin CCB-lääkkeisiin liittyy sivuvaikutuksia, kuten hypotensiota ja huuhtelua, jotka voivat vähentää hoitomyöntyvyyttä. Paikallisesti käytettävät diltiatseemi ja nifedipiini ovat erittäin tehokkaita: diltiatseemin paranemisaste on 67 prosenttia ja nifedipiinin jopa 95 prosenttia. Ryhmämme hiljattain tekemä satunnaistettu tutkimus osoitti, että 0,5-prosenttisen nifedipiinin paikallisella käytöllä saavutettiin täydellinen paraneminen 96,7 prosentilla potilaista, mikä ei eronnut merkittävästi sisäisellä sfinkterotomialla hoidetusta ryhmästä. Väliaikaisen ”kemiallisen sulkijalihaksen poiston” ongelmana on kuitenkin se, että hoidon jälkeen peräaukon paine nousee hoitoa edeltävälle tasolle, mikä johtaa suureen uusiutumisprosenttiin. Uusiutumista on raportoitu noin 42 prosentilla nifedipiinillä hoidetuista potilaista. On kuitenkin huomattava, että edellä mainitut paranemis- ja uusiutumisprosentit on raportoitu potilailla, joilla on krooninen peräaukon halkeama.
Aikuisten akuutin peräaukon halkeaman ajatellaan edeltävän kroonista halkeamaa, ja sen patologisen anatomian ajatellaan muistuttavan patologiselta anatomialtaan enemmän lasten peräaukon halkeamaa. Yleisesti uskotellaan, että jos akuuttia peräaukon halkeamaa hoidetaan aggressiivisesti, se voi parantua estäen kroonisen halkeaman kehittymisen.
Tietojemme mukaan on olemassa vain yksi julkaistu työ, jossa tutkitaan nifedipiinivoiteen tehoa akuutin peräaukon halkeaman hoidossa. Antropolin ym. tutkimuksessa 141 potilasta hoidettiin paikallisesti 0,2 %:n nifedipiinigeelillä 12 tunnin välein kolmen viikon ajan. Kontrolliryhmä, johon kuului 142 potilasta, sai paikallisesti 1-prosenttista lidokaiinia ja 1-prosenttista hydrokortisoniasetaattigeeliä. Akuutin peräaukon halkeaman täydellinen poistuminen saavutettiin 95 prosentilla nifedipiinihoitoa saaneista potilaista ja 50 prosentilla kontrolliryhmän potilaista. Tutkimuksessa ei raportoida seurannassa olleista potilaista. Toisin kuin Antropolin ym. tutkimuksessa, me käytimme 0,5-prosenttista (0,2-prosenttisen sijasta) nifedipiinivoidetta, hoitojakso oli 8 (sijasta 3) viikkoa ja potilaiden seuranta oli suhteellisen pitkäaikaista, 22,9 ± 14 (vaihteluväli 6-52) kuukautta. Tutkimuksemme korkea paranemisprosentti (85,2 %) 8 wk:n hoidon jälkeen liittyy mahdollisesti hoidon pitkään kestoon, kun otetaan huomioon, että akuutin peräaukon halkeaman tavanomainen hoito kestää 3-4 wk. Tämä korkea paranemisprosentti voi johtua paitsi peräaukkokanavan paineen alenemisesta (joka oli merkittävää potilaillamme) estämällä kalsiumin kulkeutuminen peräaukon sisäisen sulkijalihaksen sarkoplasmaan, myös nifedipiinin anti-inflammatorisesta vaikutuksesta. Kokeelliset tutkimukset osoittavat, että nifedipiinillä on sisäisen peräaukon sulkijalihaksen rentoutumisen lisäksi mikroverenkiertoa säätelevä vaikutus ja paikallinen anti-inflammatorinen vaikutus. Laser-Doppler-virtausmittaus on osoittanut, että anodermin posteriorinen alue on huonommin perfusoitunut kuin muut anodermin alueet. On arveltu, että sisäisen sulkijalihaksen lisääntynyt tonus vähentää verenvirtausta entisestään erityisesti takimmaisella keskiviivalla. Näiden löydösten perusteella halkeamien ajatellaan edustavan iskeemistä haavaumaa. Koska oksidatiivisen stressin uskotaan käynnistävän ja pahentavan monia sairauksia, mukaan lukien peptis-iskeemiset haavaumat, voitaisiin spekuloida, että nifedipiini saattaisi edistää akuutin fissuuran paranemisnopeutta sen vapaita radikaaleja pelastavien lisäominaisuuksien sekä sen sytoprotektiivisten ja peptisten haavaumien paranemista edistävien vaikutusten vuoksi. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia näiden lääkkeen mahdollisten terapeuttisten ominaisuuksien selvittämiseksi sekä akuuttien että kroonisten peräaukon halkeamien paranemisessa.
