`Miehet jättävät minut, koska en voi saada lapsia’: naisten kokemuksia tahattomasta lapsettomuudesta

Abstract

TAUSTAA: Tässä tutkimuksessa selvitetään eteläafrikkalaisessa kaupunkialueella sijaitsevassa monimuotoisessa kulttuuriyhdyskunnassa elävien hedelmättömien naisten huolia ja kokemuksia, jotka liittyvät tahattomaan lapsettomuuteen. MENETELMÄT: Syvähaastattelut tehtiin 30 naisen kanssa, jotka hakivat hoitoa tahattoman lapsettomuuden vuoksi. Naisia haastateltiin heidän käydessään ensimmäistä kertaa hedelmättömyysklinikalla tertiäärisessä keskuksessa. TULOKSET: Kaikki naiset sanallistivat voimakkaita tunteita tahattomasta lapsettomuudestaan. Lisäksi suuri osa naisista koki kielteisiä sosiaalisia seurauksia, kuten avioliiton epävakautta, leimautumista ja hyväksikäyttöä. PÄÄTELMÄT: Nämä tulokset osoittavat, että lapsettomuudella voi olla vakavia vaikutuksia sekä naisten psykologiseen hyvinvointiin että sosiaaliseen asemaan kehitysmaissa. Lisäksi tutkimus tarjoaa tietoa tahattoman lapsettomuuden kulttuurisesta kontekstista Etelä-Afrikassa. Hyvän lapsettomuushoidon tarjoaminen yhteisössä edellyttää tietoisuutta lapsettomuuden seurauksista ja ymmärrystä siitä kontekstista, jossa lapsettomuus tapahtuu. Koska monet lapsettomuuden kielteisistä sosiaalisista vaikutuksista johtuvat todennäköisesti kehitysmaiden matalan aseman naisista, tehokkaat interventiot edellyttävät viime kädessä sosiaalisia, taloudellisia ja poliittisia muutoksia.

Esittely

Afrikan suuresta väestönkasvusta huolimatta lapsettomuus on edelleen merkittävä lisääntymisterveyteen liittyvä ongelma. Esiintyvyys on suuri, ja taustalla oleva patologia vaikuttaa usein naisten fyysiseen terveyteen. Maailman terveysjärjestön tekemässä tutkimuksessa hedelmättömyyden syyksi Afrikan maissa voitiin >85 %:lla naisista katsoa infektio – sukupuoliteitse tarttuvien tautien ja raskauskomplikaatioiden jälkeen – (Cates et al., 1985).

Mahdottomuus ei kuitenkaan ole pelkästään lääketieteellinen ongelma. Lapsettomuuden psykososiaalisia seurauksia on tutkittu laajasti, ja stressin, ahdistuksen, masennuksen ja avioliittovaikeuksien sekä muiden oireiden esiintymisestä on raportoitu (Berg ja Wilson, 1990; Downey ja McKinney, 1992). Viime aikoihin asti tutkimukset ovat keskittyneet pääasiassa teollisuusmaiden potilaisiin, kun taas kehitysmaiden lapsettomuuskokemuksiin on kiinnitetty verrattain vähän huomiota (Ericksen ja Brunette, 1996; Papreen ym., 2000; van Balen ja Gerrits, 2001). Vuonna 1994 pidetyn kansainvälisen väestö- ja kehityskonferenssin ja vuonna 1995 pidetyn naisten maailmankonferenssin jälkeen painopistettä on vähitellen muutettu, kun lisääntymisterveyden heikko asema kehitysmaissa ja vaikeudet tehokkaan lisääntymisterveydenhuollon tarjoamisessa köyhien resurssien alueilla ovat tulleet yhä suuremmassa määrin ymmärretyksi (van Balen ja Gerrits, 2001; Walraven ym., 2001).

Tehokkaan lapsettomuushoidon tarjoamisen kannalta on keskeistä ymmärtää kokemuksia, joita kokemukset ja seuraukset aiheuttavat vastentahtoisesta lapsettomuudesta ovat, sekä uskonnollista ja kulttuurista kontekstia, jossa näitä kokemuksia esiintyy. Vaikka tutkimuksia, jotka tarjoavat tällaista tietoa, on ilmestymässä, on todettu, että tietoa on yleisesti ottaen liian vähän ja että sekä poliittisten päättäjien että suuren yleisön tietoisuutta on lisättävä (van Balen ja Gerrits, 2001; Walraven ym., 2001).

