Mikrobiperäinen keratiitti (Acanthamoeba sp.)

Kirjaudu sisään nähdäksesi kuvat tai liity kollegioon tänään.

Etiologia

Acanthamoebae ovat kaikkialla esiintyviä vapaasti eläviä alkueläimiä, joita esiintyy:

• kaivovedessä, viemäreissä, maaperässä, pölyssä
• voi esiintyä kotitalouksien vesijohtovedessä (erityisesti varastosäiliöissä)

voi esiintyä kahdessa muodossa

• motiilimuotoisena, ravinnoksi kelpaavana ja monistuvana: trofotsoiitti (yleisin vedestä löytyvä ja helposti tuhoutuva muoto)
• lepotilassa oleva muoto: kysta (kestää hyvin desinfiointia, voi säilyä hengissä pitkiä aikoja vihamielisessä ympäristössä)

Acanthamoeba-keratiitti on harvinainen väestössä (arvioitu vuosittainen ilmaantuvuus: 1.4 per miljoona per vuosi), mutta paljon yleisempi piilolinssien käyttäjillä
Yhdistyneessä kuningaskunnassa suurempi esiintyvyys kovien vesien alueilla ja siellä, missä kylpyhuonetiloissa käytetään säiliövettä
10 %:ssa tapauksista liittyy skleriitti. Acanthamoeba sclerokeratiittiin liittyy huono kliininen lopputulos

Ennaltaehkäisevät tekijät

Kontaktilinssien käyttö liittyy >90 %:ssa tapauksista Acanthamoeba keratiittiin

• enemmistö on pehmeitä linssejä (erityisesti uudelleenkäytettäviä tai pidempään käytettäviä)
• epätarkoituksenmukainen desinfektio
• ei-
• linssien ja/tai säilytyskotelon huuhtelu vesijohtovedellä
• säilytyskotelon saastuminen bakteereilla ja sienillä (± biofilmi), jotka tarjoavat alustan Acanthamoebae-taudinaiheuttajille
• suihkulle altistuminen, uima-altaan tai kylpytynnyrin vedelle

Peltovammat

Oireet mikrobiperäinen keratiitti (Acanthamoeba sp.)

• kipu (voi olla voimakasta ja suhteetonta silmätulehduksen asteeseen nähden; voi olla alkuvaiheessa myös kivuton)
• näön heikkeneminen
• punoitus
• epifora
• valonarkuus

voi olla molemminpuolinen
Voi olla pitkä tausta ja tila saatetaan diagnosoida virheellisesti herpetsiksi, bakteeri- tai sieniperäinen keratiitti
NB varhaisimmissa vaiheissa kipu voi olla vähäistä

Merkkejä mikrobiperäisestä keratiitista (Acanthamoeba sp.)

Varhaiset oireet

• epiteeli- tai subepiteeli-infiltraatit
• pseudodendriitit
• radiaalinen keratoneuriitti (infiltraatit sarveiskalvohermojen varrella)
• sarveiskalvon epiteelin toistuva hajoaminen

Myöhemmät oireet

• syvä sarveiskalvotulehdus, joka koostuu sentraalisesta tai paracentralisesta renkaasta-muotoinen tai kiekkomainen infiltraatti tai paise
• virtsan oheneminen
• tulehduksen ulottuminen skleraan
• sisäkammion solut ja leimahdus
• hypopyoni

Differentiaalidiagnostiikka

Tuntomerkit voivat maskeerautua silkkiherpes simplexin kaltaisiksi, ja ne voivat paranee tilapäisesti herpeksen vastaisella hoidolla, viivästyttää diagnoosia entisestään

Epäile mitä tahansa kivuliasta epiteelipatiaa, joka:

• ei reagoi tavanomaiseen hoitoon
• on tunnettu riskitekijä (esim.g. piilolinssien käyttö tai sarveiskalvon trauma, joka liittyy maaperään tai saastuneeseen veteen)

(HUOM: Dendriittisen keratiitin piilolinssien käyttäjällä tulisi nostaa Acanthamoeba-infektion epäilyindeksiä)

bakteeri- tai sieniperäinen keratiitti
Voi esiintyä samanaikaista bakteeri- tai sieni-infektiota

Hoito mikrobiperäinen keratiitti (Acanthamoeba sp.) optikon toimesta

Lääkäreiden tulisi tunnustaa rajoituksensa ja tarvittaessa hakea lisäneuvontaa tai ohjata potilas muualle

GRADE* Näytön taso ja suosituksen voimakkuus liittyvät aina välittömästi edellä olevaan väitteeseen (väitteisiin)

Ei farmakologinen

Kontaktilinssien käytön välitön lopettaminen (molemmissa silmissä)
(GRADE*: Näytön taso=matala, suosituksen vahvuus=vahva)

