Syvä laskimotromboosi on yleinen ja potentiaalisesti tuhoisa sairaus, joka voi johtaa pysyvään työkyvyttömyyteen, huomattavaan sairastuvuuteen ja jopa kuolleisuuteen. Laskimotukoksen esiintyvyysarviot vaihtelevat 350 000:sta 600 000:een, joidenkin arvioiden mukaan jopa 2 miljoonaan, mikä johtaa 100 000-650 000 kuolemaan.
National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia -järjestön mukaan noin 60 prosenttia potilaista, joille kehittyy laskimotukos, toipuu ilman uusia oireita. Kuitenkin 40 %:lla on jonkinasteinen tromboosin jälkeinen oireyhtymä (PTS), ja 4 %:lle kehittyy vakava PTS. American Venous Forum -järjestön mukaan PTS kehittyy jopa kahdelle kolmasosalle potilaista, joilla on laskimotukos. Vaikka PTS:n vaikeusaste voi vaihdella, oireet voivat olla elämäntapaa rajoittavia, ja niihin kuuluvat kipu, turvotus, teleangiektasia, hyperpigmentaatio, lipodermoskleroosi ja haavaumat. PTS:n vakavampia oireita esiintyy tiettävästi 7-23 prosentilla potilaista, kun taas laskimohaavaumia esiintyy 5-10 prosentilla potilaista.
PTS:n ajatellaan syntyvän sen jälkeen, kun aikaisempi laskimotromboosi johtaa laskimotukoksesta, läppävammasta ja laskimoiden vajaatoiminnasta (refluksista) johtuvaan laskimohypertensioon. Laskimohypertensio voi johtaa kapillaari- ja lymfaattisen mikroverenkierron muutoksiin, jotka aiheuttavat kapillaarivuodon, fibriinilaskeuman, erytrosyyttien ja leukosyyttien sekvestraation, trombosytoosin ja tulehduksen. Nämä muutokset vähentävät ihon ja kudosten hapensaantia, mikä puolestaan aiheuttaa PTS:n kliinisiä oireita. Tekijöitä, jotka voivat johtaa PTS:ään, ovat muun muassa:
-
DVT:n laajuus;
-
rekanalisaation nopeus;
-
ipsilateraalisen DVT:n uusiutuminen;
-
laskimoperäisen refluksin laajuus;
-
Venusläpän toiminta.
Kahn ja kollegat osoittivat, että ikä, aiempi laskimotukos, laajempi laskimotukos ja vaikeusaste 1 kk:n kohdalla ennustivat parhaiten pitkän aikavälin vaikeusastetta.
Posttromboottisen oireyhtymän diagnosointi
PTS-diagnoosi asetetaan silloin, kun klassiset merkit ja oireet kehittyvät potilaille, joilla on ollut laskimotukos. PTS:n asteen mittaamisessa voidaan käyttää apuna kahta kliinistä välinettä: Villalta-asteikkoa ja CEAP-luokitusta (Kliiniset ilmenemismuodot, etiologiset tekijät, anatominen jakautuminen ja patofysiologiset olosuhteet), joita ei tarkastella tässä. Diagnostinen testaus, jossa käytetään kompressiivista laskimodoppler-tutkimusta, on hyödyllinen PTS:n tunnistamisessa potilailla, joilla on klassiset oireet, mutta joilla ei ole aiemmin todettu laskimotukosta. Potilailla, joilla on anamneesissa laskimotukos, Doppler-ultraäänitutkimus on hyödyllinen määritettäessä laskimotukoksen nykyistä laajuutta, rekanalisaation astetta sekä kollateraalisuutta ja sitä, onko invasiivisesta hoidosta mahdollisesti hyötyä.
