NUEM Blog

Asiantuntijan kommentti

Kiitos mahdollisuudesta tarkastella tätä hyödyllistä viestiä. Kuten mainitsit, ei-invasiivinen ylipaineventilaatio (NPPV) on mahdollisesti hengenpelastava tukihoito potilaille, joilla on akuutti hengitysvajaus. Ensihoidon tarjoajien tulisi tuntea, milloin ja miten tätä tärkeää välinettä käytetään.

Jos minun pitäisi korostaa vain yhtä asiaa viestistäsi, se olisi ehdotuksesi ”aloittaa seuranta”. Tämän pitäisi olla lihavoituna ja 30 pisteen fontilla.

NPPV:hen hiljattain asetettujen potilaiden tarkka seuranta vuodeosastolla on eksponentiaalisesti tärkeämpää kuin mikään muu hoidon osa-alue.

NPPV:llä voidaan vähentää hengitystyötä, parantaa happeutumista, parantaa alveolaarista ventilaatiota ja torjua auto-PEEP:tä. Kaikkia näitä voidaan ja tulee seurata vuodeosastolla, sillä näiden tavoitteiden saavuttamiseen vaadittava paine vaihtelee potilaskohtaisesti riippuen hengityselinten mekaniikasta ja sairauden vaikeusasteesta. Tarkka seuranta vuodeosastolla on tärkeää myös sen määrittämiseksi, onko potilas epäonnistunut NPPV-kokeilussa ja tarvitseeko hän invasiivista mekaanista ventilaatiota. Kun palaat huoneeseen, sinun tulisi kysyä itseltäsi seuraavaa: Onko potilaani hengitystyö parantunut? Onko potilaani edelleen hypoksia? Onko hänen hengitysasidoosinsa parantunut? Onko heillä vaikeuksia eritteiden kanssa? Millainen on hänen psyykkinen tilansa? Monet tutkimukset osoittavat, että intubaation lykkääminen, vaikka se olisi viime kädessä välttämätöntä, huonontaa hoitotuloksia, joten on ratkaisevan tärkeää tunnistaa heikkokuntoinen potilas ajoissa ja ottaa tilanne haltuun. Mielestäni on usein hyödyllistä asettaa selkeä aikaraja NPPV:lle, esimerkiksi: ”Aion kokeilla NPPV:tä tällä potilaalla, jolla on akuutti dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta (ADHF). Jos hänen hengitystyönsä ja RR:nsä pysyvät korkeina 20 minuutin kuluttua, siirrymme intubaatioon.” Jos laitat potilaalle NPPV:n päivystysosastolla, sinun on yleensä suunniteltava, että palaat hänen vuoteensa ääreen usein seuraavien 45 minuutin aikana. Tee tästä osa käytäntöäsi.

Muutama huomio terminologiasta, koska se on hämmentävää:

• Expiratorinen positiivinen hengitystiepaine (EPAP) NPPV:ssä on sama kuin positiivinen uloshengityksen loppupäässä oleva paine (PEEP) invasiivista mekaanista hengitystietoimintoa käytettäessä.
• Jatkuva positiivinen hengitystiepaine (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure, CPAP): NPPV-toimintatila, jossa kone tuottaa jatkuvaa hengitystiepaineistustasoa (esim, CPAP 5 -tilassa kone tuottaa jatkuvasti 5 cmH20 sisään- ja uloshengityksen aikana). Tässä tilassa kaikki hengitykset ovat potilaan käynnistämiä (apneinen potilas pysyy apneisena CPAP:lla), eikä niitä tueta millään lisäpaineistuksella.
• Bilevel positiivinen hengitystiepaine (BPAP): NPPV-tila, jossa asetat EPAP:n ja sisäänhengityksen positiivisen hengitystiepaineen (IPAP). Tässä tilassa hengitykset ovat potilaslähtöisiä (BPAP:lle asetettu apneinen potilas pysyy apneisena, ellei laitteessa ole varahengitystaajuutta), painekohtaisia (laite antaa asetetun IPAP:n jokaisen potilaslähtöisen hengityksen yhteydessä) ja virtaussyklisiä (IPAP:tä annetaan, kunnes laite havaitsee potilaan sisäänhengitysvirtauksen pienenevän tiettyyn prosenttimäärään asti, jolloin paine laskee takaisin EPAP:ksi ja potilas hengittää passiivisesti ulos). Koska kyseessä on painetila, et voi suoraan kontrolloida vuorokausitilavuutta, vaan se määräytyy potilaan ponnistelujen, hengitysjärjestelmän mekaniikan ja IPAP:n ja EPAP:n välisen eron perusteella (tunnetaan myös nimellä ajopaine tai painetuki). Suurempi käyttöpaine (suurempi IPAP:n ja EPAP:n välinen ero) tuottaa suuremman hengitystilavuuden.
• BiPAP ja BIPAP: Nämä ovat kaksi BPAP-toimintatapaa (joista ensimmäinen on Respironicsin ja toinen Dragerin). Se on tarpeettoman sekavaa, tiedän, mutta muista vain, että BiPAP ja BIPAP ovat tuotenimiä, BPAP on yleisnimitys, jota sinun tulisi käyttää.
• BPAP:lla hengitystiepaine vaihtelee asetetusta EPAP:sta asetettuun IPAP:hen (esim. BPAP 15/5:llä paine vaihtelee jokaisella hengenvedolla 5 cmH20:sta 15 cmH20:een). Invasiivisessa mekaanisessa ventilaatiossa paineohjaustilassa ei aseteta IPAP:tä vaan haluttu painetuen taso (PS). Tämä on PEEP:n yläpuolella oleva paine. PS 15/5:ssä paine vaihtelee 5 cmH20:sta 20 cmH20:een (15 cmH20 PEEP:n yläpuolella). Toisin sanoen BPAP 15/5 tuottaa samat paineet kuin PS 10/5.