Runsaskuituinen ruokavalio yksinään tai paikallisesti käytettävien voiteiden lisäksi on osa akuutin peräaukon halkeaman hoitoa. Koska tutkimuksessamme oli mukana potilaita, joilla oli akuutti peräaukon halkeama, joka ei reagoinut konservatiiviseen hoitoon, joka koostui ulosteen pehmentäjistä, runsaskuituisesta ruokavaliosta ja paikallispuudutteisesta voiteesta, on mahdotonta katsoa hoidon onnistumisen johtuvan runsaskuituisesta ruokavaliosta, jota kehotimme potilaita jatkamaan.
On syytä korostaa, että kaksi parantumatonta potilasta kahdeksan wk:n hoidon jälkeen ja kaikki seurannassa ilmaantuneet uusiutumiset hoidettiin menestyksekkäästi ylimääräisellä neljän viikon kuurilla paikallispuudutteista 0,5 %:lla 0,5-%:sta nifedipiinivalmisteen voiteella. Tämän tutkimuksen tärkein rajoitus on plaseboryhmän puuttuminen. Vaikka CCB-lääkkeitä ei ole missään analyysissä verrattu suoraan plaseboksi kutsuttuun ryhmään, on olemassa kaksi tutkimusta, joissa nifedipiiniä on verrattu joko hydrokortisoniin tai lidokaiiniin. Nifedipiinistä on raportoitu merkittävää etua verrattuna aineisiin, joita tällä hetkellä pidetään lumelääkettä vastaavina, ja parantumisaste oli noin 35 prosenttia lumelääkeryhmissä. Tutkimuksessamme paranemisprosentti oli 85,2 %, mikä on huomattavasti korkeampi kuin aiemmin raportoitu paranemisprosentti lumelääkeryhmissä (35 %).
Tutkimuksemme toinen haittapuoli akuutin peräaukon halkeaman hoidossa 0,5-prosenttisella 0,5-prosenttisella nifedipiinivoiteella on hoidon kesto (8 vk), jota pidetään yleisesti pidempään kuin tyypillistä kestoa (yleensä 3-4 vk). Vaikka tämä pidempi hoitoaika saattaa lisätä niiden potilaiden osuutta, jotka eivät noudata hoitoa, vain 3 potilasta 31:stä (10 %) ei suorittanut 8 viikon hoitoa loppuun tutkimuksessamme. Tämä noudattamatta jättämisprosentti on verrattavissa muiden tutkimusten vastaaviin lukuihin.
Tutkimuksemme mielenkiintoinen havainto on se, että vaikka käytetty nifedipiiniannos (0,5 %) oli vähintään kaksi kertaa suurempi kuin aiemmissa tutkimuksissa, haittavaikutukset eivät lisääntyneet. Vain kahdella potilaalla (7,4 %) esiintyi kohtalaista päänsärkyä, joka lievittyi parasetamolilla.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että 0,5-prosenttisen 0,5-prosenttisen nifedipiinivoiteen paikallinen käyttö saattaa olla tehokasta sekä akuutin peräaukon halkeaman hoidossa että sen kroonistumisen estämisessä.