Miksi fysioterapia ja liikunta eivät auta lonkkakipuun

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Miksi fysioterapia ja liikunta eivät palauttaneet lihasvoimaa lonkkanivelrikkopotilailla ja urheilijoilla

Potilaat ovat usein hyvin hämmentyneitä siitä, miksi fysioterapiaohjelma tai liikunta/aktiivisuusohjelma ei auttanut heidän lonkkakipuihinsa niin paljon kuin he luulivat sen auttavan. Kliinikot, lääkärit ja terapeutit ovat yhtä hämmentyneitä.

Tämä on hyvin tyypillistä tapaamiemme potilaiden kohdalla. He ovat käyneet fysioterapiassa kuukausia, eikä mikään näytä parantuneen. Miten tämä voi olla mahdollista? Monet näistä potilaista ovat kuunnelleet ja lukeneet ”viidestä loistavasta harjoituksesta” lonkkansa vahvistamiseksi tai ”venytys- ja vahvistustekniikoista”, lonkkatuen lisäämiseksi. Näille ihmisille on kerrottu, että liikunta lievittää kipua ja lisää liikkuvuutta. Miksi se ei siis toimi heille, kun fysioterapia ja liikunta on niin hyödyllistä niin monille muille?

Tässä artikkelissa keskustelemme siitä, miksi liikunta ja fysioterapia eivät onnistuneet palauttamaan lihasvoimaa lonkan nivelrikkopotilailla ja urheilijoilla ja miten lonkan jänteisiin ja nivelsiteisiin tehdyt regeneratiiviset injektiohoidot voivat lisätä tarvittavaa voimakestävyyttä, jotta liikunta ja fysioterapia olisivat tehokkaampia sinun kohdallasi.

Jos luet tätä artikkelia, fysioterapia ei ole auttanut tai auta sinua hyvin todennäköisesti. Nyt olet yhtä lailla huolissasi siitä, että koska fysioterapeutti ei ole saavuttanut tuloksia, sinut eskaloidaan leikkauskandidaatiksi tai kivunhoitomääräyksiäsi lisätään voimaa.

Neljä kuukautta fysioterapeutin valvomaa, progressiivista, maltillista ja voimaa vaativaa harjoittelua oli luultua tehottomampaa lihasvoiman ja -voiman parantamisessa potilailla, joilla on lonkan nivelrikko

Kööpenhaminan yliopiston lääkärit julkaisivat lokakuussa 2017 ilmestyneessä Physiotherapy Research International -lehdessä (1) selvityksensä, jossa tutkittiin lonkkanivelrikkopotilaita. Näiden potilaiden oireiden joukossa todettiin heikentymiä lihastoiminnoissa (lihasvoima ja -voima) ja lonkan liikelaajuudessa.

Niinpä he ryhtyivät vertailemaan lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutuksia, joita 4 kuukautta kestäneellä kolmella erityyppisellä terapialla / harjoituksella oli:

• fysioterapeutin valvomaa voimaharjoittelua,
• fysioterapeutin valvomaa sauvakävelyä,
• tai valvomatonta kotiharjoittelua

Hän tutki myös kunkin vaikutusta lihastoimintoihin ja lonkan liikelaajuuteen potilailla, joilla oli diagnosoitu lonkan nivelrikko, MUTTA EIVÄT odottaneet lonkan proteesia. Kyseessä on siis ryhmä potilaita, joiden degeneratiivinen lonkkasairaus ei ollut edennyt vielä tarpeeksi pitkälle lonkan tekonivelleikkaukseen tai ihmisiä, jotka kieltäytyivät lonkan tekonivelleikkausehdotuksesta.

Neljän kuukauden fysioterapeutin valvoma, progressiivinen, kohtalainen ja voimaharjoittelu oli luultua tehottomampaa lihaskestävyyden ja -voiman parantamisessa potilailla, joilla oli lonkkanivelrikko

Tulokset olivat jokseenkin yllättäviä, hoidot eivät osoittaneet ryhmien välisiä merkitseviä eroavaisuuksia lihaskestävyyden ja -voiman paranemisessa ja lonkkien liikeratojen kehittymisessä missään ajankohdassa.

