Yksi ensimmäisistä lääketieteellisistä myyteistä, joihin törmäsin, oli paiseiden pakkaaminen. On melko selvää, että pakkaamisesta ei ole mitään hyötyä pienissä paiseissa, mutta se lisää huomattavasti potilaidemme kipua. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Tämän tietäen olen aina ollut hämmentynyt Bartholinin paiseiden hoidosta. Vaikka ne ovat erinomaisen kivuliaita, ne ovat suhteellisen pieniä paiseet kehon alueella, jolla on erinomainen verisuonitus ja paraneminen. On järkevää hoitaa niitä aivan kuten mitä tahansa pientä paiseumaa, mutta minulle on aina opetettu, että nämä paiseet vaativat ehdottomasti pakkausta – eikä mitä tahansa pakkausta, vaan erityisen (ja joskus vaikeasti löydettävän) Word-katetrin. Oliko tämä näyttöön perustuvaa opetusta vai vain yksi sukupolvelta toiselle periytyvä lääketieteellinen myytti?
Teorian mukaan Word-katetrin jättäminen paikalleen estää haavan paranemista, jolloin syntyy epitelisoitunut fisteli, joka estää paiseiden uusiutumisen tulevaisuudessa. Todisteet siitä, että näillä katetreilla olisi mitään tällaista, puuttuvat kuitenkin pahasti.
Havainnointitiedot
Aloitetaan havainnointitutkimuksista, koska nämä tiedot ovat ohjanneet käytäntöjämme vuosikymmenien ajan, ja on aina mielenkiintoista tarkastella nykyaikaisia lääketieteellisiä käytäntöjä historiallisesta näkökulmasta.
Sana B. Bartholinin rauhaskanavan kystan ja abskessin toimistohoito. Eteläinen lääkärilehti. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Tämä on se: tohtori Wordin alkuperäinen artikkeli. Se on tapaussarja (jossa on hyvin rajalliset tiedot) 68 naisesta, joilla oli Bartholinin kysta tai paise (40 kystaa ja 32 paise), jotka kaikki hoidettiin Word-katetrin variaatioilla, kuten hän sen kehitti. Toistuvia infektioita ei ollut, mutta kysta uusiutui kahdella potilaalla (yhdellä 6 kuukauden ja yhdellä 5 vuoden kuluttua toimenpiteestä). Katetrien putoamisesta ei ole tietoja, mutta kuulostaa siltä, että hän ompeli ne kiinni häpyhuuliin tässä kohortissa. Vähäisistä haittatapahtumista ei ole mainintaa, mutta merkittäviä haittatapahtumia oli kaksi: nekroottinen paise, joka johtui pallon eroosiosta häpyhuulten ihopinnalle, ja potilas, joka tarvitsi sairaalahoitoa, koska katetri oli työnnetty vestibulaarisen limakalvon ja kystan seinämän väliin.
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistelöinti: Bartholinin paiseiden ja kystien tehokas hoito. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594
Tämä on tapaussarja Word-katetrilla tehdystä fistulisaatiosta. Mukana on 46 potilasta, joita hoidettiin 12 vuoden aikana. Vain 4/46 potilaalla (9 %) katetri putosi ulos ennen hoitojakson päättymistä. Merkittävä osa potilaista tarvitsi uusintatoimenpiteen (8/46; 17 %) keskimäärin 9 kuukautta myöhemmin. He eivät raportoineet mitään tietoja turvallisuudesta tai haittavaikutuksista.
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. Bartholinin paiseiden yksinkertainen avohoito Word-katetrin avulla: alustava tutkimus. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
Tämä on prospektiivinen tapaussarja 58 naisesta, joilla oli Bartholinin paise. 23:lle tehtiin marsupialisaatio ja 35:lle asetettiin Word-katetri. Lääkäri ei asettanut sanakatetria 1 potilaalle 35:stä. Word-katetreista 7 putosi ulos (3 ensimmäisen 24 tunnin aikana ja loput 4 11 päivään mennessä). Näistä kahdeksasta potilaasta seitsemän pärjäsi hyvin, mutta yhdellä potilaalla, jolla katetri putosi ulos 24 tunnin kuluttua, oli uusiutunut paise. Sanakatetri johti onnistuneesti epitelisaatioon 27/35 (77 %) naisella. Lievää tai kohtalaista epämukavuutta esiintyi muutamalla potilaalla (ehkä 10 potilaalla – käsikirjoituksesta ei käy ilmi). Uusintatapauksia ei ollut 6 kuukauden kohdalla Word-katetrin eikä marsupialisaatioryhmissä. Kirjoittajan johtopäätös on, että Word-katetri on luultavasti turvallinen ja tehokas vaihtoehto leikkaukselle, mutta tämä ei auta meitä ymmärtämään, miten tämä vertautuu yksinkertaiseen I&D:hen.
Kokonaisuudessaan tässä on siis edustettuna 149 naista. Potilaat pärjäsivät yleensä hyvin, mutta uusiutumisprosentti oli peräti 17 % vuoden sisällä. Haittatapahtumia oli useita, sekä vähäisiä että merkittäviä, mutta tarkka osuus on epäselvä.
