TAPAUS Sekavuus, aistiharhat
Herra G, 57-vuotias, tuodaan päivystysosastolle (ED) saattohoitokodista, koska hänen kiihtynyt kiihtymyksensä ja psykoosinsa ovat pahentuneet kahden päivän aikana. Hänen vaimonsa, joka on hänen mukanaan, kuvailee kahden kuukauden ajan alkanutta ”sekavuutta”, johon liittyy satunnaisia näköharhoja. Hän sanoo, että lähtötilanteessa G. oli valpas ja orientoitunut ja kykeni osallistumaan keskusteluihin asianmukaisesti. Hoitokodissa annettiin hätälääkkeitä, mukaan lukien tuntemattomia annoksia haloperidolia ja klooripromatsiinia, aamulla ennen siirtoa päivystykseen.
Hra. G:llä on ollut traumaperäinen stressihäiriö (PTSD), ahdistuneisuus ja masennus, joita on hoidettu kuuden vuoden ajan useilla masennuslääkkeiden monoterapian kokeiluilla, mukaan lukien fluoksetiini, sitalopraami, mirtatsapiini, bupropioni, ja lisähoidoilla, joissa on käytetty aripipratsolia, risperidonia, topiramaattia ja zolpidemia. Tämän sairaalahoidon aikana hänen oireensa ovat hallinnassa klonatsepaamilla, 2 mg/d, ja tratsodonilla, 50 mg/d. Ei-pienisoluisen keuhkosyövän (NSCLC) aiheuttamaan kipuun hän saa metadonia 25 mg 6 kertaa päivässä ja läpilyöntikipuun 8 mg hydromorfonia 4 tunnin välein tarpeen mukaan. G:lle tehtiin oikean ylälohkon poistoleikkaus 5 vuotta sitten ja neurokirurginen leikkaus, johon liittyi oikean takaraivon alaosan kraniektomia oikeanpuoleisen pikkuaivojen metastaattikasvaimen vuoksi, jonka koko oli 2 × 1 × 0,6 cm, sekä kemoterapia ja sädehoito aivojen etäpesäkkeiden vuoksi 1 vuosi sitten. Hänen viimeinen kemoterapia-istuntonsa oli 3 kuukautta sitten.
Päivystyspoliklinikalla herra G on rauhoitettu ja orientoitunut vain henkilöön ja hänen vaimoonsa. Hänen havaitaan mutisevan epäjohdonmukaisesti. Poikkeavat vitaalielintoiminnot ja laboratoriolöydökset ovat kohonnut pulssi, 97 lyöntiä minuutissa; lievä anemia, 13,5 g/dl hemoglobiinia ja 40,8 % hematokriittiä; kohonnut glukoosi 136 mg/dl; ja pieniä määriä verta, jälkiketoneita ja hyaliinimäisiä kipsilöydöksiä virtsaerityksessä. Elintoiminnot, laboratoriotulokset ja fyysinen tutkimus ovat merkitsemättömiä, eikä fokaalisia tai sensorisia neurologisia puutteita ole havaittu.
Mikä on herra G:n erotusdiagnoosi?
a) aivometastaasit
b) infektio
c) PTSD
d) polyfarmasia
e) bentsodiatsepiinien vieroitusoireet
Tekijöiden huomiot
Mielenterveyden häiriintynyt tila (AMS) eli akuutti sekavuustila kuvaa yksilöä, joka ei kykene vuorovaikutteisesti reagoimaan ympäristön ärsykkeisiin tarkoituksenmukaisella, odotetulla tavalla. Häiriö on yleensä akuutti ja ohimenevä.1 Usein palveluntarjoajat kamppailevat saadakseen olennaisia seikkoja potilaan sairaushistoriasta ja joutuvat käyttämään laboratorio- ja diagnoositietoja määrittääkseen potilaan sekavuuden perimmäisen syyn.
Mielentila käsittää kaksi osatekijää: arousal ja awareness. Arousal viittaa henkilön valveillaolotilaan ja siihen, miten yksilö reagoi ympäristöönsä. Arousalin heikentyminen voi johtaa vaihteleviin tiloihin, kuten letargiaan, uneliaisuuteen ja jopa koomaan. Tietoisuus taas on yksilön käsitys ympäristöstään, mukaan lukien orientoituminen ympäristöön, toimeenpanotoiminta ja muisti. Vaikka herätystasoa säätelee aivorungon retikulaarinen aktivoiva järjestelmä, tietoisuus välittyy aivokuoren tasolla. Herra G koki lisääntynyttä kiihtymystä ja AMS:ää, ja hänen käyttäytymisensä muuttui selvästi lähtötasosta. Hallusinaatioiden ja kiihtyneen käyttäytymisen lisääntyessä on tilattava useita testejä hänen muuttuneen mielenterveytensä etiologian määrittämiseksi (taulukko 1).