Tutkijat joutuivat tekemään johtopäätöksensä:

• Neljä kuukautta kestänyt fysioterapeutin valvoma, progressiivinen, maltillinen ja voimaharjoittelu oli luultua tehottomampaa lihasvoiman ja -voiman parantamisessa lonkan nivelrikkoa sairastavilla potilailla, joilla ei ole lonkan tekonivelleikkausta odotettavissa. Tuloksemme saattavat viitata siihen, että näillä potilailla työkyvyttömyyden paraneminen ei välttämättä ole riippuvainen voiman ja tehon tai lonkan liikelaajuuden paranemisesta.

Tutkijoiden mukaan valvotusta fysioterapiasta voimaharjoitteluun ei siis ollut apua. Mutta kävely ja mikä tahansa harjoitus, jonka potilas itse keksi, auttoi.

• Tässä on vihje siitä, että fysioterapian voimaharjoittelu ei ollut tehotonta, vaan pikemminkin heikentyneet vaurioituneet nivelsiteet ja jänteet lonkassa, jotka eivät antaneet tarpeeksi vastusta lihasten vahvistamiseksi.

Mitä tämä kaikki tarkoittaa? Lihasvoima ja -voima ovat ongelmia, joihin on selvästi puututtava, jotta voidaan vähentää lonkan nivelrikon aiheuttamaa kipua ja työkyvyttömyyttä.

Voiman, lihasvoiman ja liikelaajuuden menetys ovat selviä merkkejä lähestyvästä lonkan tekonivelleikkauksesta. Potilailla, joilla on degeneratiivinen lonkkasairaus, jossa sidekudos, kuten jänteet, jotka kiinnittävät lonkan lihakset luuhun, ovat vaurioituneet. On hyvin vaikeaa saada hyötyä voimaharjoittelusta, jossa tarvitaan vastusta, koska jänteet, jotka auttavat tuottamaan vastuksen, ovat heikot.

Potilaat luopuivat harjoittelusta, koska se ei auttanut eikä heillä ollut voimaa tehdä sitä.

Tässä on toinenkin vihje siitä, että vaurioituneet jänteet ja nivelsiteet ovat ongelma. Norjalaisen Oslon yliopiston tutkijaryhmä arvioi liikuntaterapian ja potilaskoulutuksen pitkäaikaisvaikutusta liikelaajuuteen, lihasvoimaan, fyysiseen kuntoon, kävelykykyyn ja kipuun kävelyn aikana lonkkanivelrikkoa sairastavilla henkilöillä. Edellä mainitussa Kööpenhaminan yliopiston tutkimuksessa todettiin, että kävelystä oli hyötyä ja potilaan omasta kotiharjoitteluohjelmasta oli hyötyä. Voimaharjoittelusta ei ollut hyötyä. On myös huomattava, että edellä mainitussa tutkimuksessa ihmiset eivät odottaneet lonkan tekonivelleikkausta.

Fysikaalinen terapia -lehdessä julkaistussa (2) Oslon yliopiston tutkimuksessa keskeistä oli keskittyminen kävelyyn harjoituksena. Kuusi minuuttia kävelyä joka päivä. Se, mitä tutkijat havaitsivat, ei parantanut liikelaajuutta, lihasvoimaa tai sitä, kuinka pitkän matkan potilas pystyi kulkemaan kuuden minuutin kävelyn aikana. Toinen tekijä, jonka tutkijat huomasivat, oli se, että 53 prosenttia potilaista noudatti liikuntaterapiaohjelmaa. Ihmiset luovuttivat. Miksi he luovuttivat? Koska monet osallistujat olivat jo suunnitelleet lonkan tekonivelleikkausta.

• Lue artikkelimme Todisteet siitä, että lonkan tekonivelleikkauksen vaihtoehdot voivat toimia

Mitä enemmän lonkan nivelrikkoa – mitä heikommat lihakset – sitä enemmän kyvyttömyyttä harrastaa liikuntaa – Oletko jo liian pitkällä?

Kuuntelemme nyt australialaisen Griffithin yliopiston lääkäreitä, jotka kertovat lonkan tekonivelrikkopotilaista, joiden lihakset ovat heikentyneet. Tutkimus ilmestyy lääketieteellisessä BioMed Central musculoskeletal disorders -lehdessä (3). Pohjimmiltaan he tutkivat ihmisiä, luultavasti aivan kuten tekin, ihmisiä, joilla on pitkälle edennyt lonkan nivelrikko ja joilla on yleistynyt lihasheikkous sairastuneella puolella jalasta varpaisiin.

