Krooninen endometriitti (CE) on vakava lääketieteellinen tila, joka on mukana 12-46 %:lla hedelmättömistä potilaista . Endometriumin tulehdus on peruspiirre, joka on kuvattu tässä tilassa ja johon liittyy kohonnut plasmasolujen osuus yhdessä useiden taudin oireisiin liittyvien infektioiden kanssa . Ajatus siitä, että CE:llä ja hedelmättömyydellä on vahva yhteys, otettiin vasta hiljattain kiinnostuksen kohteeksi.
Diagnoosiin ja hoitoon liittyvä monimutkainen luonne tekee CE:stä aikaa vievän asian. Diagnoosiin ensisijaisesti käytetty menetelmä on kohdun limakalvon biopsian histologinen tutkimus, jota pidetään nykyään kultaisena diagnostisena standardivälineenä lääkäreiden käsissä . Koska kohdun limakalvossa on kuitenkin normaalioloissa tulehdussoluja, CE:n diagnosointi on haastavaa. Nestemäisen hysteroskopian käyttö voi olla avuksi, sillä se voi paljastaa mikropolypit, stroomaturvotuksen ja fokaalisen tai diffuusin hyperemian . CE:n yhdistäminen eosinofiilien esiintymiseen kohdun limakalvolla sekä CD138-vasta-aineen käyttö plasmasolujen havaitsemiseksi ovat tuoneet esiin lupauksen tehokkaammasta diagnoosista. Vakiintuneita diagnoosikriteerejä tarvitaan optimaalisen diagnoosin sekä oikea-aikaisen ja onnistuneen hoidon varmistamiseksi.
Etenkin in vitro -hedelmöityshoidon (IVF) aikana CE:tä odotetaan esiintyvän noin 42 %:lla niistä naisista, joilla esiintyy toistuva implantaatiohäiriö (RIF) . Endometriumin reseptiviteetti – tekijä, jolla on valtava vaikutus IVF-sykliin – vaarantuu epänormaalin endometriumin mikroympäristön vuoksi, joka on ominaista CE:lle . Potilaiden, joilla on krooninen endometriitti ja RIF, IVF-syklien onnistumisprosentti on huono. CE:n hienovarainen patologia tekee diagnoosin vaikeaksi tehtäväksi erityisesti IVF-potilailla, joille aika on erittäin tärkeää. Viime kädessä lääkärit valitsevat useita diagnostisia lähestymistapoja varmistaakseen oireiden tarkan tulkinnan.
CE:n hoito perustuu erilaisten antibioottien antamiseen havaitun mikrobin tyypin mukaan. Antibioottihoidot annetaan ensisijaisesti suun kautta, ja kohdun limakalvon uudelleentutkimus tehdään hoidon jälkeen. On korostettava, että sen lisäksi, että antibioottien tyypit eroavat toisistaan, myös kunkin antibiootin annostelussa on huomattavia eroja ja kunkin käytännön ehdottamat erilaiset järjestelmät eroavat toisistaan. Antibioottikuurin jälkeen kohdun limakalvon vastaanottokyvyn odotettiin paranevan. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole todettu merkittävää korrelaatiota antibioottihoitomenetelmän ja positiivisten IVF-tulosten välillä, mikä on kallistunut siihen yksimielisyyteen, että suun kautta annettavien antibioottien antaminen ei paranna IVF-tulosta.
Keskenevässä lapsivuodossa esiintyvät immuunivasteet kehittyvät harvoin systemaattiseksi tulehdukseksi, joten asiantuntijaryhmämme esittämä kysymys oli: ”Miksi sitten soveltaa systemaattista antibioottihoitoprotokollaa?”. Täten esittelemme joukon CE-potilaita, joita hoidettiin kohdunsisäisellä antibioottijärjestelmän infuusiolla tavanomaisen epäonnistuneen oraalisen antibioottiohjelman jälkeen. Tämän työn tavoitteena on esitellä lääkäreille vaihtoehtoinen uusi lähestymistapa, joka perustuu pääasiassa kohdunsisäiseen antibiootti-infuusioon näille potilaille, ja se löytää voimaa yhdistämällä nykyiset vaihtoehdot vankemmaksi, luotettavammaksi ja tehokkaammaksi CE:n menestyksekkäämmäksi hoitomuodoksi.
