Perineaalinen virtsaputken poisto on kirurginen menetelmä virtsaputken tukkeutumisen lievittämiseksi kissoilla, joilla on komplisoitunut tai toistuva obstruktiivinen kissan alempien virtsateiden sairaus. Vaikka pitkän aikavälin elämänlaatu perineaalisen virtsaputken poistoleikkauksen jälkeen kissoilla, joilla on obstruktiivinen kissan alempien virtsateiden sairaus, on hyvä (omistajien arvioimana) ja uusiutumisprosentti on alhainen, on olemassa useita mahdollisia intraoperatiivisia ja postoperatiivisia komplikaatioita. Hyvä uutinen on, että oikealla tekniikalla ja välineillä nämä voidaan välttää.
Perinteinen perineaalisen uretrostomian tekniikka
Vaihe 1. Aseta kissa perineaaliseen asentoon siten, että kraniaalisten reisien alla on pehmuste neurovaskulaaristen vammojen estämiseksi kiinnipitämisen aikana. Valmistellaan välilihan alue aseptisesti, mikä yleensä edellyttää virtsakatetrin poistamista, jos sellainen on asetettu ennen leikkausta.
Vaihe 2. Aseta ja kiinnitä virtsakatetri drapingin jälkeen. Käytän mieluiten 5 fr:n punaista kumikatetria ja kiinnitän sen joko sormilukkoompeleella tai puristamalla katetrin penikseen Allisin kudospihdeillä. Jälkimmäinen tekniikka mahdollistaa peniksen manipuloinnin ja jännityksen antamisen leikkelyn aikana. On hyödyllistä käyttää steriiliä merkkiainetta viiltokohdan suunnitteluun ja piirtää fuusionmuotoinen viilto, joka käsittää peniksen ja kivespussin, mutta päättyy vähintään 1 cm ventraalisesti peräaukkoon nähden (kuva 1).
Kuva 1 (Kuvat ovat Tohtori Christopher Adinin suosittelemia)
Vaihe 3. Kun olet tehnyt viillon skalpellin terällä, viiltele ihonalaista kudosta, kunnes penis on eristetty (kuva 2). Aloita leikkely peniksen ympärillä lateraaliselta puolelta vetämällä penistä vastakkaiselle puolelle jännityksen luomiseksi leikkuukohtaan ja altistumisen parantamiseksi kyseisellä alueella. Käytän mieluiten tenotomiasaksia tämän leikkelyn suorittamiseen, koska niiden herkät, tylpät kärjet sopivat hyvin tälle alueelle.
Kuva 2
Vaihe 4. Jos suoritat tämän toimenpiteen yksin, alkuperäisen dissektioinnin jälkeen on hyödyllistä asettaa itsekantava retraktori käyttämällä joko Lone Star -retraktoria tai useita pediatrisia Gelpi-retraktoreita. Asianmukaisen retraktorin avulla voidaan tunnustella parittaiset ischiourethralis-lihakset, jotka asettuvat ischiumiin peniksen kummallakin puolella (kuva 3). Eristä nämä lihakset ja joko nosta ne irti luusta käyttämällä periosteaalista elevaattoria tai skalpellin terää tai yksinkertaisesti leikkaa ne sähkökauterilla verenvuodon minimoimiseksi.
Kuva 3
Tiedät, että olet saavuttanut täydellisen läpileikkauksen, jos pystyt kuljettamaan sormen sivusuunnassa peniksen ohi ja lantiokanavaan ilman vastusta. Toista tämä kontralateraalisella puolella.
Vaihe 5. Vedä seuraavaksi penistä dorsaalisesti, jotta peniksen ventraaliseen ligamenttiin kohdistuu jännitystä, ja leikkaa tämä ligamentti tenotomiasaksilla Kuva 4.
Kuva 4
Jatka ventraalista dissektiota, kunnes pystyt läpäisemään sormen ilman vastusta lantiokanavaan myös tällä alueella (Kuva 5. Suorita lopullinen dissektio dorsaalisesti, mutta tee se varovaisemmin, koska tällä alueella sijaitsee virtsaputken verenkierto ja innervaatio.
Kuva 5
Vaihe 6. Kun penis on täysin mobilisoitu, paikanna bulbourethral-rauhaset (huonosti kehittyneet kastroiduilla uroksilla). Dissektoi retraktorinen penislihas peniksen dorsaalipuolelta, leikkaa se proksimaalisesti ja poista se paljastaaksesi virtsaputken peniksen dorsaalipinnalla.
Vaihe 7. Seuraavaksi viilletään varovasti skalpellin terällä virtsaputkea distaalisesta kohdasta, jotta voidaan tehdä pieni pistoviilto punaisen kumikatetrin päälle (kuva 6).