Oppimiskohdat

• Vaikka lonkkanivelrikkoa sairastaville suositellaan voimaharjoitteluharjoituksia ja terapiaa, lihasheikkouden laajuus ja malli, mukaan lukien mahdolliset raajojen väliset epäsymmetriat (mahdolliset jalan pituuserot, enemmän lihaksia toisessa raajassa kuin toisessa, jotka aiheuttavat symmetrian puutteeseen liittyviä ongelmia) sairauden alkuvaiheessa ovat epäselviä.
  • Muilla sanoilla – on kyseenalaista, millainen vaikutus fysioterapialla ja liikunnalla on, jos on ”kallistunut” tai epätasapainossa.
• Nointenatoista (19) ihmistä, joilla on lieviä tai keskivaikeita oireita (sattuu) ja röntgenkuva lonkkanivelestä (magneettikuvaus osoittaa lonkkanivelen degeneratiivisia ongelmia).
  • 12 henkilöllä oli yksi lonkkaongelma
  • 7 henkilöllä oli ongelmia molemmissa lonkissa.

Mitä he havaitsivat:

Henkilöillä, joilla oli lonkan nivelrikko, osoitettiin merkitsevästi alhaisempaa:

• polven taivutus- ja ojennusliikkuvuutta. (Kykysi taivuttaa polvea normaaleille alueille)
• Lonkan fleksorin ja lonkan ekstensorin liikelaajuus (Kykysi tuoda polvi kohti rintakehää) ja lonkan abduktorivoima (Kykysi liikuttaa lonkkaasi rotaatiosuuntaan).
• Atrofiaa, molemminpuolista lonkka- ja polvilihasheikkoutta esiintyy yleisesti henkilöillä, joilla on lievä tai keskivaikea lonkan nivelrikko. Varhaiset interventiot lihasheikkouteen kohdistamiseksi ja pitkälle edenneelle lonkan nivelrikolle ominaisten voiman epäsymmetrioiden kehittymisen estämiseksi. vaikuttavat perustelluilta.

Tutkimus: Tiedämme, että lonkan nivelsiteet ovat tärkeitä, ne saattavat olla tärkeämpiä kuin luulemme auttaessaan lihasvoiman palauttamisessa.

Tässä artikkelissa keskustelemme lihasvoiman menetyksestä ja ihmisten kyvyttömyydestä hyötyä fysioterapiasta lonkkakipuunsa. Ehdotamme myös, että fysioterapian tuloksia voidaan parantaa, jos heikentyneitä ja vaurioituneita jännekiinnikkeitä vahvistetaan ja korjataan. Jänteen enthesis on se kudospala, joka kiinnittää lihaksen luuhun. Termi entesopatia viittaa yleensä rappeutuneeseen entesiin, ja tästä on ehkä keskusteltu kanssasi jollakin monista lääkäri- tai fysioterapeuttikäynneistäsi.

Keskustelemme alla jänteistä ja lihaksista. Pysähdytään kuitenkin hetkeksi keskustelemaan lonkan nivelsiteistä. Lonkan nivelsiteet ovat vahvaa sidekudosta, joka pitää lantion, lonkan, reisiluut, ristiluun ja lannenikaman kaikki paikoillaan. Luut eivät lähde vaeltamaan itsestään, koska nivelsiteet pitävät ne linjassa.

Kun nämä nivelsiteet vaurioituvat degeneratiivisen kulumisen vuoksi, luut vaeltavat irti ja alkavat kellua ympäriinsä. Ne alkavat kolhia toisiaan vasten luonnottomassa ja vahingollisessa kontaktissa.

Kun menet ensimmäistä kertaa lääkäriin lonkkakivun vuoksi, lääkäri harvoin myöntää, että ongelmasi saattaa johtua nivelsiteistä. Syynä tähän? Nivelsiteet eivät ole rustoa eivätkä luuta. On helpompi kuvata jollekin, että hänellä on ”luu luun päällä” kuin yrittää kuvata nivelsideongelmaa.