Tapausten esittely
Kaikki potilaat ohjattiin klinikallemme, jossa raportoitiin lukuisista epäonnistuneista IVF-yrityksistä menneisyydessä ja CE-diagnoosista. Kaikille tehtiin tutkimus RIF:n perusteella. Kaikkien potilaiden kohdalla todettiin putkien läpäisevyys. Kumppaneiden siemennesteanalyysi luokitteli potilaat ei-urospuoliseksi tekijäksi. Follikkelia stimuloivan hormonin (FSH), luteinisoivan hormonin (LH) ja antimülleriaanisen hormonin (AMH) hormonaalinen profiili antoi tarvittavat kriteerit luonnollisen hedelmöittymisen mahdollisuudelle. Kolmen potilaan FSH-pitoisuudet olivat seuraavat: potilas 1: 5,12 mIU/ml, potilas 2: 3,1 mIU/ml ja potilas 3: 5,81 mIU/ml. Lisäksi AMH-tasot kirjattiin seuraavasti Potilas 1: 18 ng/ml, potilas 2: 26 ng/ml, potilas 3: 20 ng/ml. CE:n esiintyminen horjutti kaikkien hedelmällisyyttä, sillä kohdun limakalvon biopsian histologinen tutkimus ja mikrobiologinen analyysi antoivat viitteitä endometriitistä. Tämä on esitetty tarkemmin kuvassa 1. Seuraavassa jaksossa kerrotaan näiden potilaiden hoidosta, joka oli samanlainen kaikkien kolmen potilaan kohdalla. Seikkaperäistä tietoa annetaan CE:n hoidossa käytetyistä protokollista diagnoosin, hoidon ja lapsettomuuteen puuttumisen osalta.
SEM-mikroskopiakuva kohdun limakalvon pinnasta potilaalta, jolla on CE. Huomaa paksu limakerros (oikealla), joka sisältää roskia ja punasoluja. b Yksityiskohta kuvasta 1a. Limaa ja runsaasti bakteereja on tarttunut endometriumin epiteelisolujen mikrovilloihin ja värekarvoihin
Diagnostinen hysteroskopia
Kaikille potilaillemme tehtiin diagnostinen hysteroskopia kuukautiskierron follikulaarivaiheessa käyttäen linssillistä 3 mm:n OD-miniteleskooppia, 1058 näkökenttäkulmaa, joka oli varustettu 3,5 mm:n OD:n yksivirtauksisella diagnoositupella. Kohdunontelon laajentamiseen käytettiin suolaliuosta, ja lisäksi käytettiin 300 W:n valonlähdettä ksenonlampulla, digitaalikameraa ja 21 tuuman värivideonäyttöä. Kohdun ontelosta otettiin panoraamakuva ja kohdun limakalvo arvioitiin perusteellisesti. Endometriitin diagnoosi tehtiin kaikissa tapauksissa ottaen huomioon polypoidisen kohdun limakalvon, mikropolypsien, stroomaturvotuksen ja diffuusin hyperemian esiintyminen.
Kohdun limakalvon biopsia
Infektiotekijäanalyysia varten tehtiin kohdun limakalvon biopsia käyttäen 3 mm:n Novakin kyrettiä, joka oli liitetty 20 ml:n ruiskuun. Kontaminaatioriskin minimoimiseksi emättimen spekulumin asettamisen ja kohdun ulomman ostiumin puhdistamisen jodiliuoksella jälkeen Novakin kanyyli työnnettiin visuaalisessa valvonnassa kohtuonteloon varoen kosketusta emättimen seinämiin. Endometriumnäytteet laimennettiin 2 ml:aan keittosuolaliuosta ja jaettiin kahteen alikvoottiin histologisia ja mikrobiologisia analyysejä varten.
Histologinen analyysi
Endometriumnäytteiden kiinnittämiseen käytettiin neutraalia formaliinia ja parafiinia. Mikroleikkeiden värjäämiseksi käytettiin hematoksyliiniä ja eosiinia. Lisääntynyt stroomatiheys, pinnallinen stroomaturvotus ja pleomorfinen stroomatulehdus olivat tärkeimmät löydökset, jotka muodostivat todisteet CE:n esiintymisestä.