Tässä tutkimuksessa selvitetään hedelmättömien naisten kokemuksia, huolenaiheita ja käyttäytymistä moninaisessa eteläafrikkalaisessa kaupunkiyhteisössä. Sen tarkoituksena oli lisätä poliittisten päättäjien ja terveydenhuollon tarjoajien tietoisuutta kahdella tavalla: toivoimme lisäävämme herkkyyttä kulttuurisia tarpeita/vaatimuksia kohtaan lisääntymisterveydenhuollon tarjoamisessa ja myös parantavamme tietämystä lapsettomuuden mahdollisesti vakavista seurauksista Etelä-Afrikassa. Tutkittujen psykologisten ja sosiaalisten ilmiöiden monimutkaisuuden ymmärtämiseksi käytettiin laadullisia tutkimusmenetelmiä. Tällä lähestymistavalla vältetään määrällisen aineiston keräämisen jäykempi muoto, joka rajoittaa vastaajan mahdollisuuksia vastata ja estää odottamattomien aiheiden tutkimisen (Berg, 1994). Kvalitatiivisten menetelmien arvo lapsettomuuden psykososiaalisten vaikutusten arvioinnissa on tunnustettu enenevässä määrin (Berg, 1994; van Balen ja Visser, 1997).

Tutkimus toteutettiin naisten keskuudessa, jotka tulivat tertiääritason lapsettomuuspalveluun julkisella terveydenhuoltoalalla. Etelä-Afrikassa julkinen terveydenhuoltojärjestelmä tarjoaa terveydenhuoltoa edullisesti kaikille potilaille, joilla ei ole varaa yksityisiin laitoksiin. Potilaat, joilla on mahdollisuus saada yksityistä hoitoa, voivat silti päästä julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään, mutta he maksavat korkeampia maksuja. Julkinen terveydenhuoltojärjestelmä jakautuu perusterveydenhuollon, toisen asteen terveydenhuollon ja kolmannen asteen terveydenhuollon tasoihin. Vaikka Kapkaupungin paikallisessa ympäristössä tehdään jonkin verran alustavia lapsettomuuden arviointeja perustason ja keskitason laitoksissa, tahattomasti lapsettomia pariskuntia hoidetaan pääasiassa korkea-asteen palveluissa. Tämä merkitsee sitä, että tutkimuksemme naisilla ei ollut lapsettomuushoitoa ennen haastatteluja, ellei heillä ollut pääsyä yksityiseen terveydenhuoltoon.

Materiaalit ja menetelmät

Tämä tutkimus tehtiin Groote Schuurin sairaalassa Kapkaupungissa, Etelä-Afrikassa. Lisätutkimuksia tehtiin samalle tutkimusjoukon alaryhmälle (ryhmä A), jota käsiteltiin samanaikaisessa julkaisussa (Dyer ym., 2002). Tutkimukseen rekrytoitiin naisia paikallisyhteisöstä. Sekä kolonisaation että apartheid-järjestelmän muovaama Kapkaupungin yhteisö koostuu kolmesta suuresta roturyhmästä. Tällä hetkellä noin puolet Länsi-Kapin väestöstä on värillisiä (sekasukupuolisia), kun taas valkoisten ja mustien osuus väestöstä on kumpikin viidennes. Mustien suhteellisen vähäinen määrä on perintöä apartheid-politiikasta, joka esti mustia eteläafrikkalaisia asumasta alueella. Alueella puhutaan kolmea pääkieltä: mustat puhuvat pääasiassa xhosaa ja englantia, ja värilliset ja valkoiset puhuvat enimmäkseen englantia ja/tai afrikaansia.

Osallistujien valintaa ja aineistonkeruuta koskevat yksityiskohdat on raportoitu (Dyer et al., 2002). Lyhyesti sanottuna haastateltiin kolmeakymmentä naista, jotka tulivat ensimmäistä kertaa lapsettomuusklinikalle. He koostuivat neljästä laajasta naisryhmästä: 12 mustaa Xhosaa puhuvaa naista, kuusi muslimiyhteisöön kuuluvaa naista, kuusi värillistä tai valkoista naista ja kuusi naista, joiden taloudellinen asema merkitsi sitä, että heidät luokiteltiin ”yksityispotilaiksi” ja he maksoivat korkeampia sairaalamaksuja. Tiedonantajat valittiin eri naisryhmistä, jotta tutkimusnäyte edustaisi klinikoillamme hoidettavaa väestöä. Tarkoituksena ei ollut analysoida väestöryhmien välisiä eroja.

