Nielurisat, adenoidit ja immuunijärjestelmän pitkäaikainen toiminta

OUT OF COMMITTEE: OUTCOMES RESEARCH AND EVIDENCE-BASED MEDICINE COMMITTEE

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

Tässä Bulletin-jaksossa AAO-HNSF:n tulostutkimuksen ja näyttöön perustuvan lääketieteen (OREBM) komitea jakaa kohokohtia ja niihin liittyviä kommentteja Byarsin ym. vuonna 2018 julkaistusta artikkelista ”Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” (Hengitystie-, allergia- ja infektiosairauksien pitkäaikaisen riskin yhdistäminen Adenoidien ja nielurisojen poistoon lapsuudessa).1

Vuosien ajan olemme neuvoneet vanhempia preoperatiivisesti, että vaikka nielurisat ja adenoidit ovat osa immuunijärjestelmää, niiden poistamisella ei näytä olevan merkittävää vaikutusta immuunijärjestelmän toimintaan pitkällä aikavälillä. Byarsin ym. tuore tutkimus kuitenkin kyseenalaistaa tämän rutiininomaisen vakuuttelun.

Kirjallisuuden tarkastelu osoittaa, että tavanomainen preoperatiivinen valistuksemme sai yleisesti ottaen hyvin tukea. Nielurisojen poiston ja immuunijärjestelmän toiminnan välisestä suhteesta on tehty monia aiempia tutkimuksia. Useimmissa tutkimuksissa on keskitytty humoraalisen immuniteetin lyhyen ja keskipitkän aikavälin arviointeihin. Harvemmissa tutkimuksissa on tarkasteltu soluvälitteisen immuniteetin muutoksia. Bitarin vuonna 2015 laatimassa systeemisessä katsauksessa oli mukana 35 artikkelia vuosilta 1971-2014, ja otoskoko oli lähes 2000 potilasta.2 Huolimatta heterogeenisuudesta tutkimusasetelmassa (kontrolliryhmä vs. ei kontrolliryhmää, preoperatiivisten vs. postoperatiivisten tasojen vertailu) ja mukaan otettujen potilaiden iässä, esiin nousi joitakin yleisiä teemoja. Useimmissa tutkimuksissa immunoglobuliinipitoisuudet eivät laskeneet lainkaan tai laskivat merkityksettömästi. Kolmessa tutkimuksessa, joissa verrattiin leikkauspotilaita kontrolliryhmiin, havaittiin kuitenkin merkittäviä negatiivisia muutoksia.3-5

Ensimmäisessä tutkimuksessa tarkasteltiin erityisesti alttiutta ylempien hengitysteiden sairauksille ja muutoksia humoraalisessa ja soluvälitteisessä immuniteetissa nielurisaleikkauksen jälkeen, ja siinä havaittiin joitakin vähäisiä muutoksia IgA-tasoissa ja lymfosyyttipopulaatioissa, mutta ei lisääntynyttä alttiutta ylempien hengitysteiden sairauksien esiintymiselle.6 Yksikään soluvälitteistä immuniteettiä käsitelleestä tutkimuksesta ei osoittanut negatiivista vaikutusta, ja monissa havaittiin paranemista leikkauksen jälkeen. Katsauksen kirjoittajat päättelivät, että todistusaineiston painoarvo viittaa siihen, että nielurisojen poistolla ei ollut negatiivista vaikutusta immuunijärjestelmän toimintaan.