Mikrobiologinen analyysi
Endometriumnäytteet värjättiin gramvärjäyksellä, ja ne asetettiin edelleen agar-alustalle, 5-prosenttinen lampaanveri Columbia Agar Base, Chocolate Agar, Mannitol Salt Agar ja Mac Conkey Agar (Bio Merieux, Rooma, Italia). Näytteitä inkuboitiin 48 tuntia ilmassa tai 5 % CO2:ssa ennen arviointia. Bakteerien tunnistamiseen käytettiin julkaistuja kriteerejä (Dade International Inc., Milano, Italia). Analyysi paljasti Mycoplasma-lajeja ja Ureaplasma urealyticum -taudinaiheuttajia, joita kuvataan kirjallisuudessa yleisimmiksi etiologisiksi tekijöiksi.
Oraalinen antibioottihoito
Havaittujen tartunnanaiheuttajien ja antibioottitutkimustuloksen perusteella annettiin asianmukainen antibioottihoito. Klinikkamme ohjeiden ja kliinisen käytännön rutiinien mukaisesti hoitoon kuului doksisykliini. Tämä suun kautta annettava antibiootti määrättiin 21 päivän ajaksi.
Uudelleenarviointi ja kohdunsisäinen antibiootti-infuusiohoito
Kun CE:n perinteisen hoidon jälkeen annettiin suun kautta annettavaa antibioottia, histologinen ja mikrobiologinen uudelleenarviointi osoitti, että tilanne oli osittain parantunut CE:n vaikeusasteen osalta. Se osoitti kuitenkin, että CE:n merkittävässä hoidossa epäonnistuttiin, sillä uudelleenarvioinnin tulokset olivat kaiken kaikkiaan melko lannistavia. Kaikissa kolmessa tapauksessa suun kautta annettavan antibiootin antamisen jälkeen kohdun limakalvon ympäristön tilaa kuvailtiin hieman parantuneeksi, mutta pysyväksi, sillä histologiset ja mikrobiologiset löydökset osoittivat tulehduksen ja infektiotekijöiden pysyvyyttä kaikilla kolmella potilaalla. Pyyhkäisyelektronimikroskooppi (SEM) -arviointi kuvasi parantunutta mutta pysyvää tilaa (kuva 2).
a Endometriumin pinta CE:n suun kautta annetun hoidon jälkeen. Huomaa filamenttisen liman (alhaalla) ja punasolujen aggregaatioiden (ylhäällä keskellä) esiintyminen. b Yksityiskohta kuvasta 2a. Epiteelissä näkyy fibriinimäistä materiaalia, jossa on punasoluja (keskellä) – mahdollisesti diapedesin kautta syntyvää – ja eristettyjä bakteereja (keskellä ja oikealla alhaalla)
Potilaille tarjottiin mahdollisuutta kohdunsisäiseen antibiootti-infuusioon, jotta CE:n pysyvän luonteen hoitoon saataisiin tehostettua lähestymistapaa. Kaikki potilaat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen kohdunsisäisen antibiootti-infuusiohoidon aloittamista. Genesis Athens Clinicin eettinen lautakunta hyväksyi tutkimussuunnitelman Helsingin julistuksen mukaisesti.
Hoitoprotokollaa koskevan strategiasuunnittelun yksityiskohdat seuraavat. Antibioottiaineen lisäsuojatodistuksessa esitettyjen siproksiinin anto-ohjeiden mukaan antibioottihoidon suositellaan koostuvan 10 hoitopäivän pituisesta antibioottihoidosta potilailla, jotka raportoivat lantion tulehdustaudista (PID). Tämän perusteella hoitomme sisälsi vastaavasti 10 hoitopäivää. Kohdunsisäistä infuusiohoitoa ei kuitenkaan voitu toteuttaa 10 peräkkäisen hoitopäivän aikana. Kukin kohdunsisäinen infuusio tehtiin kolmen päivän välein siitä syystä, että edellisestä infuusiosta peräisin olevaa nestettä oli vielä ontelossa, kun sitä tarkkailtiin toisena päivänä antamisen jälkeen, ja tämä havainto poistui kolmantena päivänä. Näin ollen hoitojakso asetettiin yhden kuukauden pituiseksi ja siihen sisältyi 10 infuusiota tämän ajanjakson aikana. Kohdunsisäisen infuusion tilavuuden osalta kukin infuusio sisälsi 3-4 ml, mikä vastaa ontelon maksimikapasiteettia. Käytetyn antibioottijärjestelmän osalta protokollaan sisältyi siprofloksasiinin suonensisäistä infuusiota varten tarkoitettu liuos, jonka pitoisuus oli 200 mg/100 ml. Antibiootti-infuusio suoritettiin käyttämällä 23 cm:n pehmeää alkionsiirtokatetria.
