PMC

KESKUSTELU

Ensimmäisenä tarkoituksenamme oli selvittää CS:n diagnostinen arvo CP:n arvioinnissa potilailla, joille tehdään artroskooppinen leikkaus PF-niveleen liittymättömistä syistä. Ihannetapauksessa kliinisen lääkärin käytettävissä olevat kliiniset testit ovat sellaisia, joilla on sekä korkea herkkyys että spesifisyys. Esimerkkinä voidaan mainita Lachmanin testi, jonka herkkyys on 86 % ja spesifisyys 91 % ja joka on laajalti hyväksytty pätevimmäksi kliiniseksi testiksi, jolla voidaan määrittää eturistisiteen eheys.42 Tuloksemme osoittavat, että CS-testin herkkyys oli 39,1 % ja spesifisyys 67,5 %, eli arvot ovat kaukana riittävän diagnostisen hyödyn kynnysarvosta. Ne ovat itse asiassa käytännöllisesti katsoen samat kuin 39 prosentin herkkyys ja 67 prosentin spesifisyys, jotka Guanche ja Jones43 havaitsivat arvioidessaan crank-testin ennakoivaa arvoa ylemmän glenoideaalisen labraalivaurion varalta, josta kirjoittajat totesivat, että sillä ei ollut ”minkäänlaista merkittävää diagnostista arvoa.”

CS:llä ei myöskään pystytty osoittamaan vahvaa suuntausta diagnostisissa ennakoivissa arvoissa. Vaikka CS:n negatiivinen ennustearvo oli jokseenkin kohtuullinen 80,0 %, positiivinen ennustearvo oli vain 25,0 %. Tietojemme mukaan CP:n oikean diagnoosin tekemisessä CS:ään luottava kliinikko olisi siis väärässä 38,7 %:ssa (41/106) tapauksista. Odottaisimme parempia ennustearvoja kliiniseltä testiltä, joka mainitaan niin usein kirjallisuudessa ja jota kliinikot käyttävät.

Klinikkalääkärin käytettävissä olevista testeistä arvokkaimpia ovat ne, joilla on korkea positiivinen LR-arvo ja matala negatiivinen LR-arvo.39 Tutkimuksessamme positiivisen CS:n positiivinen LR-arvo oli 1,2. Toisin sanoen potilailla, joilla todella oli CP, oli 1,2 kertaa suurempi todennäköisyys saada positiivinen CS kuin potilailla, joilla ei ollut CP:tä. Näin pieni positiivinen LR-arvo viittaa epäselvään ja merkityksettömään testiin.44 Sitä vastoin Lachmanin testin positiivinen LR-arvo on 9,6,42 mikä viittaa suureen, usein ratkaisevaan muutokseen todennäköisyydessä, että ACL on revennyt.44 Lisäksi negatiivisen CS-testin LR-arvo oli 0,9, mikä osoittaa, että potilailla, joilla todella oli CP, oli negatiivinen CS-tutkimus 90,0 %:lla yhtä usein kuin potilailla, joilla ei ollut CP:tä. Toisin sanoen potilailla, joilla ei ollut CP:tä, oli vain 1,1 kertaa suurempi todennäköisyys saada negatiivinen CS kuin potilailla, joilla oli CP. Jälleen kerran, pieni siirtymä negatiivisen CS-tutkimuksen todennäköisyydessä potilailla, joilla oli CP, verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut CP:tä, osoittaa, että tutkimus on hyvin epäselvä ja merkityksetön.44 Käyttämällä Lachmanin testiä jälleen vertailun vuoksi, negatiivinen LR on 0,15,42 mikä osoittaa hyvin suurta siirtymää todennäköisyydessä, että ACL ei ole revennyt.44. Kaikkien näiden tilastollisten havaintojen perusteella CS:llä on hyvin vähän, jos lainkaan, diagnostista arvoa CP:n havaitsemisessa.