Byarsin tutkimuksessa omaksuttiin uudenlainen lähestymistapa, jossa keskityttiin kliinisiin tuloksiin eikä immunologisiin määrityksiin. Heidän väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessaan tutkittiin lähes 1,2 miljoonaa tanskalaista henkilöä, jotka olivat syntyneet vuosina 1979-1999. Kirjoittajat vertasivat linkitettyjen kansallisten rekisterien avulla 28 sairauden esiintyvyyttä 10-30 ikävuoden välillä yli 60 000 terveellä lapsella, joilta oli poistettu nielurisat, adenoidit tai molemmat yhdeksän ensimmäisen ikävuoden aikana (tapaukset), niihin, joilta ei ollut poistettu nielurisoja (kontrollit). He keskittyivät erityisesti infektio-, hengitystie- ja allergisiin sairauksiin. Kun muut käytettävissä olevat merkittävät muuttujat oli kontrolloitu, he havaitsivat, että nielurisojen poistoon liittyi lähes kolminkertainen riski sairastua ylähengitysteiden sairauteen myöhemmin elämässä. Adenoidektomiaan liittyi noin kaksinkertainen lisäys kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden ja ylähengitysteiden sairauden riskiin (RR 2,72 95 prosentin CI 1,54-4,80 ja RR 1,99 95 prosentin CI 1,51-2,63), kun taas adenotonsillektomiaan liittyi 17 prosentin lisäys infektiosairauksien riskiin (RR 1,17. 95 prosentin CI 1,10-1,25). Kaikissa 28 tautiryhmässä nielurisojen tai adenoidien poisto johti suhteellisen riskin lisääntymiseen 78 prosentissa niistä, mikä viittaa merkittävään häiriöön immuunijärjestelmän kehityksessä, jolla voi olla vaikutusta monenlaisiin elinjärjestelmiin.

Vaikka on olemassa lukemattomia sekoittavia tekijöitä, joita ei voitu mitata näin laajassa väestöpohjaisessa tietokantatutkimuksessa, kirjoittajat yrittivät kuitenkin säätää monia mahdollisia tekijöitä. He yhdistivät useita eri kansallisia rekistereitä kootakseen kattavan terveys- ja sosioekonomisen historian kaikista analyysiin osallistuneista henkilöistä. Kovariaattoreihin kuuluivat äidin, syntymään liittyvät, demografiset ja sosioekonomiset riskitekijät. Kirjoittajat päättelivät, että useiden sairauksien, kuten hengitystie- ja tartuntatautien, riski myöhemmin elämässä lisääntyy merkittävästi nielurisojen tai adenoidien poiston jälkeen ja että näiden leikkausten hyödyt ovat yleensä lyhytaikaisia, kun taas mahdolliset pitkän aikavälin hyödyt ovat vaihtelevia.

Oheisessa kommentissa Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 huomauttaa, että on olemassa useita mahdollisia vääristymien lähteitä, jotka voivat vääristää kirjoittajien arvioimia suhteita. Näitä ovat

1) mittaamattomat sekoittavat muuttujat, kuten tupakansavulle altistuminen ja antibioottien käyttö,

2) käänteinen kausaalisuhde, jossa perussairaus, kuten astma, saattaa johtaa useampaan altistumiseen terveydenhuollolle ja siten useampaan tilaisuuteen tulla diagnosoiduksi liitännäissairauksiin, jotka johtavat leikkaukseen,

3) valinnan harha, kun molempien ryhmien perusominaisuuksissa on merkittäviä tunnettuja tai tuntemattomia eroja, jotka voivat vaikuttaa myöhempiin tuloksiin, ja

4) mittausharha, kun epätarkka tai epäjohdonmukainen koodaus voi aiheuttaa tuntematonta harhaa tietoihin. Nämä kaikki ovat pakottavia syitä suhtautua jossain määrin epäilevästi esitettyihin tuloksiin ja kyseenalaistaa niiden yleistettävyys tutkimuspopulaation ulkopuolelle. Kyseessä on kuitenkin varmasti provokatiivinen ja hyvin toteutettu tutkimus, joka saattaa lisätä vivahteita siihen, miten neuvomme vanhempia, kun tämä aivan liian yleinen kysymys tulee esiin.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Hengitystie-, allergia- ja infektiosairauksien pitkän aikavälin riskin yhteys adenoidien ja nielurisojen poistoon lapsuudessa. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Tonsillektomian ja adenoidektomian vaikutus nenänielun vasta-ainevasteeseen poliovirukselle. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Seerumin immunoglobuliinit ja sekretorisen IgA:n puutos nielurisaleikatuilla lapsilla. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA-pitoisuudet ja patogeenisten bakteerien kantajuus 27 aiemmin tonsillektomoidulla lapsella. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillektomia ja immuunijärjestelmä: pitkäaikaisseurantavertailu tonsillektomoitujen ja ei-tonsillektomoitujen lasten välillä. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Vanhat parturit, nuoret lääkärit ja tonsillektomia. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Hengitystie-, allergia- ja infektiosairauksiin liittyvä nielurisojen ja adenoidien poisto. Science Daily.