Kaikkien näiden tutkimusten ongelmana on tietysti kontrolliryhmän puuttuminen. Meillä ei ole aavistustakaan siitä, miten näille naisille olisi käynyt yksinkertaisella viillolla ja tyhjennyksellä verrattuna Word-katetrin käyttöön. Vaikka ne ovatkin suhteellisen turvallisia, lievää tai kohtalaista epämukavuutta on odotettavissa, ja pari merkittävää haittatapahtumaa on raportoitu.
RCT #1: Word-katetri vs. Marsupialisaatio
Aloitin tämän kirjoituksen 3 vuotta sitten, mutta en koskaan saanut sitä valmiiksi. Tuolloin olin hieman lannistunut aiheeseen liittyvien RCT:iden puutteesta. Törmätessäni tähän uuteen tutkimukseen sain minut lopettamaan kirjoituksen, vaikka tiedot eivät luultavasti auta päivystyslääkäreitä paljoakaan.
B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367
Tämä on monikeskuksinen, avoin, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistui 162 naista, joilla oli oireinen Bartholinin rauhasen kysta tai paise, joka vaati hoitoa. Naiset satunnaistettiin joko Word-katetriin tai marsupialisaatioon. Ensisijainen tulos oli uusiutuminen samalla puolella 1 vuoden kuluessa. Seuranta oli erinomainen. Hoitoa vaativa uusiutuminen 1 vuoden kuluttua oli sama molemmissa ryhmissä (12,2 % vs. 10,3 %; RR = 1,11; 95 % CI 0,64-1,91; P = 0,70). Myös yleinen uusiutuminen (kaikki eivät tarvinneet hoitoa) oli sama (23 % vs. 18 %; RR = 1,2; 95 % CI 0,77-1,83; P = 0,41). Kipu oli suurempaa Word-katetrin asettamisen aikana kuin marsupialisaation aikana, mutta näytti samanlaiselta seurannassa. He eivät raportoi tietoja haittavaikutuksista.
Me emme tietenkään suorita marsupialisaatiotoimenpiteitä päivystysosastolla, joten nämä tiedot eivät ole suoraan sovellettavissa. On hyvä tietää, että Word-katetrit eivät ole yhtään huonompia kuin ”kultainen standardi” menettely. Valitettavasti se, mitä todella haluan tietää, on se, onko jompikumpi näistä menettelyistä yhtään parempi kuin pelkkä viilto ja tyhjennys. Uskon kuitenkin, että tämän tutkimuksen luvut, jotka ovat prospektiivinen RCT eikä tapaussarja, ovat luultavasti luotettavampia kuin näiden havainnointitutkimusten luvut. Siksi paras arvio Bartholinin paiseiden uusiutumisprosentista on mielestäni 12-23 %.
RCT #2: Marsupialisaatio vs. viilto ja dreenaus.
Tässä ei ole suoraa vertailua Word-katetrin ja pelkän viillon ja dreenin välillä. Ensimmäinen RCT kuitenkin osoitti, että marsupialisaatiolla ja Word-katetrilla on todennäköisesti samat tulokset. Siksi marsupialisaation ja I&D:n vertailu saattaisi auttaa meitä.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Bartholinin paiseiden hoito. Marsupialisaatio versus viilto, kuraatio ja ompelu antibioottipeitteen alla. Satunnaistettu tutkimus, jossa on 6 kuukauden seuranta. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Tässä RCT-tutkimuksessa satunnaistettiin 36 naista, joilla oli Bartholinin paise, joko marsupialisaatioon tai ”Ellisin menetelmään”. Ellisin menetelmään kuuluu yksinkertainen viilto ja tyhjennys, jota seuraa paiseen seinämän kuraatio, minkä jälkeen viilto itse asiassa ommellaan kiinni. Kaikkia potilaita hoidettiin antibiooteilla (klindamysiini). Ryhmien välillä ei ollut tilastollisia eroja. Ensisijaisen sulkemisen ryhmässä oli kaksi uusiutunutta paiseumaa (11 %), kun taas marsupialisaatioryhmässä ei ollut yhtään, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. He huomauttavat kuitenkin, että tätä tutkimusta edeltävänä vuonna uusiutuminen tapahtui kahdella potilaalla 19:stä (11 %), joille oli tehty marsupialisaatio.
Tämä tieto on luonnollisesti epätäydellinen. Kahden ryhmän välinen 11 prosentin ero voi olla merkittävä, mutta pienet luvut mahdollistavat tilastolliset poikkeamat. Uusiutumisaste I&D-ryhmässä oli sama kuin historiallisissa kontrolleissa ja sama, jonka näimme muissa edellä mainituissa tutkimuksissa. Tämä toimenpide kuulostaa melko samanlaiselta kuin tavallinen I&D, mutta siinä oli joitakin eroja. Kierukan poisto on aggressiivisempi kuin yksinkertainen I&D, mutta emme myöskään yleensä ompele I&D:tä kiinni. Ei ole selvää, miten nämä erot vaikuttaisivat käytäntöön.