Fysioterapia ei toimi, koska lihaksesi eivät saa riittävää vastusta heikentyneiden ja vaurioituneiden jännekiinnityskohtien vuoksi.

Lääkärit, jotka eivät tunne tai ymmärrä lonkan nivelsiteitä ja niiden roolia lonkan stabiilisuuden ylläpitäjinä, tunnustavat hitaasti nivelsiteet merkittäväksi ongelmaksi lonkkakivun hoidossa. Kuunnelkaa, mitä saksalaisten kirurgien ryhmä Leipzigin yliopiston ortopedian laitokselta on hiljattain julkaissut PLusOne-terveyslehdessä. 3.

• Tiedämme, että lonkan nivelsiteet vaikuttavat lonkan vakauteen.
• Emme tiedä, miten nivelsidevauriot vaikuttavat miehiin ja naisiin eri tavoin tai miten nivelsiteet vaikuttavat lonkan sisä-, ulko-, etu- tai takareisikipuihin.
• Emme tiedä selvästi, miten nivelsiteet ovat vuorovaikutuksessa muiden lantiota ja lonkkaniveltä stabiloivien kudosten kanssa, sillä tutkimustietoa on niukasti.

Tässä on paperin abstraktin loppulausuma:

• ”Lonkkanivelen nivelsiteiden mekaanisten tietojen vertailu osoittaa, että niiden rooli saattaa todennäköisesti ylittää tehtävän mekaanisena stabilisaattorina.”

Fysioterapia ei toimi, koska lihakset eivät saa riittävästi vastusta heikentyneiden ja vaurioituneiden jännekiinnityskohtien vuoksi. Jänteiden kiinnityskohdat ovat heikentyneet, koska luu, johon ne ovat kiinnittyneet, saattaa leijua liikaa venyttäen kyseistä kiinnityskohtaa. Luu kelluu ympäriinsä heikentyneiden ja vaurioituneiden nivelsiteiden vuoksi.

Takaisin lihaksiin: On vain vähän näyttöä siitä, että fysioterapia auttaa potilaita, joilla on lonkan nivelrikko, ja uskomme, että se voi olla gluteus minimus -lihas

Tutkijat Australiassa ja Uudessa-Seelannissa ovat aloittamassa uutta tutkimusta. He toivovat pystyvänsä vastaamaan kysymykseen, miksi fysioterapia ei auta monia potilaita.

Tässä on oppimispisteitä siitä, mitä tässä vireillä olevassa tutkimuksessa yritetään tehdä, joka on julkaistu kliinisessä Trials-lehdessä (4):

• Kliinisen käytännön ohjeissa suositellaan liikuntaa lonkan nivelrikon hoidon ensimmäiseksi linjaksi, mutta korkealaatuiset todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että kivun ja fyysisen toimintakyvyn kannalta hyöty on vain vähäinen; eikä hyöty ole hyödyksi elämänlaadun kannalta.
• Lonkan nivelrikkoa sairastavilla henkilöillä havaittujen fyysisten haittojen laajuutta ei kuitenkaan ehkä ole otettu riittävästi huomioon. (Toisin sanoen terapia ei vastannut potilaiden kohtaamia erityisiä haasteita. Henkilöille, joilla oli merkittävä lonkan nivelrikko, saatettiin tarjota samanlaisia hoitoja kuin potilaille, joilla oli lievä nivelrikko).
• Lisäksi menestystä voi tulla kohdennetuilla vaihtoehdoilla, joita ovat muun muassa kävelyn uudelleenharjoittelu kävelyn haittojen korjaamiseksi, motorisen kontrollin harjoittelu syvän pakaralihaksen (gluteus minimus) toimintahäiriöiden korjaamiseksi ja progressiiviset, korkeaintensiteettiset kestävyysharjoitteet pakaralihaksen surkastumisen korjaamiseksi.
• Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia, miten kohdennettu pakaralihasten kuntoutusohjelma, joka sisältää kävelyn uudelleenkoulutusta, motorista kontrollia ja progressiivista, korkeaintensiteettistä vastuskestävyys- ja voimaharjoittelua, vaikuttaa fyysisen aktiivisuuden tasoon ja itsearvioituun fyysiseen toimintakykyyn henkilöillä, joilla on lonkan nivelrikon aiheuttama lievä tai keskivaikea invaliditeetti.

