PMC

Keskustelu

Potilailla, joiden oireet eivät ole korjaantuneet cubital tunnelin oireyhtymän primaarileikkauksen jälkeen, tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että MABC-hermon loukkaantuminen ja lisääntyneet ulnaarihermon oireet ovat yleisiä ongelmia.

Jopa erinomaisella kirurgisella hoidolla ja kyynärhermon dekompressiolla MABC-hermon vamma voi vaarantaa potilaan tuloksen cubital tunnel -leikkauksen jälkeen . MABC-hermo tarjoaa sensorista innervaatiota käsivarren mediaaliselle puolelle, ja tämä voi aiheuttaa monenlaisia oireita täydellisestä tunnottomuudesta kivuliaaseen hyperalgesiaan. MABC-hermo on plexus brachialiksen mediaalisen johtimen tai alemman rungon haara. Masearin ja muiden tekemässä ruumiinavaustutkimuksessa todettiin, että hermo haarautui 78 prosentissa tapauksista mediaalisesta selkäytimestä ja 22 prosentissa tapauksista alemmasta rungosta. MABC-hermo etenee sitten distaalisesti basilicus-laskimon mukana, ja distaalisessa käsivarressa se jakautuu etu- ja takahaaroihin. Masear ym. raportoivat, että 92 prosentissa tapauksista haarautuminen tapahtui 7-22 cm:n etäisyydellä proksimaalisesti olkaluun mediaalisesta epikondyylistä. Anteriorinen haara ylittää kyynärpään noin 2-3 cm anterolateraalisesti epikondyylistä. Suurin osa takimmaisista haaroista ylittää epikondyylin proksimaalisesti, vaikka näitä haaroja löytyi 6 cm:n etäisyydeltä proksimaalisesti mediaalisesta epikondyylistä 4 cm:n etäisyydelle epikondyylistä. Lowe ja Mackinnon totesivat, että MABC-hermo ylitti viillon johdonmukaisesti 3,5 cm:n etäisyydellä mediaalisesta epikondyylistä. Proksimaalinen haara kulki yleensä väliseinän mukana ja ylitti viillon 1,5 cm proksimaalisesti mediaalisesta epikondyylistä (kuva 5A).

Sarris ym. arvioivat 20 potilasta, joilla oli kyynärnivelen keskikohdan kipu pysyvää kyynärpään alueen kipua kyynärpäätunnelin leikkauksen leikkauksen jälkeen, ja he totesivat, että 65 %:lla niistä oli mediaalisen cutaanihermon poikkeavuuksia, ja 40 %:lla niistä oli esiintynyt neuroma. Tässä tutkimuksessamme havaitsimme, että 73 %:lla potilaista oli MABC-neurinooma.

Sensorinen ja/tai motorinen toimintahäiriö kyynärhermon jakelussa voi johtua kyynärhermon epätäydellisestä irtoamisesta tai hermon kuroutumisesta anteriorisen siirron yhteydessä. Koska kyynärhermoon kohdistuu jäännöskompressio tai koska transpositiolla on luotu uusi kompressiopiste, potilaat saattavat valittaa leikkauksen jälkeisistä oireista tai toistuvista oireista kyynärhermon sensorisessa jakautumisessa. Filippi ym. raportoivat 22 potilaasta kyynärpäähermon kyynärpäähermon kiinnittymisen uusintaleikkauksen jälkeen ja totesivat, että jatkuvien tai toistuvien oireiden syynä oli perineuriaalinen fibroosi, kyynärhermon kiinnittyminen mediaaliseen epikondyyliin ja mediaalisen intermuskulaarisen septumin epätäydellinen poisto. Vastaavasti havaitsimme, että 39 tapauksessa intermuskulaarista septumia ei ollut poistettu ja se oli läsnä. Gabel ja Amadio raportoivat, että kyynärhermon raportoitiin kompressoituneen useilla tasoilla primaarileikkauksessa, ja suosittelivat, että kaikki kompressiokohdat on vapautettava potilaan onnistuneen lopputuloksen varmistamiseksi.