Kvalitatiivisia tutkimusmenetelmiä käytettiin, jotta saataisiin käsitys lapsettomuuteen liittyvistä monimutkaisista kokemuksista. Tiedot kerättiin puolistrukturoiduilla syvähaastatteluilla, jotka tehtiin kunkin naisen haluamalla kielellä (Xhosa, englanti tai afrikaans). Kaikki haastattelut tehtiin lapsettomuusklinikalla ennen kuin naiset tapasivat ketään kliinisen tiimin jäsentä. Naisia haastateltiin yksin. Kumppanit jätettiin haastattelujen ulkopuolelle, koska otaksuttiin, että hyväksikäyttö saattaa olla osa naisten kokemuksia ja että kumppanin läsnäolo saattaisi haitata kommunikaatiota. Kaikki haastattelut suoritti sairaanhoitaja, jolla oli syvähaastattelu- ja neuvontakoulutus. Keskustelut nauhoitettiin, kirjoitettiin puhtaaksi ja käännettiin englanniksi.

Haastatteluohje laadittiin, ja kysymykset keskittyivät naisten psykologisiin ja sosiaalisiin kokemuksiin lapsettomuudesta. Haastatteluopas oli avoin ja mahdollisti uusien aiheiden tutkimisen sitä mukaa, kun ne paljastuivat haastattelun aikana. Haastattelupöytäkirjat analysoitiin induktiivisesti käyttäen perusteltua teoriaa. Lyhyesti sanottuna aineiston analyysi ja esittäminen perustellun teorian periaatteiden mukaisesti sisältää systemaattisen aineiston koodausprosessin, joka koostuu avoimesta, aksiaalisesta ja valikoivasta koodauksesta. Avoimen koodauksen alkuprosessissa aineisto jaetaan ”luokkiin” (jotka sisältävät toistuvia käsitteitä) ja alaluokkiin. Tätä seuraa aksiaalinen koodaus, jossa tutkitaan luokkien välisiä suhteita ja tunnistetaan käyttäytymisen konteksteja ja syitä. Aksiaalinen koodausprosessi näkyy lähinnä tulososiossa, mutta myös tämän asiakirjan keskustelussa. Lopuksi valikoivalla koodauksella viitataan prosessiin, jossa laaditaan narratiivinen raportti (Discussion), jossa yhdistetään aksiaalisen koodauksen kategoriat ja esitetään johtopäätökset (teoriat), jotka ”perustetaan” alkuperäiseen aineistoon (Creswell, 1998). Kvalitatiivisen tutkimuksen narratiivisen raportin tulisi antaa aineistolle johdonmukaisuus ja rakenne säilyttäen samalla yksittäisten osallistujien kertomukset (Berg, 1994; Ritchie ja Spencer, 1996). Tässä asiakirjassa Tulokset-osion otsikot (luokat) tarjoavat tällaisen rakenteen. Sisällytetyt lainaukset (joita käytetään Tulokset-osiossa) säilyttävät alkuperäisen kerronnan ja tarjoavat erityisiä todisteita informanttien sanoin aineistosta poimittujen tietojen (Tulokset) ja tehtyjen johtopäätösten tueksi (Creswell, 1998).

Lupa tämän tutkimuksen suorittamiseen saatiin Kapkaupungin yliopiston terveystieteiden tiedekunnan eettiseltä komitealta. Kaikki osallistujat antoivat tietoisen suostumuksen haastatteluun. Korostettiin, että tutkimukseen osallistumisesta kieltäytyminen ei vaikuttaisi haitallisesti jatkohoitoon.

Tulokset

Demografiset tiedot

Naisten keski-ikä oli 31,5 vuotta (vaihteluväli 21-41) ja lapsettomuuden keskimääräinen kesto 4,8 vuotta (vaihteluväli 1-15). Kahdeksallatoista naisella ei ollut elävää lasta, ja vain kolmella osallistujalla oli lapsi nykyisessä parisuhteessa. Yhdelläkään naisista ei ollut useampaa kuin yhtä elävää lasta. Neljää lukuun ottamatta kaikki osallistujat olivat naimisissa.

Psykologinen kärsimys

Kaikki naiset verbalisoivat voimakkaita tunteita puhuessaan lapsettomuudestaan. Palava kipu, viha, syvä suru, katkeruus, syyllisyys, yksinäisyys ja epätoivo olivat usein kuvattuja tunteita. Useat informantit itkivät haastattelun aikana. Jotkut naiset viittasivat lapsettomuuden vuoksi kokemiinsa ”loppuunpalamisen” ja ”romahduksen” jaksoihin. Kaksi naista viittasi itsemurha-ajatuksiin. Yksi heistä sanoi: Menin ulos yhden miehen kanssa, enkä voinut tulla raskaaksi. Nyt hän meni miesten luo, hän meni harrastamaan seksiä miesten kanssa. Joten se tarkoittaa, että olen hyödytön … . Sinä yönä… Halusin laittaa itseni junan alle. Tämä nainen oli kokenut useiden parisuhteiden hajoamisen, koska hän ei ollut kyennyt tulemaan raskaaksi.