Tässä tutkimuksessa keskitytään pakaralihaksen (gluteus minimus muscle) toimintahäiriöön. Tutkimuksen tavoitteena on osoittaa, että jos tätä lihasta vahvistetaan, voidaan poistaa paljon lonkan nivelrikkopotilaiden kipua ja parantaa liikkuvuutta ja toimintakykyä.

Kyvyttömyys hyötyä voimaharjoittelusta on selvä merkki lonkkanivelen kokonaisrappeumasta

Lantion ja lonkkanivelen välisen kompleksin yhtä osaa on vaikea eristää, kun hoidetaan potilasta, jolla on Gluteus medius -jänteysongelmia.

• Kun lonkkanivelen alue muuttuu epästabiiliksi, lihakset, mukaan luettuna gluteus minius, pyrkivät luomaan vakautta kireyttämällä. Kuten missä tahansa kehon nivelessä, nivelsiteiden ja jänteiden epävakaus käynnistää lihasjännityksen, jolla pyritään vakauttamaan nivel.
• Tämä kompensoiva mekanismi lonkkanivelen vakauttamiseksi saa lopulta aikaan sen, että gluteus medius, piriformis-lihas ja iliotibiaalinen kaistalihas/ tensor fascia lata -lihakset kiristyvät kroonisen supistumisen vuoksi yrittäessään kompensoida lonkkanivelen epävakautta. Supistunut gluteus medius voi lopulta ärsyttää trochanteric bursaa aiheuttaen trochanteric bursiitin.

Lihasten jatkuva rasitus lonkan voiman ja vakauden tuottamiseksi aiheuttaa itse asiassa enemmän degeneratiivisia ongelmia jänteiden tuhoutumisen vuoksi.

Artikkelissamme Gluteus Medius tendinopatia keskustelemme siitä, miten

• Traditionaaliset ja konservatiiviset hoitokeinot Gluteus Medius tendinopatian hoidossa eivät auta ihmisiä
• Todisteiden äärelle:
• Hoidot Gluteus Medius Tendinopathy tekee lonkan, alaselän, polven ja nilkan kipeäksi ja sattuu pahemmin?
• Hoidot Gluteus Medius Tendinopathy parantaa fysioterapiaa ja lievittää kipua.

Proloterapia tehokkaampaa potilaille, joille kehittyi nivelrikko lonkan kehitysdysplasian seurauksena, kuin leikkaus tai liikunta

Tässä artikkelissa esitämme, että ilman vahvoja nivelside- ja jännekiinnikkeitä ei ole riittävää vastusta, jotta lihakset voisivat vahvistua. Klinikallamme puutumme tähän ongelmaan käyttämällä proloterapiaa.

Proloterapia on yksinkertaisen dekstroosin, sokerin, injektio, joka kutsuu natiiveja korjaussoluja vaurioituneen pehmytkudoksen alueille. Erityisesti jänteiden ja nivelsiteiden kiinnityskohtiin.

Helmikuun 2020 tutkimus tulee meille Turkissa toimivilta ortopedisiltä kirurgeilta, tarkemmin sanottuna Tokatin valtionsairaalan ortopedisen kirurgian osastolta ja liikuntalääketieteen osastolta, Terveystieteiden yliopiston Gulhanen lääketieteellisestä tiedekunnasta, Ankara, Turkki. Tutkimus julkaistiin Medical Science Monitor -lehdessä.(5)

Tutkimuksessa tutkijaryhmä tutki potilaita, joille kehittyi nivelrikko lonkan kehitysdysplasian (lonkkanivelen nivelkuoppa on liian matala) seurauksena. Tämä on merkittävä lonkkakivun ja työkyvyttömyyden syy.

Tutkijoiden mukaan ”tutkimuksen tavoitteena oli verrata proloterapia-injektioiden ja liikuntaprotokollan tehokkuutta lonkan kehityshäiriön hoidossa.”