Kuva 6
Kudos on paksumpaa kuin aluksi saatetaan olettaa, ja tarvitaan luja viilto, jotta voidaan tunkeutua virtsaputken luumeniin ja paljastaa katetri. Laajenna virtsaputken viiltoa asettamalla hienot tenotomiasakset viiltoon ja siirtymällä proksimaalisesti bulbourethral-rauhasten tasolle. Viiltoa voidaan pidentää noin 1 cm kraniaalisesti bulbourethral-rauhasista virtsaputken halkaisijan maksimoimiseksi, mutta tätä pidemmälle menevä viilto aiheuttaisi kohtuutonta jännitystä stoomalle, kun välilihan ihoa ommellaan. Kun hyttyshemostaatti voidaan viedä saranaan asti, virtsaputken halkaisija on riittävä ja ompelu voidaan aloittaa (kuva 7).
Kuva 7
Vaihe 8. Poista tässä vaiheessa retraktorit ja aseta ensimmäiset ompeleet uretrostomian kärjestä alkaen (dorsaalisesti). Asetan ompeleet sisältä ulospäin (virtsaputken limakalvolta iholle) asettaen yhden keskeytetyn ompeleen virtsaputken keskelle ja viillon proksimaaliselle puolelle ja sen jälkeen kaksi muuta keskeytettyä ompeletta 45 asteen kulmassa alkuperäiseen ompeleeseen nähden, ompeleiden väli noin 1-2 mm (kuva 8). Kaikkien kolmen ompeleen asettaminen etukäteen on hyödyllistä limakalvon maksimaalisen altistumisen ja täydellisen sijoittelun saavuttamiseksi. Limakalvon ja ihon onnistunut kiinnittyminen on tässä vaiheessa ratkaisevan tärkeää, joten suurennoksen käyttö on suositeltavaa. Jos olet epävarma, ota ompeleet pois ja vaihda ne.
Kuva 8
Vaihe 9. Kun nämä kolme keskeistä ommelta on asetettu virtsaputken dorsaalipuolelle, viimeistele stooma asettamalla keskeytetyt ompeleet 1-2 mm:n välein, jolloin syntyy virtsaputken limakalvon tyhjennyslevy. Ligatoi sitten kevyesti penis ja leikkaa se distaalisesti ennen stooman viimeistelyä (kuva 9).
Kuva 9
Tekniikan muutokset
Optimaalisten tulosten saavuttamiseksi on kehitetty muutamia muutoksia.
Vinkkejä leikkauksen onnistumiseen
Suurennuksen käyttö varmistaa kudoskerrosten oikean tunnistamisen. Suosittelen 3,5x, laaja kenttä.
Hienovaraisen ompeleen käyttö ja asianmukainen instrumentointi parantavat onnistumisprosenttia virtsaputken tähystyksessä.
Hellä kudoksen käsittely on välttämätöntä, sillä limakalvoon kohdistuvat traumat aiheuttavat nekroosia ja dehiskenssiä.
Yleisin syy ahtaumaan perineaalisen uretrostomian jälkeen on se, että ischiourethralis-lihaksia ei ole leikattu riittävästi irti lantiosta ja että limakalvoa ei ole apposoitu oikein. Jännitteettömään anastomoosiin on päästävä.
Ompeleet on asetettava sisäpuolelta ulospäin.
Tenttejä voidaan käyttää edistämään osittaisten vikojen paranemista tai estämään virtsan joutuminen kosketuksiin viillon kanssa alkuperäisen paranemisen aikana.
Alkuperäisen stooman primaarinen revisio on hoitomuoto, joka on suositeltavin hoito, kun perineaalinen virtsaputken poisto epäonnistuu.
Jatkuva kuvio, jossa käytetään imeytyvää ompeletta. Eräässä tutkimuksessa kuvattiin tekniikan pieni muutos, jossa käytetään kahta jatkuvaa ompelukuviota imeytyvällä ompelumateriaalilla (polydioksanoni).1 Tämä muutos mahdollistaa leikkausajan lyhenemisen, minimoi ompelumateriaalin määrän haavassa ja estää ompeleiden poiston, joka voi usein vaatia rauhoitusta. Raportoiduissa 18 tapauksessa ei havaittu yhtään ahtaumaa tai dehistenssiä, ja kokonaiskomplikaatioiden määrä oli samankaltainen kuin aiemmissa raporteissa.
Asennus ja lähestymistapa. Perineaalinen virtsaputken poisto voidaan tehdä myös siten, että kissa on selkäasennossa. Tämä on merkittävä etu kissoilla, joilla on virtsarakon kiviä, sillä se mahdollistaa samanaikaisen kystotomian ja perineaalisen virtsaputken poiston ilman uudelleenasentoa. Välilihan paljastamisen helpottamiseksi lantion raajat vedetään eteenpäin ja kiinnitetään pöytään. Vaikka tämä tekniikka ei ole vaikeampi kuin perineaalinen lähestymistapa, se vaatii hieman harjoittelua, ennen kuin se sujuu mukavasti.