Kirjallisuushakumme tuotti vain yhden ryhmän45 , joka käsitteli erityisesti CS:n tehokkuutta CP:n diagnosoinnissa. Elton ym.45 tunnustivat, että monien CP:n kliinisten testien validiteettia ja luotettavuutta ei ollut vahvistettu, ja tutkivat useita tekijöitä, joita lääkärit yleisesti käyttävät CP:n arvioinnissa, mukaan lukien PF-nivelen kipuhistoria, Q-kulma, polven vastakkainen taivutus- ja ojennusvoima, täysi kyykkyasento, krepitus ja patellar grind -testi (toinen nimi CS:lle). He vertasivat leikkausta edeltävien kliinisten testien tuloksia CP:n artroskooppisiin todisteisiin vain 20 osallistujalla (verrattuna meidän 106 osallistujaamme). Heidän tavoitteenaan oli määrittää, mitkä tekniikat tai tekijät korreloivat hyvin CP:n kliinisessä diagnosoinnissa. Heidän osallistujistaan, joilla oli artroskopisesti vahvistettu CP, 40,5 prosentilla oli positiivinen CS. Yhteensä 5 prosentilla vertailukokeeseen osallistuneista oli väärä positiivinen CS, mutta CP:stä ei ollut kultaista standardia, koska näille osallistujille ei tehty artroskopiaa CP:n puuttumisen vahvistamiseksi. CS:n huonot diagnostiset arvot ovat yhdenmukaiset Eltonin ym. havaitsemien arvojen kanssa.45

Toisena tarkoituksenamme oli esittää yksityiskohtainen historiallinen näkökulma CS:ään ja siihen, miten se on saattanut vaikuttaa tähän kliiniseen testiin liittyvään sekaannukseen. Kirjallisuudessa ei itse asiassa ole mitään merkintöjä CS:n alkuperäisestä kuvauksesta tai synnystä, mikä altistaa väärintulkinnoille ajan mittaan. Tämän seurauksena CS:ään liittyy monia ongelmia, kuten ristiriitaisuudet testattavien tilojen ja oireyhtymien sekä positiivisen testituloksen määritelmän suhteen, testien välinen luotettavuus, useat eri tekniikat sekä CS:n ja vastaavien testien vaihteleva terminologia.

Kirjallisuudessa on ennen kaikkea ristiriitaista tietoa siitä, mitä oireyhtymiä tai tiloja CS:llä todellisuudessa arvioidaan ja mikä on positiivinen testitulos. Chondromalacia patella on yleisin kirjallisuudessa mainittu diagnoosi, joka johtaa positiiviseen CS-testiin, vaikka useiden muidenkin tilojen kuvataan johtavan positiiviseen CS-testiin (taulukko 3). Näin ollen sekaannusta lisää se, että yhden ainoan kliinisen diagnostisen menetelmän ilmoitetaan arvioivan kuutta eri tilaa, mukaan lukien CP. Voidaan kuitenkin väittää, että nämä tilat ja oireyhtymät eivät kaikki ole ainutlaatuisia kokonaisuuksia ja että potilaat, joilla on PF-kipua, voidaan luokitella samanaikaisesti useampaan kuin yhteen tilaan. Tämän vuoksi positiivisen testituloksen tuottavat tilat vaihtelevat, mikä vaikuttaa testin diagnostiseen hyödyllisyyteen. Lisäksi monet kirjoittajat ovat eri mieltä siitä, mikä on positiivinen testi (taulukko 4). Esimerkiksi Percy ja Strother8 sekä Abernethy ym.16 katsoivat, että pelkkä krepitus ei ole selkeä diagnostinen merkki CP:stä, kun taas Fulkerson14 totesi, että kipu, joka liittyy polvilumpion puristukseen polven täydessä ojennuksessa, ei ole selkeä todiste nivelkivusta. Kirjallisuus on täynnä tällaisia kysymyksiä siitä, mitä pidetään positiivisena testinä ja mitä positiivinen testi tarkoittaa kliinisesti.

Muuten syynä siihen, että CS-merkki on erittäin epäilyttävä, on tutkijoiden epäjohdonmukainen käytäntö. Käytimme tarkoituksellisesti yhtä tutkijaa, jolla oli 24 vuoden kokemus, poistaaksemme tutkijoiden välisten erojen mahdollisuuden. Monet kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että jos CS tehdään liian suurella manuaalisella paineella, se voi olla kivulias ja johtaa väärään positiiviseen tulokseen lähes kaikilla, jopa niillä, joilla ei ole jo olemassa olevaa polven etuosan vammaa.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Monet näistä samoista kirjoittajista mainitsivat myös, että jos CS on pakko sisällyttää polvitutkimukseen, sen pitäisi olla viimeinen suoritettava koe, jotta vältettäisiin tarpeetonta kipua ja potilaan pelkoa. Vaikka Garrick10 ei käyttänyt CS:lle nimeä, hän väitti, että tämän toimenpiteen suorittaminen on tarpeettoman kivuliasta ja että sillä on vain vähän diagnostista arvoa polven etuosan kivun fyysisessä tutkimuksessa. Näin ollen on kuvattu kaksi teoriaa, jotka selittävät, miksi CS voi olla niin kivulias terveissä polvissa, erityisesti jos CP:tä ei ole. Useat kirjoittajat6,9,13,35,48 uskoivat, että nivelkalvo puristuu patellan ja troklean väliin, kun taas Levine1 kuvasi supratrokleaarisen rasvapatjan puristumista; molemmat puristustyypit aiheuttavat kipua ja ne tulkitaan positiiviseksi testiksi CP:n varalta. Useat kirjoittajat1,10,20,28,33,35,45,49 viittasivat siihen, että väärien positiivisten tulosten määrä on suuri CS:n yhteydessä, ja varoittivat sen summittaisesta käytöstä. Tuloksemme tukevat näitä anekdoottisia raportteja.