Venoosin vajaatoiminnan arviointi on tärkeää dokumentoitaessa laskimoperäisen refluksin esiintymistä ja vakavuutta. Potilailla, joiden trombi ulottuu suoliliepeeseen tai joiden kliiniset merkit tai oireet viittaavat keskeisempään osallistumiseen (molemminpuolinen osallistuminen, anamneesissa IVC-suodattimen (inferior vena cava, IVC-suodatin) asettaminen, lantion tai vatsan seinämän pinnalliset suonikohjujen varikosiitit), lisäkuvantaminen tietokonetomografialla tai magneettiresonanssivenografialla voi olla eduksi trombin keskeisen laajuuden tunnistamisessa. Kehittyneemmällä kuvantamisella saadaan myös yleiskuva anatomiasta, tunnistetaan anatomiset muunnokset ja May-Thurnerin kompressio ja suljetaan pois lantion massan aiheuttama ulkoinen kompressio; se on myös hyödyllinen suunniteltaessa mahdollisia läpivientipaikkoja (esim. mahdollinen kaulavaltimon sisäinen läpivienti, jos alueella on laaja IVC- ja lantion verisuonitukos).
Venetromboosin hoito
Kroonisen laskimosairauden hoidon kultainen standardi on oireiden hallitseminen tai parantaminen, turvotuksen, laskimohypertensioiden ja refluksin vähentäminen sekä laskimohaavan paranemisen edistäminen. Perinteinen menetelmä laskimotukoksen hoidossa ja PTS-jälkioireiden ehkäisyssä on riittävä ja riittävän pitkä antikoagulaatio toistuvien laskimotukosten vähentämiseksi. Yhdessä porrastettujen elastisten kompressiosukkien (ECS) kanssa tämän on osoitettu vähentävän PTS:n riskiä. Varhaisessa vaiheessa voi olla tarpeen käyttää jalkojen kohottamista tai aloittaa ECS-hoito alempiasteisilla 20-30 mmHg:n polvisukilla. Kun kipu, turvotus ja tulehdus häviävät, potilas voi siirtyä 30-40 mmHg:n ECS-sukkiin. American College of Chest Physicians suosittelee ECS:n käyttöä vähintään kahden vuoden ajan laskimotukoksen puhkeamisesta tai pidempään, jos siitä on hyötyä. PTS:n vakavuudesta ja ECS:n hyödystä riippuen kompressiohoito voi olla elinikäistä. Jos laskimotukoshaavoja esiintyy, ne jatkuvat aggressiivisesta lääkehoidosta huolimatta tai niissä on infektion merkkejä, voi olla aiheellista lähettää lymfedeemaklinikalle, haavanhoitoklinikalle ja mahdollisesti infektiosairauksien erikoislääkärille. Lisäksi voitaisiin harkita pinnallisen refluksin ja mahdollisen endovenoosisen ablaatiohoidon tai hevoskastanjan siemenuutteen käytön arviointia. Niillä kroonista ja tukkeutuvaa laskimotromboosia sairastavilla potilailla, joilla on tavanomaisille hoidoille vastustuskykyisiä tromboottisia jälkitauteja, olisi kuitenkin harkittava aggressiivisempaa lähestymistapaa laskimoiden ulosvirtauksen parantamiseksi.
Trombolyysihoito. Trombolyysihoidon roolia PTS:n ehkäisyssä potilailla, joilla on akuutti laskimotukos, tutkitaan parhaillaan ATTRACT-tutkimuksessa (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (jota sponsoroivat Society of Interventional Radiology ja National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Potilaille, joilla on akuutti laskimotukos, annetaan satunnaisesti joko pelkkää antikoagulaatiota tai antikoagulaatiota ja trombolyyttistä hoitoa, johon voi sisältyä farmakomekaanisen laitteen käyttö laskimotukoksen poistamiseksi. Ilmoitettu hyöty on trombin nopea poistaminen ja läpäisykyvyn palauttaminen säilyttäen samalla laskimoläpän toiminta, mikä vähentää laskimoiden vajaatoimintaa ja siten PTS:ää. PTS:n esiintyvyyttä arvioidaan molemmissa kohorteissa, jotta voidaan määrittää trombolyyttisen hoidon tehokkuus PTS:n vähentämisessä. PubMedin kirjallisuuskatsauksessa ei löytynyt tutkimuksia, joissa olisi arvioitu endovaskulaarisen intervention tehokkuutta kroonisen trombosyyttihäiriön hoidossa.