Loppujen lopuksi systemaattinen katsaus Bartholinin hoidosta
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Synnytysten & gynekologinen katsaus. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Tässä systemaattisessa katsauksessa tarkastellaan Bartholinin kanavan kystien ja paiseiden kaikkia hoitomuotoja. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin muut kuin englanninkieliset tutkimukset ja kaikki ennen vuotta 1982 tehdyt tutkimukset. Mukana on 24 tutkimusta, mutta kontrolloituja tutkimuksia oli vain viisi, ja valtaosa niistä oli tapaussarjoja. Kyseessä on siis epätäydellinen katsaus epätäydellisiin tutkimuksiin, mutta mielestäni se edustaa parasta saatavilla olevaa näyttöä. Joitakin poimintoja:
- Tämän tilan hallintaan on paljon erilaisia vaihtoehtoja, kuten hopeanitraattiablaatio, hiilidioksidilaser, neulan aspiraatio, marsupialisaatio, yksinkertainen I&D, alkoholiskleroterapia ja fistelöinti (joista Word-katetri on vain yksi monista vaihtoehdoista).
- Mikään hoitovaihtoehto ei vaikuta toista paremmalta, mutta näyttö on kautta linjan hyvin heikkoa.
- Poisto- ja tyhjennysleikkauksella, jota seurasi hopeanitraattikauterointi ontelon sisäpuolelle, oli 0-4 %:n uusiutumisprosentti, mutta kuuteen tutkimukseen osallistui yhteensä vain 183 potilasta.
- Neulanäytteinen aspiraatio saattaisi olla yksi vaihtoehto. Oli 4 tutkimusta, joissa oli mukana yhteensä 99 potilasta. Uusintatapauksia oli yhteensä 6 (5 yhdessä tutkimuksessa), mikä vastaa 6 %:n kokonaisprosenttia. Tutkimusten todelliset uusiutumisprosentit vaihtelivat 0-17 %:n välillä. Tämä on melko yhdenmukainen kaikkien muiden hoitovaihtoehtojen kanssa.
- Kolmen fistulointitutkimuksen uusimisprosentti vaihteli 4-17 %:n välillä, mikä on jälleen hyvin samankaltainen kuin kaikissa muissa tekniikoissa.
Yhteenveto
Ei ole helppoa vastausta. Kun tarkastellaan tätä näyttöä, ei selvästikään ole olemassa mitään ehdotonta kultaista standardihoitoa. Paras johtopäätös on yksinkertaisesti: emme tiedä.
Ei ole näyttöä siitä, että Word-katetrin käyttö olisi parempi kuin yksinkertainen I&D. Ei ole kuitenkaan myöskään näyttöä siitä, että Word-katetri olisi tarpeeton. Emme vain tiedä.
Paras arvaukseni on, että Word-katetrin voi heittää myyttien kasaan. Siitä tuli standardihoito muutaman metodologisesti huonon tapaussarjan perusteella. Ei ole mitään todellista syytä uskoa sen toimivan. Kun verrataan eri hoitovaihtoehtojen epäonnistumisprosentteja, ne kaikki näyttävät melko samanlaisilta. Päästä päähän -vertailuja ei ole, mutta en näe mitään syytä uskoa, että jokin vaihtoehto olisi toista parempi.
Aion luultavasti sisällyttää enemmän neulan aspiraatiota käytäntööni. Jos uusiutumisprosentti on samanlainen, tämä vaikuttaa potilaille ystävällisemmältä vaihtoehdolta. Yksinkertainen viilto ja tyhjennys pysyvät todennäköisesti ensisijaisena tekniikkanani, ja edistyneemmät toimenpiteet, kuten hopeanitraatti ja Word-katetrit, varataan monimutkaisemmille potilaille tai toistuville paiseille.
Viime kädessä jätän luultavasti päätöksen potilaan tehtäväksi, vaikka jaettu päätöksenteko voi olla vaikeaa, kun tiedetään niin vähän. En todellakaan osaa mainita mitään erityisiä hyötyjä tai riskejä minkään toimenpiteen osalta. Lainaan 10-20 %:n uusiutumisprosentin toimenpiteestä riippumatta, kuvaan, mitä siihen liittyy, ja autan potilasta päättämään, mikä on hänen kannaltaan parasta.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Bartholinin paiseiden hoito. Marsupialisaatio vs. viilto, kuraatio ja ompelu antibioottipeitteen alla. Satunnaistettu tutkimus, jossa on 6 kuukauden seuranta. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Bakour S. WoMan-Trial RCT: sanakatetri Bartholinin kystan tai paiseen hoidossa näyttää olevan kustannustehokkaampi kuin perinteinen viilto ja tyhjennys. BJOG… 2017; 124(2):250. PMID: 27813283
Barnes SM, Milsom PL. Abskessit: avoin ja suljettu tapaus! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. Bartholinin paiseiden yksinkertainen avohoito Word-katetrin avulla: alustava tutkimus. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915
Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing after incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Synnytyslääketieteellinen & gynekologinen tutkimus. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Sana B. Bartholinin rauhasputken kystan ja abskessin toimistohoito. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistelöinti: tehokas hoito Bartholinin paiseisiin ja kystiin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594