Paras puolustuksesi: kirje lääketieteellisestä tarpeellisuudesta – Patients Rising

Vakuutus kieltäytyy palvelusta. Niin on käynyt meille kaikille. Soitamme, kirjoitamme kirjeitä ja huudamme tyhjyyteen, ja lopulta kärsimme tappion. Mutta on olemassa keino – tehokas keino – saada hoidot tai testit vakuutuksen piiriin: Kirje lääketieteellisestä tarpeellisuudesta.

MIKÄ ON KIRJE LÄÄKINNÄLLISESTÄ TARPEELLISUUDESTA?

Lyhyesti sanottuna vakuutuksella on intressi kieltää kalliit testit ja hoidot. Mutta nämä palvelut saattavat olla paras tai ainoa asia, joka voi edistää hoitoasi. Lääkärisi sanoo, että tarvitset tätä hoitoa, mutta vakuutuksesi sanoo, että et tarvitse. Pyydä lääkäriäsi kirjoittamaan kirje lääketieteellisestä tarpeellisuudesta (”LOMN” – tähän tarvitaan lyhenne). LOMN-kirje on lääkärisi virallinen perustelu, jolla hän vaatii tietyn testin tai hoidon korvaamista, koska kyseinen testi tai hoito on ainoa sinulle sopiva. Se ei ole lempeä ehdotus, vaan juridinen asiakirja, jossa sanotaan: ”Ammatillisen lääketieteellisen arvioni mukaan potilas x tarvitsee hoitoa y”.

VOI POTILAS KIRJOITTAA KIRJEEN?

Potilas voi kirjoittaa kirjeen, mutta lääkärin on tehtävä siitä virallinen. Kaikkien perustelujen mitä tahansa palvelua varten on viime kädessä tultava hoitavalta lääkäriltä. Tämä tarkoittaa, että lääkärin on tunnettava sinut, hänellä on oltava jonkinlainen historia kanssasi ja lopulta joko kirjoitettava kirje tai ”allekirjoitettava” se.

LÄÄKÄRIN TARVE

LOMN:n on osoitettava lääketieteellinen tarve. Esimerkiksi kyseinen palvelu tulee (tai sen voidaan kohtuudella odottaa)

• ehkäisemään sairauden tai vamman puhkeamista
• vähentämään tai parantamaan sairauden tai vamman vaikutuksia
• saavuttamaan (tai säilyttämään) tietyn potilaan maksimaalisen toimintakyvyn päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa ottaen huomioon hänen ikänsä ja perustoimintakykynsä. Toisin sanoen: ”Ilman tätä potilaani ei voi tehdä asioita, joita muut hänen kaltaisensa ihmiset voivat tehdä”.

MITÄ LÄÄKKEEN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUSKIRJAN TARPEENMUKAISUUDEN TARPEEN MUKAISUUDEN TARPEEN MUKAISUUSKIRJAN TARPEEN MUKAISUUDEN TARPEEN MUKAISUUDEN TARPEEN.

LÄÄKÄRIN TUNNISTETIEDOT:

hoitavan lääkärin nimi ja suhde potilaaseen (”Olen Jimin endokrinologi”).

Viimeisimmän tutkimuksen päivämäärä:

milloin kirjeen kirjoittava lääkäri on viimeksi tutkinut teidät

DIAGNOSI:

lääkinnälliseen tarpeeseen johtaneen diagnoosin on oltava hyvin tarkka. Esimerkiksi ”selkäkipu” ei ole spesifinen; ”lannerangan selkärangan ahtauma ja välilevytyrä L3:ssa” on spesifinen. Tässä on mainittava myös diagnoosin päivämäärä.

HOITO:

Suositeltu hoito on nimettävä ja kuvattava yksityiskohtaisesti. ”Kalsiumlisä” ei ole spesifinen; ”800 IU D-vitamiinia ja 1200 mg kalsiumlisää päivittäin suun kautta seuraavien 6 kuukauden ajan hypokalsemian oireiden lievittämiseksi” on.

HOIDON KESTO:

Palveluntarjoajan on mainittava hoidon erityinen kesto. Elinikäistä tai määrittelemättömän pituista hoitoa ei hyväksytä. Kun hoitoa on jatkettava pitkään, sinun on varauduttava siihen, että sinun on uusittava kirje lääketieteellisestä tarpeesta määräajoin.