Naiset selittivät, että ”lapsen toivominen oli heidän ainoa toiveensa” ja nähdäkseen sen toteutuvan he olivat valmiita tekemään ”mitä tahansa”. Kysymykseen, miksi lasta haluttiin, vastattiin tyypillisesti muun muassa seuraavasti: ”Kaikki naiset haluavat lapsia”, ”jokainen mies haluaa lapsen”, ”elämässä ei ole mitään tarkoitusta, jos ei voi saada lapsia” ja halu antaa rakkautta lapselle.

Siippuvuuden epävakaus

Monet naiset kokivat, että lapsettomuus uhkasi vakavasti heidän parisuhdettaan, ja he olivat syvästi huolissaan tästä. Naiset pelkäsivät ja kokivat tämän uhan kahdella eri tavalla: hylkääminen ja/tai avioero tai uskottomuus. Useimmat informantit vaikuttivat puolustuskyvyttömiltä parisuhteeseensa kohdistuvia uhkia vastaan, ja monet pitivät hedelmällisyyttä naisena olemisen ensisijaisena tehtävänä. Useimmat naiset eivät näyttäneet kyseenalaistavan tätä roolia ja olivat tietoisia seurauksista, jos he eivät täytä ”tehtäväänsä”. Eräs informantti sanoi: ”En voi olla kukaan maailmassa, jos en voi synnyttää lapsia. Mies etsii toisen naisen, joka voi synnyttää lapsia”. Eräs toinen selitti, että ”lapsen saamatta jättäminen aiheuttaa huonoja suhteita perheessä”, ja jotkut naiset välttelivät avioliittoa tämän vuoksi. Laajemman perheen vaikutus aviosuhteeseen kävi ilmi useissa haastatteluissa. Vaikutus oli sekä myönteinen (tuen ja ohjauksen tarjoaminen) että kielteinen (hyväksikäytön ja lisäpaineiden lähde).

Alistuminen lapsettomuuden seurauksiin näkyi myös tämän naisen kokemuksessa: ”Sitten mieheni alkoi hankkia lapsia avioliittomme ulkopuolella … . Menin jopa hänen kanssaan käymään kaikkien hänen lastensa luona’. Muutamat naiset ajattelivat itse katkaista suhteen, mutta eivät ilman ahdistusta: `Olen valvonut öisin ja miettinyt, mitä hän aikoo tehdä? Meneekö hän jonnekin muualle vai pysyykö hän rinnallani? . . . Annan hänelle vapauden … hän voi vielä luoda oman elämänsä. Jotkut musliminaiset pelkäsivät, että aviomies ottaisi toisen vaimon. Eräs informantti selitti, että heidän uskontonsa mukaan aviomiehen on saatava ensimmäisen vaimon siunaus ennen kuin hän voi ottaa toisen vaimon. Tätä ei kuitenkaan vaadita naiselta, joka ei voi tulla raskaaksi.

Eivät kaikki naiset kokeneet suhdettaan uhatuksi. Useat naiset kuvailivat miestään tukevaksi ja ymmärtäväiseksi. He luottivat kumppaniinsa ja pitivät häntä ystävänä, usein ainoana ystävänä. Jotkut naiset ilmaisivat huolensa ja myötätuntonsa miehiään kohtaan. He kokivat, että hekin ”jäivät paljosta paitsi”. Muutamat naiset olivat kuitenkin huolissaan siitä, että hyvä parisuhde saattaa muuttua, jos lapsettomuusongelma jatkuu. `Mahdollisesti jos hän saa varmasti tietää, etten voi saada lapsia, hän voisi alkaa kohdella minua huonosti, mutta nyt hän kohtelee minua edelleen hyvin.’

Vaikka naiset näyttivät kantavan päätaakan lapsettomuuden sosiaalisista seurauksista, oli jonkin verran viitteitä siitä, että myös miesten asema saattoi olla uhattuna. `Jos hän ei voi antaa minulle lapsia, voin itse asiassa tehdä, mitä haluan. Hän on mies ja tärkein hahmo perheyksikössä, mutta jos hän ei pysty täyttämään sitä, hän ei ole enää tärkein hahmo”, eräs nainen sanoi.