Farmakologinen

Ei mitään

Hoitoluokka

A1: Hätätilanteessa (samana päivänä) lähete silmälääkärin vastaanotolle ilman toimenpiteitä. Acanthamoeba-keratiitti voi olla vaikeasti hoidettavissa; siksi nopea, aggressiivinen hoito on elintärkeää. Viivästyminen liittyy huonompaan ennusteeseen. Korosta potilaalle tilan kiireellisyyttä ja kehota häntä menemään paikallisen sairaalan silmäosastolle tai sairaalaan A & E samana päivänä ja selitä, että jätät viestin, jotta häntä odotetaan. Selitä puhelimitse osastolle, mitä olet tehnyt, ja jätä viestisi mieluiten lääkärille tai muulle terveydenhuollon ammattilaiselle. Kehota potilasta ottamaan linssit ja linssikotelo mahdollista viljelyä varten

Mahdollinen hoito silmälääkärillä

Diagnoosi vahvistetaan yleensä histologialla (sarveiskalvon kaavinta) ja viljelyllä tai PCR:llä. Kystinen muoto voidaan kuvata myös konfokaalimikroskopialla
Intensiivinen (päivällä ja yöllä) paikallinen lääkehoito joko biguanidilla tai diamidiinilla tai näiden kahden yhdistelmällä:
Biguanidit: polyheksametyleenibiguanidi (PHMB), klooriheksidiini
Diamiinit: Propamidiini (Brolene), dibromipropamidiini (Brolene-voide), heksamidiini
Jatkuva hoito voi olla tarpeen viikkojen tai kuukausien ajan
(Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa todettiin, että näyttöä on niukasti, jotta siitä voitaisiin tehdä vankkoja johtopäätöksiä AK:n hoidosta käytännössä)
Systeeminen analgesia tarvittaessa
Topikaalinen steroidi tulehduksen rajoittamiseksi
Topikaaliset antibiootit tarvittaessa sekundaarisen bakteeri-infektion varalta
Penetroiva keratoplastiikka, jos sarveiskalvon epäsäännöllisyys, oheneminen ja/tai arpeutuminen on vakavaa sen jälkeen, kun infektio on saatu täysin hallintaan

Todistusaineisto

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Näytön lähteet

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Terapeuttiset aineet ja biosidit Acanthamoeba-suvun vapaasti elävien ameebojen aiheuttamiin silmäinfektioihin. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba sklerokeratiitti. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Acanthamoeba-keratiitti-infektioiden kliiniset ominaisuudet 28 osavaltiossa vuosina 2008-2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Yhteenveto

Acanthamoeba on alkueläin (yksisoluinen organismi), joka on hyvin laajalle levinnyt kaikkialla ympäristössä, erityisesti siellä, missä on seisovaa vettä, ja sitä voi esiintyä puutteellisesti käsitellyssä vesijohtovedessä. Sillä on kaksi muotoa: trofotsoiitti, joka on aktiivinen, kykenee syömään, liikkumaan ja lisääntymään ja joka on helppo tuhota, ja kysta, joka on lepotilassa ja vaikea tuhota. Acanthamoeba voi vaihtaa näiden kahden muodon välillä riippuen siitä, onko se suotuisassa vai vihamielisessä ympäristössä.

Acanthamoeba on normaalisti vaaraton ihmiselle, mutta jos se kulkeutuu silmään saastuneen piilolinssin mukana, se voi tartuttaa sarveiskalvon (silmän etuosassa oleva kirkas ikkuna). Tällaisia infektioita voi olla vaikea hoitaa, koska ameebalääkkeitä ei ole tai niitä ei ole saatavilla. On paljon parempi ehkäistä infektio tehokkaalla piilolinssihygienialla, erityisesti välttämällä linssin ja linssikotelon joutumista kosketuksiin vesijohtoveden kanssa.

Potilaat, joilla on alkuvaiheessa Acanthamoeba-keratiitti, valittavat yleensä epämukavuutta, punoitusta ja valonherkkyyttä sairastuneessa silmässä. Myöhemmässä vaiheessa silmä voi muuttua hyvin kivuliaaksi, kun hermot ja sarveiskalvon syvemmät osat vaurioituvat.

Optometristin, joka epäilee tällaista infektiota, on suositeltavaa ohjata potilas päivystysluonteisesti (samana päivänä) silmälääkärin vastaanotolle, joka yrittää vahvistaa diagnoosin ja määrää sitten erityisiä silmätippoja, joita annostellaan päivisin ja öisin. Usein potilas joutuu sairaalaan. Jos sarveiskalvossa on paljon arpeutumista infektion mahdollisen häviämisen jälkeen ja näkökyky kärsii pahoin, voidaan suositella sarveiskalvon siirtoa.