Vihjeitä postoperatiiviseen hoitoon
- Elitsabetin kaulus on asetettava ennen nukutuksesta toipumista, sillä välitön itsetapaturma on yleinen syy välittömään leikkaushaavojen irtoamiseen.
- Analgesia pitkävaikutteisella opioidilla, kuten buprenorfiinilla, voidaan yhdistää yhteen perioperatiiviseen ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen kerta-annokseen kissoilla, joilla ei ole viitteitä obstruktiivisesta uropatiasta johtuvasta munuaisten toimintahäiriöstä.
- Peittäkää leikkaushaava vaseliinilla virtsan kiehumisen vähentämiseksi. Viiltoon muodostuvien hyytymien poistamista ei suositella, sillä se aiheuttaa ylimääräistä traumaa sekä kissalle että viillolle.
- Voidaan harkita virtsakatetrin ylläpitoa viiltojen silloittamiseksi, kunnes fibriinitiivistys on saavutettu. Jotkut kirurgit välttävät virtsakatetrin käyttöä, koska he ovat huolissaan siitä, että katetri voi aiheuttaa trauman viiltolinjalle ja lisätä striktuuran muodostumisen riskiä.
- Sisäisesti annettavat antibiootit (kefatsoliini) annetaan induktiohoidon yhteydessä, mutta niiden antaminen lopetetaan tavallisesti leikkauksen jälkeen, elleivät spesifiset viljely- ja herkkyystutkimustulokset viittaa siihen.
- Uuden virtsaviljelyn tarkistaminen on aiheellista kuuden tai 12 kuukauden välein, koska nousevien virtsatieinfektioiden riski on suurentunut.
Komplikaatiot
Huolimatta siitä, että perineaalinen virtsaputken poisto on onnistunut laajalti kissojen vapaan virtsanerityksen aikaansaamiseksi, on raportoitu useita komplikaatioita, mukaan lukien virtsaputken poiston ahtauma, ihonalainen virtsanvuoto perineaalisella alueella, verenvuoto, virtsatieinfektio ja inkontinenssi.2 Vaikka jotkin näistä komplikaatioista voidaan hoitaa konservatiivisesti, monet niistä vaativat kirurgista korjausta virtsaamistoiminnan palauttamiseksi. Näin ollen melkeinpä siitä lähtien, kun perineaalinen virtsaputken poistoleikkaus otettiin käyttöön, on ollut tarvetta uusintamenetelmille.
Revisiotekniikat
Prepubinen uretrostomia. Yksi alkuperäisistä menetelmistä epäonnistuneen perineaalisen virtsaputken poistoleikkauksen pelastamiseksi on prepubinen virtsaputken poistoleikkaus, jossa virtsaputki leikataan ja stooma siirretään kaudaaliseen vatsaonteloon, häpyluuhun nähden kraniaalisesti. Valitettavasti myöhemmät kokemukset tästä tekniikasta osoittivat, että leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä oli suuri, mukaan lukien virtsainkontinenssi (kuusi kissaa 16:sta) ja virtsan kiehuminen (seitsemän kissaa 16:sta).3 Kuusi kissaa lopetettiin kuuden kuukauden kuluessa leikkauksesta, ja keskimääräinen elossaoloaika oli vain 13 kuukautta.
Subpubinen virtsaputkenpoisto. Antepubisen virtsaputken poistotekniikan yksinkertaisessa laajennuksessa lantion virtsaputki säilytetään ja siirretään subpubiseen asentoon.4 Tällä tekniikalla vältetään prepubiseen virtsaputken poistotekniikkaan liittyvä virtsan kiehuminen kissoilla, koska stooma sijoitetaan kaudaalisesti vatsaontelon rasvapatjaan. Virtsaputken suuremman pituuden säilyttäminen saattaa myös osaltaan parantaa kontinenssia tällä tekniikalla ja parantaa virtsatieinfektioiden vastustuskykyä, vaikka tähän mennessä ei olekaan julkaistu laajoja tutkimuksia.
Ensisijainen tarkistus. Vuonna 2006 tehdyssä tutkimuksessa kuvattiin tuloksia perineaalisen uretrostomian primaarisesta revisioinnista tarkistamalla leikkelyä ja limakalvon ja ihon kiinnitystä.5 Tässä tutkimuksessa kahdeksalla kissalla 11:stä oli riittämätön leikkely bulbourethral-rauhasten tasolle asti, ja kolmella kissalla ihon ja limakalvon kiinnitys oli huono alkuperäisen leikkauksen aikana. Stooman primaarirevisio oli tehokas kahdeksalla kissalla yhdeksästä pitkäaikaisseurantaan käytettävissä olleesta kissasta.