Stigmatisointi ja kaltoinkohtelu

Useimmille naisille hedelmättömyydellä oli huomattavia sosiaalisia seurauksia sen lisäksi, että se vaikutti heidän aviosuhteeseensa. Monet naiset tunsivat itsensä leimautuneiksi ja pilkatuiksi perheissään ja yhteisössään. Naiset kuvasivat kokemuksiaan monin eri tavoin. ”Katsokaas, kotimaassa ei oteta ”doekia” pois ennen kuin saa lapsen. Jos et saa lasta, on parempi paeta tai sinulle nauretaan”, eräs informantti selitti. ”Se on huono asia meidän xhosalaisten keskuudessa, koska he nauravat sinulle, kun et saa lasta. `He sanovat . . . miksi menit naimisiin sellaisen kanssa, joka ei voi saada lapsia?’

Monet naiset kuvailivat, kuinka heitä haukuttiin, huudettiin, kirottiin ja kiusattiin. Jotkut kokivat olevansa hylkiöitä, erityisesti miehensä perheessä. `Idlolo’ (hedelmättömyys) ja `stjoekoe’ (epäonnistuminen) olivat sanoja, joita käytettiin hedelmättömän naisen halveksimiseksi. Vaikka jotkut naiset pystyivät olemaan välittämättä tällaisesta sanallisesta hyväksikäytöstä, monille muille se aiheutti tuskaa, surua ja vihaa. ”Stjoekoe, he heittävät sitä minulle … . Tunnen itseni roskaksi. Siksi minulla ei ole ystäviä”, eräs informantti selitti. Muutamaa naista syytettiin oman lapsettomuutensa aiheuttamisesta. ”Missä kaikki lapset ovat … aina kun olet raskaana, juot ne pois … . (sinä) vedät ne vessanpöntöstä alas”, eräs nainen sai kuulla äidiltään.

Verbaalisen ja emotionaalisen hyväksikäytön lisäksi muutama nainen puhui fyysisestä hyväksikäytöstä. Tämä oli aina peräisin miespuoliselta kumppanilta ja oli tapahtunut useimmiten aiemmassa suhteessa. Useimmat naiset johtivat kaltoinkohtelun lapsettomuudestaan: `Hän alkoi hakata minua, se oli melkein kuin hän purkaisi kaikki kaunansa siitä, etten voi antaa hänelle lasta’. Seuraavasta kertomuksesta käy ilmi, miten vaikeaa on saada apua ja irrottautua tästä pahoinpitelykierteestä: ”Hän vain alkoi lyödä ja hakata minua. Vuokrasimme (asunnon) ihmisiltä, mutta he eivät koskaan kuunnelleet minua. Kun hän alkoi hakata minua, en päästänyt ääntäkään. En halua ihmisten tietävän, mitä elämässäni tapahtuu.”

Sosiaalinen paine

Jos ei avoimesti syytetty, naiset tunsivat usein painostusta tulla raskaaksi. Yleiset kysymykset, kuten ”milloin aiot saada lapsen”, vaikka niiden tarkoituksena ei välttämättä ollutkaan satuttaa, aiheuttivat usein tuskaa. Eräs nainen väitti, että se oli melkein kuin he olisivat katsoneet kuukautisia. Monet naiset kokivat tätä painostusta erityisesti perhetapaamisissa ja kokivat, että heitä muistutettiin, sekä tahallisesti että tahattomasti, erilaisesta asemastaan hedelmättömänä naisena. ”Tiedäthän, tuntee melkein jäävänsä kuvan ulkopuolelle. Kaikilla on lapsensa, he lähettävät heidät kouluun, ja sinä istut täällä yhä ilman lapsia”, eräs informantti selitti. Toinen kertoi itkien: ”Sinusta ei tunnu siltä, että haluaisit mennä käymään. Kuten kokoontumisessa, äidit puhuvat mielellään lapsistaan … . Sitten istut siinä ja vain kuuntelet, et voi puhua heille. Tällaisina hetkinä se todella sattuu.”

Tuki ja salailu

Naisilta ei kysytty suoraan heidän tukirakenteistaan. Kun naiset kuitenkin kertoivat kokemuksistaan tahattomasta lapsettomuudesta, tuen lähteet ja selviytymiskeinot tulivat esiin. Useat naiset ilmoittivat saaneensa tukea aviomieheltään. Lapsettomuuden yhteinen taakka näytti kuitenkin muodostavan esteitä joillekin pariskunnille, jotka välttelivät keskustelua tästä aiheesta. Muutamat naiset saivat apua laajemmalta perheeltä. ”Saamme tukea kaikilta perheenjäseniltä. Molemmista perheistä. Menimme perheen luo ja puhuimme heille, ja he antoivat meille neuvoja. Minun äitini ja hänen äitinsä, he ovat vanhempia ihmisiä ja he tietävät enemmän näistä asioista”, eräs informantti selitti.