Tekniikan vaihtelut ovat toinen ongelma CS:ssä, joka voidaan suorittaa sekä polven täydessä ojennuksessa että eri taivutuskulmissa (taulukko 5). Tutkimustamme varten päätimme suorittaa vain kirjallisuudessa kuvatun yleisimmän tekniikan polven täydessä ojennuksessa emmekä kokeilleet mitään fleksiotekniikkaa. Fleksiovariaatioita tutkittaessa useat kirjoittajat1,23,26 suorittivat CS:n 10°-20°:n fleksiossa ja panivat potilaan ojentamaan polvea aktiivisesti, kun tutkija yritti vastustaa patellan ylempää liikettä. Tämän variaation avulla DeHaven ja muut47 havaitsivat kipua 70 prosentilla potilaista, joilla luultiin olevan CP, kun dynaaminen patellan puristustesti (sama kuin CS) tehtiin 10°:n fleksiossa. Kirjoittajat tekivät kuitenkin CP-diagnoosin osallistujiensa kohdalla kliinisesti ilman artroskooppista näyttöä. Heidän tutkimuksensa aikaan oli melko yleistä käyttää termiä chondromalacia patellae polven etuosan kivun yleisdiagnoosina. Tämä herättää vakavia huolenaiheita heidän raportoimiensa tietojen tulkinnan suhteen.

Viimeisenä merkittävänä CS:n käyttöä ja tulkintaa vaikeuttavana seikkana on kirjallisuudessa esiintyvien samankaltaisten, eri nimillä kuvattujen testejä kuvaavien testien määrä (taulukko 6). Monet näistä muista testeistä eroavat CS:stä vain vähän, jos ollenkaan. Esimerkiksi National Athletic Trainers’ Associationin Athletic Training Educational Competencies -julkaisussa21 luetellaan ”grind test”. Tämä testin nimi on ongelmallinen, koska se kuvaa kahta erilaista PF-testiä koulutuksen oppikirjoissa: CS-testiä22,28 ja erilaista testiä51 , jota kutsumme keskustelun vuoksi ”passiiviseksi” patellofemoraaliseksi kompressiotestiksi. Tämä testi on samanlainen kuin CS-testi, mutta se sekoitetaan usein CS-testiin. Tässä passiivisessa patellofemoraalisessa puristustekniikassa patellaan kohdistetaan painetta taaksepäin ja patellaa manipuloidaan passiivisesti kaikkiin suuntiin; provosoitu kipu on ainoa positiivinen tulos. Tämän testin yleisiä nimityksiä, jotka ovat hyvin samankaltaisia tai jopa samoja kuin jotkin CS:n synonyymit, ovat patellofemoraalinen kompressio,35 patellofemoraalinen myllytys,51 patellakompressio,26 passiivinen patellakompressio,18 nivelkompressio,14 ja pelkät nimettömät kuvaukset.4,6-9,24 Tämä PF:n passiivinen kompressiotesti eroaa CS:stä siinä, että siinä ei ole patellan ylempänä olevaa patellan tukipistettä eikä aktiivista nelipäisen neliväneljänneksen supistusta. Pohjimmiltaan patellaa manipuloidaan passiivisesti posteriorisesti suunnatun paineen jälkeen, jolloin pyritään rasittamaan sekä patellan että reisiluun trokleaarisen uran nivelpintoja. Ehkä Reid18 tunnisti ja kiteytti osan sekaannuksesta kutsumalla CS:ää ”aktiiviseksi patellan puristukseksi”, joka johtuu nelipäisen reisilihaksen supistumisesta, verrattuna passiiviseen patellan puristustestiin. On kuitenkin huomattava, että kirjallisuudessa ei ole raportteja, joissa esitettäisiin passiivisen patellakompressiotestin diagnostiset arvot.