Transpelvinen uretrostomia. Toisessa tuoreessa tutkimuksessa kuvattiin transpelvinen uretrostomia vaihtoehtoiseksi pelastavaksi toimenpiteeksi kissoille, joilla on distaalinen virtsaputken trauma tai epäonnistunut perineaalinen virtsaputken poistoleikkaus.6 Ischiumin kaudaalinen osa poistetaan ventraalisen lähestymistavan kautta, ja virtsaputken stooma siirretään subpubiseen sijaintiin. Tämän tekniikan etuna on se, että sillä vältetään inkontinenssin ja virtsan kiehumisen suuri määrä, joka esiintyy prepubisessa virtsaputken poistossa, koska intrapelvinen virtsaputki ja virtsaputken sulkijalihas säilyvät. Vain yhdelle kissalle kehittyi tilapäinen inkontinenssi, joka korjaantui neljän viikon kuluttua leikkauksesta.
Konservatiivinen hoito. Kuten monet kliinikot ovat oppineet, konservatiivinen hoito virtsaputken katetroinnilla tai virtsanerotuksella voi tarjota hyväksyttävän pitkän aikavälin ratkaisun valikoiduille eläimille, joilla on virtsaputken repeämä ja virtsavuotoa. Äskettäin tehdyssä kliinisessä retrospektiivisessä tutkimuksessa arvioitiin 20 koiran ja 29 kissan virtsaputkivammasta kärsivien eläinten ennusteellisia tekijöitä.7 Virtsaputken repeämä oli yleisempi uroksilla molemmissa lajeissa, ja etiologia liittyi koirilla yleisimmin ajoneuvovammaan ja kissoilla iatrogeeniseen vammaan katetroinnin aikana. Moninkertaisten traumaattisten vammojen esiintyminen oli ainoa negatiivinen ennusteindikaattori tässä sarjassa, eikä repeämän sijainnilla, kliinispatologisilla löydöksillä, hoitomenetelmällä (leikkaus vs. katetrointi) ja etiologialla ollut merkittävää vaikutusta lopputulokseen.
putkikystostomia. Putkikystostomia on hyväksytty menetelmä lyhytaikaiseen tai pitkäaikaiseen virtsaneritykseen. Maamerkkitutkimus, joka tehtiin koemallissa, jossa normaaleilla koirilla tehtiin intrapelvinen virtsaputken leikkaus ja primaarinen korjaus, osoitti, että virtsaputken haavojen paranemisessa ei ollut eroa, kun putkikystostomiaa verrattiin transuretraalikatetriin tai molempiin tekniikoihin yhdistettynä.8
Tuore seurantatutkimus putkikystostomiasta 76 eläimellä osoitti, että komplikaatiot olivat yleisiä (49 %), vaikkakin suurin osa niistä oli hoidettavissa ei-kirurgisilla toimenpiteillä.9 Virtsatieinfektio oli lähes yleinen (16 eläimestä 17:stä, joiden virtsaviljelyt tutkittiin putki-implantoinnin jälkeen, tulokset olivat positiiviset). Putken tahaton poistaminen oli yleisin vakava komplikaatio (esiintyi 12 eläimellä 76 eläimestä), mutta se hoidettiin yleensä konservatiivisesti (n=8) tai korvaamalla putki (n=4). Vain yksi eläin tarvitsi kirurgisen tarkistuksen uroperitoneumin vuoksi putken poiston jälkeen. Yleisin vähäinen komplikaatio oli ärsytys putken kohdalla (n=7) tai virtsavuoto putken ympärillä (n=7). Komplikaatioiden määrä ei liittynyt eläinlajiin, putkityyppiin tai putken säilytyksen kestoon.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Yksinkertainen jatkuva malli, jossa käytetään imeytyvää ompeletta perineaaliseen virtsaputken poistoon kissalla: 18 tapausta (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Pieneläinten alempien virtsateiden leikkausten komplikaatiot. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubinen uretrostomia: Pitkäaikaistutkimus 16 kissalla. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubinen uretrostomia epäonnistuneen perineaalisen uretrostomian pelastamiseksi kissalla. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Virtsaputken stooman kirurginen revisio perineaalisen uretrostomian jälkeen 11 kissalla: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvinen virtsaputken poistoleikkaus 11 kissalla käyttäen ischiaalista ostektomiaa. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Putkikystostomian tulokset ja siihen liittyvät komplikaatiot koirilla ja kissoilla: 76 tapausta (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Kliinisten tieteiden osasto
eläinlääketieteen korkeakoulu
North Carolina State University
Raleigh, Pohjois-Carolina
.