Uskonnollinen vakaumus oli tärkeä tuen lähde. Kaikki informanttien ryhmät kokivat tämän ja ilmaisivat sen samalla tavalla: ”Jätämme kaiken Jumalan haltuun. Jumala suojelee meitä. Usko siihen, että Jumala huolehtii, ei estänyt naisia hakemasta aktiivisesti apua. ”Uskomme, että Jumala antoi lääkäreille idean siitä, miten näissä asioissa tulisi menetellä”, eräs informantti selitti. Uskonto ei kuitenkaan aina ollut tuen lähde, sillä eräs nainen koki Jumalan rankaisseen häntä hedelmättömyydellä siitä, että hän oli harrastanut seksiä ennen avioliittoa.

Tuen saamisen esteenä näytti olevan se ”salailu”, jolla monet naiset käsittelivät lapsettomuuttaan. Vain harvat informantit kokivat voivansa keskustella ”ongelmastaan” avoimesti. Monet naiset olivat varovaisia ja valikoivia, kun he uskoutuivat muille. Luottamushenkilöillä oli usein samanlainen tausta. ”Toisella ystävälläni on myös ongelmia raskaaksi tulemisen kanssa . . . Jaamme tämän tuskan yhdessä. Joillekin naisille tämä ”side” toisen hedelmättömän naisen kanssa aiheutti sekä tuen että mustasukkaisuuden tunteita. Eräs nainen puhui ”kilpailusta” tulla raskaaksi ensimmäisenä ja siitä, kuinka hän rukoili, ettei hänen ystävänsä ”tulisi raskaaksi ennen minua”. Myöhemmin itkien hän tunsi syyllisyyttä näistä ajatuksista.

Muutamat naiset eivät halunneet lainkaan puhua muille tahattomasta lapsettomuudestaan. Joskus tämä salassapitotahto heijasteli ”yksityisyyden” tunnetta, tunnetta siitä, että se oli ”minun ja mieheni välinen asia”. Toisinaan se perustui pelkoon. ”Pelkään puhua ihmisille sellaisesta asiasta … koska he kertovat koko maailmalle, että … en voi tulla raskaaksi”. Suojellakseen ”salaisuuttaan” jotkut naiset valehtelivat: ”Valehtelin heille … . Kerroin heille, että nykyisen mieheni kanssa en halua saada lasta ja haluan, että kohtuni poistetaan”, eräs informantti kertoi meille. Toinen selitti: ”Puolustan itseäni … jos joku kysyy minulta `ooh, sinulla ei ole vieläkään lasta’, sanon `ooh, mitä minä teen lapsen kanssa’, mutta hei, sisältä se on tuskallista”.

Viimeiseksi eräs nainen yritti selviytyä lääkkeiden avulla. ”Aloitin jopa juomisen … auttaakseni minua unohtamaan … koska miehet jättävät minut, koska en voi saada lapsia. Sinun on saatava oma lapsesi, vaikka se lapsi kuolisi myöhemmin, he sanovat, että ainakin sinulla oli yksi.”

Keskustelu

Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat huomattavaa henkilökohtaista kärsimystä yhdessä mahdollisten vakavien sosiaalisten seurausten kanssa hedelmättömien naisten keskuudessa, jotka edustavat kulttuurisesti moninaista, urbaania yhteisöä Etelä-Afrikassa. Tuloksemme ovat sopusoinnussa muiden laadullisten ja määrällisten tutkimusten kanssa, jotka osoittavat, että hedelmöityskyvyttömyys koetaan valtaosin kielteisesti (Sabatelli ym., 1988; Wright ym., 1991; Van Balen ja Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann ym., 1998; Matsubayashi ym., 2001). Itsetunnon menetys, ahdistus ja masennus, toivottomuus, syyllisyys ja avioliittovaikeudet ovat kaikki lapsettomuuden tunnustettuja seurauksia. Koska halun saada lapsi on sanottu olevan yksi voimakkaimmista tunteista, joita ihmiset kokevat, ei ole yllättävää, että lapsettomuudesta kärsivät pitävät lapsettomuutta elämänsä pahimpana kokemuksena (Freeman ym., 1985; Downey ja McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Muiden tutkimusten tapaan monet lapsettomuusasiakkaat näyttivät olevan valmiita tekemään `mitään’ ratkaistakseen tahattoman lapsettomuutensa (Kemmann ym., 1998).