• Tutkimukseen osallistui 46 lonkkaa 41 potilaalta, joilla oli lonkan kehityshäiriön seurauksena nivelrikko.
• Potilaat jaettiin kahteen ryhmään:
  • 20 hoidettiin proloterapialla ja
  • 21 hoidettiin liikunnalla.
  • Kliiniset tulokset arvioitiin kivun visuaalisella analogia-asteikolla (VAS) ja Harrisin lonkkapistemäärällä (HHS) lähtötilanteessa, 3 viikon, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja vähintään 1 vuoden seurannassa.
• Tutkimuksen alussa ei havaittu eroja kivun ja toiminnan suhteen. Sitten hoidot alkoivat.
• Tekstroosiproloterapia-injektion saaneita parempia kuin liikuntakontrolleja VAS-kivun muutospisteiden osalta 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla sekä HHS-toimintapisteiden osalta 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla.

Tutkimuksen johtopäätökset: ”Tietojemme mukaan tämä tutkimus on ensimmäinen, joka koskee injektiomenetelmän vaikutuksia lonkan kehitysdysplasian aiheuttaman sekundaarisen nivelrikon hoidossa. Tutkimuksemme mukaan proloterapia on harjoituksia parempi. Proloterapia voisi parantaa merkittävästi lonkan kehitysdysplasian kliinisiä tuloksia ja saattaa viivästyttää leikkausta.

Tässä videossa lääketieteen tohtori Ross Hauser esittelee ja kuvailee proloterapiahoitoa. Yhteenveto transkriptio on videon alla.

• Tässä lonkkatoimenpide juoksijalle, jolla on lonkan instabiliteetti ja paljon naksuttelua ja poksahdusta lonkan etuosassa.
• Tällä potilaalla on epäilty labraalirepeämä ja nivelsidevamma.
• Injektioilla hoidetaan lonkan etuosaa, joka sisältää lonkan labrumin ja Greater Trochanterin alueen, sisäosan, gluteus minimus hoidetaan.
• Greater Trochanterin alueella yhtyvät nivelsiteiden ja lihasjänteiden eri kiinnityskohdat, mukaan lukien gluteus medius.
• Lonkan etuosasta (1:05) voimme hoitaa pubofemoraalisen ligamentin ja iliofemoraaliset ligamentit
• Täältä posteriorisesta lähestymistavasta ruiskutan proliferanttia itse lonkkaniveleen, ja sen jälkeen hoidamme tietenkin kaikki lonkan posteriorisen osan kiinnityskohdat, joihin kuuluvat ischiofemoraalinen ligamentti ja iliofemoraaliset ligamentit. Saamme myös pienempien lihasten kiinnityskohdat, kuten Obturator- ja Piriformis-lihakset kiinnittyvät Greater Trochanteriin.
• Lonkkavaivat ovat yleisiä, lonkan nivelsidevammat tai lonkan instabiliteetti ovat syynä lonkan rappeutumissairauksiin, ja se on syy siihen, miksi ihmiset joutuvat hankkimaan lonkan tekonivelleikkauksia.

Onko sinulla kysyttävää siitä, miten saatte fysioterapian työskentelemään paremmin? Voit saada apua ja tietoa Caring Medicalin henkilökunnalta.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Exercise induced effects on muscle function and range of motion in patients with hip osteoarthritis. Physiotherapy Research International. 2017 Oct 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Liikuntaterapian ja potilaskoulutuksen pitkäaikaisvaikutus lonkan nivelrikkoa sairastavien henkilöiden haittoihin ja toimintarajoitteisiin: Satunnaistetun kliinisen tutkimuksen toissijainen tulosanalyysi. Fysioterapia. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Henkilöillä, joilla on lievä tai keskivaikea lonkan nivelrikko, on alaraajojen lihasvoiman ja -volyymin puutteita. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Julkaistu 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. Lonkan kapseliligamenttien sallima passiivisen liikkeen kirjekuori. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Targeted gluteal exercise versus sham exercise on self-reported physical function for people with hip osteoarthritis (the GHOst trial-Gluteal exercise for Hip Osteoarthritis): a protocol for a randomised clinical trial. Tutkimukset. 2018 Dec;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Treatment of Osteoarthritis Secondary to Developmental Dysplasia of the Hip with Prolotherapy Injection versus a Supervised Progressive Exercise Control. Med Sci Monit. 2020;26:e919166. Julkaistu 2020 Feb 11. doi:10.12659/MSM.919166

.