Joitakin perusehdotuksia asetuksista:

• EPAP- ja IPAP-asetuksia voidaan säätää 2-3 q 5 minuutin välein tarpeen mukaan
• Titraa EPAP:tä halutun O2-saturaation saavuttamiseksi (tavoittele >88 %:iin pyrkiville kroonisesti hiilidioksidia pidättäville keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille).
• Kuten todettu, PS-taso määritellään IPAP-EPAP:nä; lisääntynyt IPAP-EPAP = lisääntynyt hengitystilavuus / lisääntynyt ventilaatio.
• Aloita IPAP:lla, joka on 5 cmH2O EPAP:n yläpuolella (jotta saadaan 5 cmH2O PS); nosta IPAP-EPAP:tä tarpeen mukaan titraamalla RR:n pienentämiseksi, näkyvän hengitystyön pienentämiseksi ja PCO2:n pienentämiseksi hyperkapnisissa potilaissa
• Muista, että aina kun EPAP:tä nostetaan, IPAP:tä on nostettava samansuuruisesti, jotta saadaan ylläpidettyä sama PS-taso (esim, jos riittämätön hapetus: vaihda 10/5:stä 13/8:aan, jotta PS pysyy 5 cmH20:ssä).
• Yleisesti ottaen EPAP:n ei tulisi ylittää 8-10 cmH2O eikä IPAP:n 20 cmH2O:ta (tämäntasoisessa tuessa tulisi harkita vahvasti intubaatiota).
• Titraa FiO2:ta alaspäin ≤60 %:iin niin kauan kuin riittävä O2-saturaatio säilyy.
• EPAP/PEEP: Sen lisäksi, että EPAP/PEEP vähentää esikuormitusta ja vähentää hengitysteiden kollapsia uloshengityksen loppuvaiheessa, kuten mainitsit, EPAP/PEEP ehkäisee myös auto-PEEP:n vaikutuksia (joka auttaa vähentämään hengitystyötä vaikeassa COPD:ssä/astmassa) ja vähentää vasemman kammion jälkikuormitusta.

Tiedoksi vain, että NPPV:llä ei ole vahvaa näyttöä kaikista keuhkopöhön muodoista, ainoastaan hydrostaattisesta/kardiogeenisesta keuhkopöhöstä (ADHF). ADHF:ssä NPPV (erityisesti EPAP-osa) toimii LV-avustuslaitteena pudottamalla LV:n esikuormitusta ja vähentämällä LV:n jälkikuormitusta. Sillä, asetetaanko ADHF-potilas CPAP- vai BPAP-järjestelmään, ei näytä olevan suurta merkitystä. Tätä tutkittiin parhaiten vuonna 2008 tehdyssä NEJM-tutkimuksessa, joka ei osoittanut selvää hyötyä BPAP:n ja CPAP:n välillä (vaikka molemmat olivat parempia kuin tavallinen O2). On tärkeää muistaa, että NPPV/EPAP:n käyttö voi aiheuttaa kliinisen tilan heikkenemistä potilailla, joilla on oikean kammion vajaatoiminta. EPAP lisää RV:n jälkikuormitusta ja laskee RV:n esikuormitusta, joten tiivis vuodeosastoseuranta on välttämätöntä, jos NPPV:tä käytetään potilailla, joilla on RV:n vajaatoiminta.

ARDS on myös keuhkoödeemaoireyhtymä (ARDS:ssä turvotus aiheutuu alveoliepiteelin ja endoteelin välisen esteen rikkoutumisesta), mutta NPPV:n puolesta on paljon heikompi näyttö kuin ADHF:ssä. Joidenkin viimeaikaisten tutkimusten perusteella monet meistä ovat siirtymässä korkean virtauksen nenäkanyylin käyttöön tässä tilanteessa NPPV:n sijasta (tarkastellaan yksityiskohtaisesti täällä).

Pieni semanttinen seikka: Koko katsauksessanne mainitsette ”vaatimustenmukaisuuden” seurannan. Yleensä ”compliance” tarkoittaa potilaan halukkuutta noudattaa hoitosuosituksia. ”Non-compliance” on yleensä negatiivinen termi; potilas tietää, mitä hänen pitäisi tehdä, mutta päättää tehdä toisin. Kun käytät NPPV:tä päivystyspoliklinikalla, et arvioi ”noudattamista” vaan ”sietokykyä”. Tekijät, jotka rajoittavat NPPV:n käyttöä akuutisti sairastuneilla potilailla päivystyspoliklinikalla, eivät 99 %:ssa tapauksista ole potilaan hallinnassa: pelko, ahdistus, delirium, oksentelu, tunne siitä, etteivät he pysty hengittämään tai saamaan tarpeeksi ilmaa jne.

Keskustele RT:n ja ohjelmasi johdon kanssa, jotta löydätte ajankohdan, jolloin NPPV:tä voidaan kokeilla. NPPV:tä käyttävien lääkäreiden tulisi tietää, miltä korkea EPAP- tai ajopaine tuntuu, jotta voitte paremmin valmentaa potilaitanne siitä, mitä he tulevat kokemaan hoidon alkaessa.