Minkä testin tilaisit seuraavaksi?
a) virtsan huumeseula (UDS)
b) rintakehän tietokonetomografia keuhkoemboliaprotokollalla
c) pään tietokonetomografia
d) veriviljelyt
e) rintakehän röntgenkuvaus
ARVIOINTI Hereillä, edelleen sekava
Päivystyslääkäri tilaa UDS-mittauksen (UDS:n), ei-kontrastoidun CT:n (CT:n) pään alueelta ja rintakehän tietokonetomografian (TT:n) alustavaksi työstötyöksi, jolla selvitetään herra G: n aivoverenkiertohäiriön syytä. UDS on negatiivinen laittomien aineiden suhteen. Pään ei-kontrastoidussa tietokonetomografiassa näkyy vakaa, oikean pikkuaivopuoliskon vaurio, joka on peräisin aiemmasta keuhkometastaasista. Herra G:n rintakehän röntgenkuvauslukema kuvaa huonosti määriteltyä peittymää vasemmassa keuhkotyvessä.
Hra G otetaan sairaanhoitopalveluun, ja hänelle aloitetaan deksametasonihoito, 8 mg/d, NSCLC:hen, johon liittyy aivometastaasi. Klonatsepaamia jatketaan bentsodiatsepiinivieroituksen estämiseksi. Psykiatrian ja palliatiivisen hoidon tiimejä kuullaan sen selvittämiseksi, vaikuttavatko G:n PTSD-oireet ja/tai opioidit hänen AMS-oireisiinsa ja psykoosiinsa. Arvioinnin jälkeen psykiatrian tiimi suosittelee klonatsepaamin vähentämistä 0,5 mg:aan kahdesti päivässä, olantsapiinin aloittamista 5 mg:n annoksella 12 tunnin välein levottomuuden ja psykoosin hoitoon, johon liittyy kuulo- ja näköharhoja sekä vainoharhaisia teemoja, jotka liittyvät ruoan kontaminaatioon, ja ei-lääkkeellisten interventioiden käyttämistä deliriumin hoitoon (taulukko 2). Prospektiivisessa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa olantsapiinia ja haloperidolia verrattiin toisiinsa, deliriumin kliinistä paranemista havaittiin henkilöillä, jotka saivat kumpaakin antipsykoottista lääkitystä; haloperidoliin liittyi kuitenkin ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia. Siksi olantsapiini on turvallinen vaihtoehto haloperidolille deliriumpotilailla.2
Psykiatrian konsultaatiopalvelu epäilee deliriumin johtuvan monilääkityksestä tai herra G:n metastaattisesta aivoleesiosta. Muut yhteistyöhön osallistuvat hoitotiimit kuitenkin katsovat, että herra G:n esittelyn taustalla oli metabolisen enkefalopatian lisäksi PTSD-oireiden paheneminen havaittujen psykoottisten teemojen vuoksi. Akuutti stressihäiriö voi ilmetä tunteiden turtumisena, depersonalisaationa, vähentyneenä tietoisuutena ympäristöstä tai dissosiatiivisena muistinmenetyksenä. Herra G:llä ei kuitenkaan ole aiemmin esiintynyt PTSD-oireita, joihin olisi liittynyt psyykkisen tilan muutoksia, joihin olisi liittynyt orientaation vaihtelua, eikä hänellä ole ollut pysyvää dissosiaatiota psykiatrisen avohoidon aikana. Siksi on epätodennäköistä, että PTSD olisi ensisijainen syy hänen sairaalahoitoon tuloonsa.
Palliatiivisen hoidon tiimi suosittelee, että herra G:n kipulääkitys vaihdetaan metadoniin, 20 mg kuuden tunnin välein, vähentääkseen mahdollisuutta, että opioidit vaikuttavat hänen deliriumtilaansa. G:n hoitohenkilökunta ilmoittaa, että rintakehän röntgenkuvauksessa epäillään keuhkokuumetta, ja aloittaa hänelle levofloksasiinia, 500 mg/d.