Ultraäänellä kiihdytetty trombolyysi. Viime aikoina on raportoitu toimenpidehoidon tuloksia potilailla, joilla on oireinen krooninen DVT (> 30 päivää oireiden alkamisesta). Tutkija esitteli yhden keskuksen tuloksia aggressiivisesta hoidosta oireisen kroonisen laskimotukoksen hoidossa vuoden 2009 Veith Symposium on Vascular and Endothelial Issues -tapahtumassa New Yorkissa. Tutkimus osoitti, että kun kroonisen trombin täydellinen läpäisy onnistui, oireet paranivat kaikilla potilailla. Tässä 53 potilaan retrospektiivisessä katsauksessa ultraäänellä nopeutetun trombolyysin (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) käytön osoitettiin vaikuttavan myönteisesti ja parantavan tuloksia verrattuna tavanomaiseen katetriohjattuun trombolyysiin.
EKOS-järjestelmän tarkkaa vaikutusmekanismia ja sitä, mitkä tekijät saattavat johtaa parempiin tuloksiin, ei täysin ymmärretä. Käytännössämme on kuitenkin käymässä yhä ilmeisemmäksi hyöty siitä, että käytetään tavanomaisia endovaskulaarisia tekniikoita kovan, kroonisen trombin ylittämiseksi ja ”tilan” luomiseksi virtauskanaville pallomakeroinnilla, jota seuraa ultraäänellä kiihdytetty trombolyysi yön yli (kuva). Kokemukseni mukaan tämä voi johtaa laskimovirtauksen paranemiseen, ja kun se tehdään yhdessä terapeuttisen antikoagulaation (enoksapariininatriuminjektio) kanssa 8 viikon ajan ja tavanomaisen ECS-ohjelman kanssa, saavutetaan merkittävä oireiden väheneminen ja elämänlaadun paraneminen. Tähän mennessä olemme havainneet parempia tuloksia, kun enoksapariininatriumhoito on aloitettu. Potilaille on annettava terapeuttinen antikoagulaatio ennen toimenpidettä, ja antikoagulaatio on säilytettävä koko toimenpiteen ajan. Pitkällä aikavälillä on havaittu laskimon läpäisevyyttä ja kliinistä paranemista. Joillakin potilailla on nyt kolme vuotta toimenpiteen jälkeen säilynyt laskimon läpäisevyys, mikä näkyy Doppler-tutkimuksessa ja oireiden jatkuvassa lievittymisessä. Tämän hoidon onnistuminen perustuu kykyyn läpäistä kova tukkeutuva hyytymä. Tämä vaatii usein aikaa ja sitkeyttä, koska laajojen tukosten, joihin liittyy IVC-, suoliluu- ja reisilaskimoita, onnistuminen voi kestää kokonaisen päivän. Uudempien laitteiden kehittäminen, jotka ”taltuttavat” ja mahdollistavat tukosten helpomman ylittämisen, olisi merkittävä edistysaskel kroonista laskimotukosta ja PTS:stä kärsivien potilaiden hoidossa.
Kuva. Algoritmi kroonisen DVT:n ja posttromboottisen oireyhtymän aggressiivista hoitoa varten. CBC = täydellinen verenkuva; CT = tietokonetomografia; DIC = disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio; DVT = syvä laskimotromboosi; ECS = elastinen kompressiosukka; EKOS = EkoSonic Endovascular System; IJ = sisäinen kaulavaltimo; IVC = inferior vena cava; MRV = magneettiresonanssivenografia; PTS = posttromboottinen oireyhtymä
Johtopäätös
Yhteenvetona voidaan todeta, että kroonisen laskimotromboosin ja PTS:n seurausoireiden aggressiivinen hoito vaatii lisätutkimuksia. Toistaiseksi tämä hoito on osoittautunut hyödylliseksi. Kun onnistuneet virtauskanavat on luotu ja laskimoiden ulosvirtaus on parantunut, voidaan saavuttaa parempi elämänlaatu, ja potilas voi mahdollisesti palata työpaikalle. Jos voidaan saavuttaa myönteisiä pitkän aikavälin tuloksia, vakavan PTS:n aiheuttamaa sosioekonomista taakkaa voidaan vähentää. Kun asialleen omistautuneet toimenpidehoitajat näyttävät tietä, kroonisen laskimotukoksen ja PTS:n aiheuttamaa taakkaa voidaan vähentää ja samalla antaa toivoa siitä, että elämänlaatua voidaan parantaa.