Tutkimukset eri puolilta maailmaa raportoivat `normatiivisesta paineesta’ lisääntyä. Sandelowskin mukaan lisääntymistä koskevan käyttäytymisnormin rikkominen – vaikkakin tahattomasti – johtaa hedelmättömien ”poikkeavaan asemaan” (Sandelowski, 1988). Tämä puolestaan synnyttää tunteita siitä, että ”ei sovi joukkoon”, ”on erilainen” ja ”häviää”. Tutkimuksemme tulokset ovat tämän käsitteen mukaisia. Kun kuitenkin analysoidaan tämän poikkeavan aseman psykologisia ja sosiaalisia vaikutuksia, kehitysmaiden naiset näyttävät kantavan mukanaan lisää kielteisiä kokemuksia. Leimautuminen, syrjäytyminen, avioliiton epävakaus ja hyväksikäyttö eivät ole ainutlaatuisia havaintoja, mutta ne näyttävät esiintyvän useammin ja vakavammin. Tämä käy ilmi muutamista muista tutkimuksista, joissa on arvioitu lapsettomuuden sosiaalisia vaikutuksia Afrikassa. Lähtökohtaisesti kaikissa afrikkalaisissa kulttuureissa lapset ovat avioliiton tarkoitus. Lapsettomuus tunnustetaan tärkeäksi avioerojen ja hylkäämisen syyksi koko mantereella (Leke ym., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven ym., 2001).

Nigeriassa tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että hedelmättömät naiset joutuvat kärsimään fyysisestä ja psyykkisestä pahoinpitelystä, laiminlyönnistä, taloudellisesta puutteesta ja sosiaalisesta hylkäämisestä (Alemnji ja Thomas, 1997). Mosambikissa hedelmättömät naiset suljetaan tärkeiden sosiaalisten tapahtumien ja seremonioiden ulkopuolelle (Gerrits, 1997). Taloudellista puutetta on raportoitu myös Gambiasta, jossa eräiden tavanomaisten lakien mukaan lapsettomilla naisilla on hyvin vähän oikeuksia periä omaisuutta miehiltään (Sundby, 1997). On mielenkiintoista huomata, että samankaltaisia sosiaalisia seurauksia on raportoitu kehitysyhteisöistä muualla maailmassa. Bangladeshin urbaanin slummiväestön hedelmättömien naisten on raportoitu kokevan elämän tarkoituksen menettämistä, avioliiton epävarmuutta, leimautumista ja hyväksikäyttöä (Papreen et al., 2000). Samoin kuin tutkimuksessamme nämä naiset kärsivät usein hyväksikäytöstä aviomiehen perheen taholta. Kaltoinkohtelun tason katsottiin olevan riittävän korkea ajamaan naisen itsemurhaan. Nämä samankaltaisuudet eri kehitysyhteisöjen välillä viittaavat siihen, että lapsettomuuden kielteiset sosiaaliset seuraukset eivät todennäköisesti ole seurausta tietystä kulttuurista, vaan toissijaisia johtuen naisten äärimmäisen alhaisesta sosiaalisesta ja taloudellisesta asemasta monissa kehitysmaiden osissa, joissa heidän ensisijainen tehtävänsä on menestyksekäs lisääntyminen.

Monille naisille tahattoman lapsettomuuden psykologiset seuraukset ja sosiaaliset seuraukset pahenivat tuen puutteen vuoksi. Yksi tuen este saattoi olla salailu, jolla monet naiset käsittelivät ongelmaansa. Koska tämä johtui usein kielteisten sosiaalisten seurausten pelosta, on syytä olettaa, että tukea todella puuttuu. Välttääkseen lapsettomuuden leiman jotkut naiset teeskentelivät, etteivät he halunneet tulla raskaaksi. Samanlainen strategia havaittiin Bangladeshin slummissa asuvien hedelmättömien naisten keskuudessa, jotka teeskentelivät keskenmenoja näyttääkseen hedelmällisiltä (Papreen ym., 2000). Jotkut naiset saivat apua muilta hedelmättömiltä naisilta, mutta ”kilpailu raskaaksi tulemisesta” horjutti joitakin näistä siteistä. Hedelmättömien naisten välisiä heikkoja suhteita, jotka saattavat olla syynä heidän tahattomaan yhteenkuuluvuuteensa ja jotka voivat saada vihamielisen ulottuvuuden, on kuvattu aiemmin (Sandelowski, 1988). Haluttomuus puhua avoimesti lapsettomuustilanteesta voi jatkua jopa terveydenhuollon palveluntarjoajan vastaanotolla, jolloin naiset saattavat valittaa epämääräisistä kivuista, emätinvuodosta tai kuukautisten epäsäännöllisyydestä pikemminkin kuin tahattomasta lapsettomuudesta (Dyer ym., julkaisemattomat tiedot). Tämä ”salailu”, jolla monet naiset käsittelevät tahatonta lapsettomuuttaan – ”yksityisyyden” ja pelon vuoksi – on todennäköisesti osaltaan vaikuttamassa ”vaikenemisen kulttuuriin”, jonka sanotaan ympäröivän useita lisääntymisterveyteen liittyviä ongelmia Afrikassa (Walraven ym., 2001).