Hoidon jälkeen potilaat ohjattiin uudelleenarviointiin seuraavan kuukautiskierron follikulaarivaiheen aikana, jolloin heiltä otettiin kohdun limakalvon biopsia histologista ja mikrobiologista tutkimusta varten – kuten aiemmin on kuvattu. Uudelleenarviointi antoi rohkaisevaa näyttöä siitä, että potilaat sietivät kohdunsisäisen antibiootti-infuusiohoidon hyvin ilman haittavaikutuksia tai odottamattomia tapahtumia ja että sillä onnistuttiin myös merkittävästi lievittämään endometriitin merkkejä. Tämä käy ilmi myös kuvasta 3. Hoidon tehokkuuden toteamisen ja kohdun limakalvon hyvän fysiologian ja kunnon kuvaamisen jälkeen potilaita kehotettiin jatkamaan raskautta luonnollisen hedelmöityksen kautta. Kaikki kolme potilasta saivat luonnollisen raskauden. Potilas 1 ilmoitti spontaanista hedelmöittymisestä 4 kuukautta kohdunsisäisen infuusion jälkeen. Potilas 2 sai luonnollisen raskauden 2 kuukauden kuluttua ja potilas 3 6 kuukauden kuluttua hoidosta. Potilas 1 oli 35-vuotias, ja hänellä oli kuusi aiempaa epäonnistunutta IVF-yritystä ja seitsemän vuotta kestänyt lapsettomuus. Potilaalla 2 oli 38-vuotiaana kolme aiempaa epäonnistunutta IVF-yritystä ja 5 vuotta kestänyt lapsettomuus. Potilaalla 3 oli 33-vuotiaana neljä aiempaa epäonnistunutta IVF-yritystä ja neljä vuotta kestänyt lapsettomuus. Molemmat potilaat 1 ja 3 raportoivat jatkuvista komplikaatiovapaista raskauksista 19 raskausviikolla ja 20 raskausviikolla. Potilaan 2 kohdunsisäisen CE-hoidon jälkeinen luonnollinen hedelmöittyminen johti kaksosvauvojen syntymään 37. raskausviikolla. Niiden paino oli 2660 g ja 2680 g ja APGAR-pisteet erinomaiset.
a Endometriumin pinta CE:n kohdunsisäisen hoidon jälkeen. Pinta näyttää puhtaalta ja siinä on runsaasti pinopodeja. b Yksityiskohta kuvasta 3a. Huomaa täysin kehittyneet pinopodit ja pieni lima-aggregaatti (vasemmalla alhaalla)
Kaikkien potilaiden kohdalla lähetteen syy keskittyi RIF:ään ja CE:hen. Epäonnistuneiden IVF-yritysten kuvaama RIF:n vaikeusaste vaihteli 3-6 epäonnistuneen IVF-hoitosyklin välillä ja lapsettomuusvuodet vaihtelivat 4-7 välillä. Kaikkiin 33-38-vuotiaisiin potilaisiin sovellettiin samanlaista hoitoprotokollaa, johon kuului suun kautta annettava antibioottihoito, jota seurasi ensimmäinen arviointi ja sitä seuraava kohdunsisäinen infuusio epäonnistuneen hoidon vuoksi, minkä jälkeen tehtiin loppuarviointi, jossa vahvistettiin tehokas hoito. On syytä huomata, että ikä ja rasittunut lisääntymishistoria olivat ainoat erottavat tekijät tässä tapaussarjassa.
Kaikki hysteroskopiat suoritti KS. SEM-analyysit tehtiin Ateenan innovatiivisen mikroskopian keskuksessa (Centre Athens Innovative Microscopy, AIM), ja vastaavat SEM-kuvat kehitti ja toimitti YN. Kaikki mikrobiologiset analyysit teki NN ja kaikki kohdunsisäiset antibiootti-infuusiot teki KS.