Kyynärhermon anteriorinen transpositio voi luoda uusia kompressiokohtia proksimaalisesti ja erityisesti distaalisesti, jos hermoa ei vapauteta kokonaan ennen transpositiota (kuva 6). Siksi primaarileikkauksen aikana on huolehdittava siitä, että proksimaalinen intermuskulaarinen väliseinä ja distaalinen väliseinä, joka sijaitsee fleksor/pronator- ja fleksor carpi ulnaris -lihasten välissä, poistetaan kokonaan, jotta hermo voidaan siirtää anterioriseen asentoon ilman, että hermo joutuu puristuksiin tai mutkalle. Kyynärhermon puristumis- tai kuroutumiskohta proksimaalisessa intermuskulaarisessa väliseinämässä anteriorisen siirron yhteydessä tunnetaan hyvin, mutta distaalisen siirtokohdan faskiaalista anatomiaa ei sen sijaan tunneta yhtä hyvin. Kiertäjäkalvosimen hermottaman flexor carpi ulnaris -lihaksen ja mediaanin hermottaman flexor/pronator -lihaksen välillä on selvä faskiaalinen väliseinä (kuva 5b(B)). Tämä näiden kahden lihasryhmän välinen distaalinen faskiaalinen septum voi mahdollisesti aiheuttaa ulnarihermon ”uuden” nivelsiteen tai puristuskohdan distaalisessa siirtokohdassa. Kun hermo vapautetaan ja siirretään anteriorisemmaksi, mahdollinen uusi puristuskohta siirtyy kauemmas distaalisesti. Distaalisen ”solmun” estämiseksi on tärkeää poistaa tämä kahden lihasmassan välissä oleva faskia ja seurata sitten hermoa distaalisesti sen varmistamiseksi, ettei jäljelle jäävää faskiaa tai aponeuroosia ole puristamassa kyynärhermoa transpositiokohdan distaalisimmassa pisteessä. Tässä potilassarjassa hermon distaalinen mutka oli kaksi kertaa yleisempi kuin kompressio proksimaalisesti mediaalisen intermuskulaarisen septumin kohdalla. Näiden kahden lihasmassan välissä olevan faskian lisäksi kyynärhermon päällä on myös hyvin ohut, vahva faskia, joka peittää kyynärhermon flexor carpi ulnaris -lihaksen kahden pään välissä. Tämä hyvin ohut faskia voi myös toimia tiukkana, terävänä puristuspisteenä distaalisesti hermon siirtyessä. Parempi tietoisuus näistä distaalisista uusista puristuskohdista parantaisi todennäköisesti merkittävästi tuloksia minkä tahansa siirtoleikkauksen jälkeen. Suosittelemme, että kirurgi ajaa kirurgisen toimenpiteen päätteeksi sormensa kyynärhermoa pitkin sekä proksimaalisesti että distaalisesti varmistaakseen, ettei hermossa ole jäljellä olevia puristuskohtia. Wehrli ja Oberlin totesivat, että 73 %:ssa tapauksista sisäinen brakiaalinen nivelside (IBL) kulki väliseinästä mediaalisesti ja anteriorisesti ulnaarihermoon ja sitten takaisin väliseinään. IBL:n proksimaalinen osa oli keskimäärin 11,5 cm mediaalisen epikondyylin yläpuolella ja distaalinen kohta 8,2 cm mediaalisen epikondyylin yläpuolella. Tämä nivelside voisi olla proksimaalinen kiinnittymiskohta siirtotoimenpiteissä. Nämä kirjoittajat ja muut huomauttivat perustellusti, että käsite Struthersin arcade on virheellinen.

Kokemusten perusteella, joita olemme saaneet tästä suuresta potilassarjasta, jolle on tehty rekursiivinen kyynärniveltunnelileikkaus, olemme voineet muodostaa teorian parhaasta käytännöstä kyynärniveltunnelioireyhtymää sairastavan potilaan hoitoa ajatellen. Vuosikymmenien ajan on käyty kiivasta keskustelua siitä, mikä on ”paras kirurginen toimenpide” cubital tunnel -oireyhtymän hoidossa. Eri menettelyjen puolestapuhujat tukevat innokkaasti omaa toimenpidettään, ja kukin väittää saavansa erinomaisia tuloksia. Johtopäätöksemme on, että hyvät tai huonot tulokset eivät välttämättä johdu tietyn toimenpiteen erityispiirteistä, vaan pikemminkin siitä, että ymmärretään kubitaalitunnelin oireyhtymän kehittymiseen liittyvät etiologiset tekijät ja ymmärretään, että leikkaus voi aiheuttaa uusia ongelmia. Näin ollen mikä tahansa leikkaustekniikka, joka on kuvattu kubitaalitunnelin oireyhtymän hoidossa, voi johtaa erinomaisiin potilastuloksiin, jos edellä mainittuja periaatteita noudatetaan. Sitä vastoin, jos edellä mainittuja periaatteita ei noudateta, minkä tahansa tavanomaisen kyynärhermon leikkauksen tulos voi olla huono. Kubitaalitunnelin oireyhtymän syiden ymmärtäminen on välttämätöntä ongelman korjaamiseksi (taulukko 2), ja mikä tärkeintä, on varmistettava, että leikkauksella ei synny uusia hermoa puristavia alueita.

Kubitaalitunnelileikkaus, joka ei lievitä oireita tai synnyttää uusia oireita, johtaa postoperatiiviseen sairastavuuteen ja potilaan tyytymättömyyteen. Hermovamman tai kyynärhermon sekundaarisen puristuksen mahdollisuuden vähentämiseksi primaarisen cubital tunnel -leikkauksen yhteydessä huolellinen leikkaustekniikka ja varhainen postoperatiivinen liikkuminen on olennaista. Tämä tutkimus viittaa siihen, että kubitaalitunneli-oireyhtymän primaarileikkauksen aikana olisi huolehdittava siitä, että vältetään MABC-hermon vammautuminen ja ulnaarihermon uuden niksautumiskohdan luominen siirrolla tai suoralla kompressiolla faskia- tai jännetuppien avulla.