PITKÄAIKAINEN LÄÄKETIETEELLINEN HISTORIA:

Historia, joka ei liity lääketieteelliseen tarpeeseen, vain hankaloittaa kirjeen laatimista. Pysy viestissä. Diagnoosi, vaikkapa Ehlerin Danlosin oireyhtymä, sisältäisi kaikki ensisijaiset oireet, aiemmin kokeillut hoitokeinot ja sen, mitkä olivat näiden hoitokeinojen tulokset. Tähän pitäisi sisältyä päivystyskäynnit, sairaalahoidot, lääketieteelliset toimenpiteet jne. Jos aiemmat hoidot ovat epäonnistuneet tai niitä ei ole siedetty, tämä on mainittava.

LÄÄKEHOIDON TARPEELLISUUS:

Miksi tämä hoito on lääketieteellisesti tarpeellinen? Miten se ehkäisee, diagnosoi tai parantaa potilaan tiloja, jotka vaarantavat potilaan hengen, aiheuttavat kärsimystä, kipua, fyysistä epämuodostumaa tai toimintahäiriöitä tai uhkaavat aiheuttaa haittaa. Yhtä tärkeää on sanoa, että käytettävissä ei ole yhtä tehokasta hoitoa, joka olisi konservatiivisempi tai edullisempi.

YHTEENVETO:

Lyhyt, looginen loppuperustelu. Retorisesti ajateltuna tämän ei pitäisi jättää aukkoja tai vaihtoehtoja lääketieteellisesti tarpeelliselle hoidolle.

ALLEKIRJOITUS:

hoitavan lääkärin allekirjoitus kirjelomakkeella, mukaan lukien hänen erikoisalansa, lupanumeronsa ja yhteystietonsa.

TUKEVAA KIRJALLISUUTTA:

Mahdollisuuksien mukaan LOMN:n tulisi sisältää täydennyksenä tai liitteenä seuraavat asiakirjat:

• Lääkkeen täydelliset lääkemääräystiedot
• Relevantti lääketieteellinen kirjallisuus, joka koskee hoidon käyttöä potilaan erityiseen diagnoosiin
  • Hoitostandardit. Lääketieteellisestä yhdistyksestä
  • Vertaisarvioidut julkaisut
• Tukevat laboratorio-/tutkimustulokset
• Tukevat potilaskertomukset

SINULLA ON KIRJE, NYT MITÄ?

Kopio kirjeestä tulee laittaa potilasasiakirjoihin. Myös potilaalla tulisi olla kopio. Tämä LOMN on elintärkeä, jos muutoksenhaku tulee tarpeelliseksi.

Sinun on löydettävä oikea osoite Letter of Medical Necessity -kirjeen lähettämistä varten. Jokainen vakuutusyhtiö on erilainen. Lääkärisihteeristä, sairaanhoitajasta tai lääkäriavustajasta lääkärin vastaanotolla voi olla apua tässä asiassa.

APUA

Lääketieteellisen tarpeen kirje on LAILLINEN asiakirja, ja potilaat tarvitsevat juridista tukea jättiläisyhtiöitä vastaan, jotka haluavat käyttää mahdollisimman vähän rahaa hoitoon. Se on laillistetun lääkärin virallinen lääketieteellinen arvio siitä, miksi potilas tarvitsee tiettyä hoitoa ja miksi muut hoidot eivät ole sopivia. Vakuutusyhtiö voi silti evätä hoidon, mutta LOMN on paras mahdollisuutesi saada lupa. Siitä tulee vieläkin tehokkaampi, kun siihen haetaan muutosta, koska lääkärisi voi silloin vastata vakuutusyhtiön tekemiin huomautuksiin.

Jim Sliney Jr. on rekisteröity lääkäriassistentti ja Columbian yliopistossa koulutettu kirjoittaja/toimittaja. Hän luo koulutus- ja edunvalvontamateriaalia potilaiden tukiryhmille. Jim on työskennellyt tiiviisti useiden harvinaisten sairauksien yhteisöjen kanssa. Hän myös koordinoi Patients Rising -lehden potilassisältöä ja tekee yhteistyötä muiden kirjoittajien kanssa hioakseen heidän taitojaan. Jim on kotoisin New Yorkista, jossa hän asuu vaimonsa ja kaikkien kissojensa kanssa. Yhteydet: Jules Joseph Lefebvren ”Allegory of Victory” (Voiton allegoria)

Huomautus: Taustakuva, Jules Joseph Lefebvren ”Allegory of Victory”