KESKUSTELU
Rikkivety (H2S) on maakaasun tuotannon ensisijainen kemiallinen vaaratekijä.6,7 Kanadan öljy- ja kaasuteollisuudesta tehdyssä retrospektiivisessä katsauksessa havaittiin 221 H2S-altistumistapausta vuosina 1969-1973, ja 173 potilasta kuljetettiin sairaalaan; 14 uhria (6 %) oli kuollut sairaalaan saapuessaan.8
Löydökset tässä tapauksessa sopivat yhteensopiviksi altistumisen kanssa H2S:lle. Työpaikalla olleista jäännöksistä lähtenyt mädän kananmunan haju viittasi H2S:ään ja siihen liittyviin oireisiin ja kliinisiin löydöksiin, kuten aiemmin on kuvattu.9-11 H2S on väritön kaasu, jolla on ominainen haju.12 Jatkuva altistuminen yli 100 ppm:n pitoisuuksille ilmassa aiheuttaa kuitenkin hajuväsymystä, joka heikentää kykyä havaita mädän kananmunan ominaista hajua.12
Hengitystapaturman jälkeen potilaalle kehittyi monielinvaurio, joka muistutti sepsistä: akuutti hengitysvajaus, obtundaatio, leukopenia, neutrofilia, epänormaali hyytymisprofiili, munuaisten vajaatoiminta, sokki, sydänvaurio ja alentunut sydämen minuuttitilavuus (ejektiofraktio 30 %).9,13 Jatkuva keuhkoinfiltraatti osoittautui organisoituvaksi keuhkokuumeeksi. Järjestäytyvälle keuhkokuumeelle on ominaista granulaatiokudoksen esiintyminen distaalisissa ilmatiloissa, jotka koostuvat sidekudokseen upotetuista fibroblasteista-myofibroblasteista.14 Kun järjestäytyvä keuhkokuume on liitännäispiirre, siihen lisätään termi ”bronchiolitis obliterans”. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) voi seurata keuhkoinfektiota, lääketoksisuutta tai ilmaantua sidekudossairauksien yhteydessä tai keuhko- tai luuydinsiirron jälkeen.15 Kryptogeeninen järjestäytyvä keuhkokuume (COP), järjestäytyvän keuhkokuumeen idiopaattinen muoto (tunnetaan myös nimellä idiopaattinen BOOP), on erillinen kliininen kokonaisuus. COP:n pääpiirteet ovat pikemminkin keuhkokuumeen kuin primaarisen hengitystiesairauden piirteitä.14 BOOP:n pääasiallinen hoitomuoto on kortikosteroidihoito, joka johtaa nopeaan kliiniseen paranemiseen ja rintakehän kuvantamistutkimuksissa havaittavien opasiteetin häviämiseen ilman merkittäviä seurannaisoireita.14,16
H2S-altistumisesta johtuva vammautuminen tapahtuu ensisijaisesti sisäänhengityksen kautta. Kun yhdiste on imeytynyt, se leviää vereen ja kulkeutuu aivoihin, maksaan, munuaisiin, haimaan ja ohutsuoleen. Rikkiyhdisteet ärsyttävät voimakkaasti hengitysteitä aiheuttaen nuhaa, aivastelua, kurkkukipua, hengityksen vinkumista, hengenahdistusta, hengenahdistusta, rintakehän ahtautta, hemoptyysiä ja tukehtumisen tunnetta.1 Rikkiyhdisteet voivat aiheuttaa leukopeniaa ja neutropeniaa,9,13 sekä sydänvaurioita, joihin liittyy troponiini I:n ja kreatiinikinaasin kohoaminen.9,10 H2S:n myrkyllisyyden mekanismi liittyy oksidatiivisen fosforylaation estämiseen, mikä aiheuttaa käytettävissä olevan soluenergian vähenemisen. Öljykenttätyöntekijöillä raportoitiin ”knockdown”-ilmiöstä, joka kuvaa äkillistä, lyhytaikaista tajunnan menetystä, johon liittyy muistinmenetys ja jota seuraa välitön täydellinen toipuminen. Tämä ilmiö esiintyy yleensä lyhytaikaisen altistumisen jälkeen hyvin korkeille H2S-pitoisuuksille.17