Kehitysmaissa hedelmättömyyden vaikutusta lisääntymisterveyteen aletaan arvostaa, ja on suositeltu, että maiden olisi kehitettävä resurssiensa niukkuudesta huolimatta lapsettomuuden hoitoa koskevia toimintalinjoja (Van Balen ja Gerrits, 2001). Kannatamme täysin tätä suositusta. Kuten aiemmin on korostettu, tällaisessa politiikassa on otettava huomioon tahattoman lapsettomuuden sosiokulttuurinen konteksti tietyssä maassa tai yhteisössä, ja se edellyttää kulttuurista herkkyyttä terveyspalvelujen tarjoamisessa. Tutkimuksemme tarjoaa tärkeää tietoa tältä osin, sillä siinä tuodaan esiin tahattomaan lapsettomuuteen liittyvien kokemusten kirjo ja syvyys tässä heterogeenisessä tutkimusjoukossa. Kokemusten moninaisuuden ymmärtäminen auttaa tarjoamaan kulttuurisesti herkkää terveydenhuoltoa esimerkiksi ymmärtämällä, että jotkut naiset eivät voi mennä naimisiin osoittamatta hedelmällisyyttä, kun taas toiset saattavat pitää hedelmättömyyttä rangaistuksena ennen avioliittoa harrastetusta seksistä. Kokemusten syvällisyyden ymmärtämisen pitäisi lisätä terveyspalvelujen suunnittelijoiden ja tarjoajien tietoisuutta siitä, millaisia vakavia seurauksia yhteisömme naisten tahattomalla lapsettomuudella voi olla. Yleisesti ottaen tämä tietoisuus puuttuu edelleen, kun kansallinen ja kansainvälinen huomio keskittyy hedelmällisyyden alasajoon kehitysmaissa (Papreen ym., 2000; Van Balen ja Gerrits, 2001).

Tutkimuksemme kohteena oli 30 naista monikulttuurisesta kaupunkilaisyhteisöstä, jotka tulivat tertiäärilaitokseen lapsettomuushoitoa varten. Vaikka miehet oli tietoisesti päätetty jättää tämän tutkimuksen ulkopuolelle, heidän vaikutuksensa naisten kokemuksiin ja terveydenhakukäytäntöihin on tunnustettu ja vaatii lisätutkimusta. Tulevissa tutkimuksissa on myös syytä arvioida sellaisten hedelmättömien pariskuntien kokemuksia ja asenteita, jotka eivät halua tai kykene hakeutumaan lääketieteelliseen hoitoon.

Johtopäätöksenä voimme todeta, että tämä laadullinen tutkimus, joka koski 30:tä hedelmättömiä naisia eteläafrikkalaisesta kaupunkiyhteisöstä, osoittaa, että suurelle määrälle naisia tahattomalla lapsettomuudella on vakavia sosiaalisia seurauksia. Vaikka on varottava yleistämästä – kaikki osallistujat eivät kärsineet – tutkimuksemme naiset altistuivat huomattavalle hyväksikäytölle, leimautumiselle ja avioliiton epävakaudelle. Tuloksemme ovat linjassa muista Afrikan maista saatujen raporttien kanssa. Vakavat sosiaaliset seuraukset perustuvat luultavasti vahvempaan käyttäytymisnormiin lisääntyä verrattuna teollisuusmaihin. Tähän liittyy läheisesti naisten heikko sosiaalinen ja taloudellinen asema Afrikassa. Monille kehitysmaiden hedelmättömille naisille nämä kielteiset kokemukset ovat olennainen osa tahatonta lapsettomuutta.

Julkisen terveydenhuollon suunnittelijoiden on otettava huomioon tahattoman lapsettomuuden psykologiset ja sosiaaliset vaikutukset kehitysmaissa. Näennäisesti ”hyvänlaatuinen” lapsettomuus vaikuttaa vakavasti sekä naisten lisääntymis- että yleisterveyteen juuri näiden vaikutusten vuoksi. Kulttuurisesti herkällä tavalla annettavan tukevan neuvonnan on oltava olennainen osa hoitoa. Viime kädessä taustalla olevat kysymykset menevät paljon hedelmättömyyden tehokasta hoitoa pidemmälle, ja ne merkitsevät kehotusta tunnustaa kehitysmaiden naisten lisääntymisoikeudet ja, mikä tärkeämpää, parantaa heidän sosiaalista ja taloudellista asemaansa.