Hengitysvaurion seurauksena voi olla erilaisia keuhkokomplikaatioita. Tutkimuksessa, johon osallistui 203 potilasta, joilla oli ensimmäisen tai kolmannen asteen palovammoja, keuhkokomplikaatioita kehittyi 7,8 %:lle, ja ne johtivat aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymään (ARDS, Adult Respiratory Distress Syndrome) 5,4 %:lla.18 Myrkyllisten höyryjen ja kemikaalien sisäänhengittämisen seurauksena voi esiintyä organisoituvaa keuhkokuumetta. Nämä patologiset muutokset ovat suhteellisen tunnettuja potilailla, jotka ovat altistuneet suhteellisen suurille pitoisuuksille mitä tahansa lievästi vesiliukoista, myrkyllistä, hengitettyä yhdistettä (tämä ei koske ainoastaan H2S:ää), ja ne voivat edustaa erilaisia inhalaatiopitoisuuksia ja niiden vakavuutta. On mielenkiintoista huomata, että tässä tapauksessa ilmeni yksipuolisia keuhkojen poikkeavuuksia. Vastaavasti edellä mainitussa tutkimuksessa 36 prosentilla potilaista keuhkot olivat vaurioituneet vain oikeassa keuhkossa.18 Mielenkiintoista on myös se, että tässä tapauksessa esiintyi leukopeniaa ja neutropeniaa. Tutkimuksessa, jossa tutkittiin kroonista altistumista H2S:lle, todettiin valkosolujen, lymfosyyttien ja neutrofiilien absoluuttisten keskiarvojen vähentyneen merkittävästi altistuneiden ryhmässä verrattuna kontrolliryhmään.19
Potilaalla todettiin seurantakäynneillä merkkejä neuropatiasta. H2S-altistuneille potilaille suositellaan vuosittaista neurologista ja neuropsykologista testausta vähintään viiden vuoden ajan mahdollisten kroonisten neurologisten seurausten vuoksi.20 Muiden raporttien mukaan tällaisilla potilailla voi esiintyä tilapäistä muistin heikkenemistä, tarkkaavaisuushäiriöitä, vaikutuksen tylsistymistä, pysyvää retrogradista amnesiaa, toimeenpanovoiman puutteita, keskitetyn tiedonkäsittelyn hidastumista ja suunnitteluvajetta.17
Hoidon peruspilari on tukihoito. On raportteja, joiden mukaan hyperbaarisen hapen, amyylinitriitin ja natriumnitriitin varhaisesta antamisesta voi olla hyötyä.2,21 Amyylinitriitin aiheuttama methemoglobinemia johtuu hydrosulfidianionin kilpailevasta sitoutumisesta. Tämä vaikutus oletettavasti reaktivoi ja suojaa sytokromioksidaasia.22 Yksi H2S:n toksisista vaikutuksista on kuitenkin sytokromioksidaasin estäminen. Nitriitit tuottavat methemoglobiinia, jolla on suurempi affiniteetti H2S:ään kuin sytokromioksidaasiin. Syntyvä sulfmethemoglobiini palaa lopulta hemoglobiiniksi. Muutamissa tapausselostuksissa ja eläinkokeissa hyperbaarinen happi saattaa toimia liitännäishoitona potilailla, joilla on pysyviä neurologisia vammoja tai hapenantovirheitä.23 Terapeuttista punasolujen vaihtoa voidaan käyttää myös H2S-myrkytyksen hoidossa samaan tapaan kuin aniliinin, arsiinin, kloramiinien, hiilimonoksidin, syanidin ja methemoglobinemian hoidossa.24
Koska H2S on potentiaalinen ongelma raakaöljyn kuljetuksessa ja varastoinnissa, ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat erittäin tärkeitä, jotta voidaan estää kuolemaan johtava altistuminen rikkivedyn myrkyllisyydelle. Henkilökohtaisiin suojavarusteisiin tulisi kuulua suojalasit, hengityssuojaimet tai -laitteet ja pitkähihaiset paidat.25 Lisäksi altistumisen rajoittaminen työpaikalla ja henkilökohtaisen turvakaasunilmaisimen käyttö voivat auttaa suojelemaan työntekijöitä, jotka työskentelevät mahdollisessa kaasualtistuksessa. Takautuvassa analyysissä 80 kuolemantapauksesta 77:n katsottiin olevan mahdollisesti ehkäistävissä H2S-hälyttimen tai kannettavien mittareiden käytöllä.26
Johtopäätöksenä raportoimme tapauksesta, jossa työperäinen altistuminen H2S:lle johti akuuttiin hengitysvajaukseen, sepsistä jäljittelevään monielinvaurioon ja organisoituvaan keuhkokuumeeseen. Rikkivedyn aiheuttaman myrkytyksen diagnoosi perustuu pääasiassa kliiniseen oireiluun ja altistumiseen. H2S-myrkytys voi johtaa pysyvään neuropsykiatriseen sairastavuuteen. Hoito pysyy yleensä tukevana, ja amyylinitriiteistä voi olla hyötyä.