Kohdunkaulan pleksusblokki – maamerkit ja hermostimulaattoritekniikka

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai ja Cedric Bouts

TOIMENPITEET

Kohdunkaulan pleksuslukitus kehitettiin 20. vuosisadan alkupuoliskolla kahdella tärkeimmällä tavalla. Vuonna 1912 Kappis kuvasi kaularangan ja plexus brachialiksen posteriorisen lähestymistavan, jossa hermot pyrittiin tukkimaan siinä kohdassa, jossa ne lähtevät selkärangasta. Posteriorista lähestymistapaa suositeltiin, koska nikamavaltimo ja -laskimo sijaitsevat plexuksen etupuolella. Neulan on kuitenkin kuljettava kaulan ojentajalihasten läpi, mikä aiheuttaa huomattavaa epämukavuutta, ja neulan pitkä reitti on vaarallisempi. Näin ollen tätä tekniikkaa ei suositella rutiininomaiseksi kaularangan tai plexus brachialis -blokiksi.

Vuonna 1914 Heidenhein kuvasi lateraalisen lähestymistavan, joka on muodostanut perustan myöhemmille tekniikoille kaularangan puuduttamiseksi. Victor Pauchet kuvasi myös lateraalisen lähestymistavan kaularangan pleksuksen estoon vuonna 1920 ja suositteli sitä posteriorisen lähestymistavan sijaan. Winnie tarkasteli uudelleen lateraalista lähestymistapaa kaularangan plexusblokissa vuonna 1975 ja kuvasi yksinkertaistetun, yhden injektion tekniikan. Lateraalinen lähestymistapa on nykyisin yleisimmin käytetty lähestymistapa, ja se kuvataan tässä luvussa.

INDIKAATIOT JA VASTA-AIHEET

Syviä ja pinnallisia kaularangan plexusblokkeja voidaan käyttää useissa kirurgisissa toimenpiteissä, mukaan lukien kaulan ja olkapäiden pinnalliset leikkaukset ja kilpirauhaskirurgia. Sen käyttö on yleisintä kaulavaltimon endarterektomiassa, jossa hereillä oleva potilas valvoo itse riittävää aivoverenkiertoa kaulavaltimon poikkileikkauksen aikana (kuva 1). Eastcottin vuonna 1954 tekemän ensimmäisen kaulavaltimon endarterektomian kuvauksen jälkeen näiden leikkausten määrä on kasvanut vuosittain. Alueellinen anestesia on käyttökelpoinen anestesiavaihtoehto kaulavaltimoleikkauksessa, vaikka edelleen kiistelläänkin siitä, parantaako se potilaiden hoitotuloksia. Tähän mennessä suurin tätä aihetta koskeva satunnaistettu tutkimus (GALA-tutkimus) ei osoittanut eroa 30 päivän aivohalvaus- tai kuolleisuusluvuissa, ja tätä johtopäätöstä on tuettu äskettäisessä meta-analyysissä.

Pinnallista kaulan alueen plexus plexus -blokkia voidaan käyttää monissa kaulan alueen pinnallisissa leikkauksissa, kuten imusolmukkeiden poistossa, kilpirauhas- tai haarahalkiokystien poistossa, kaulavaltimon endarterektomiassa ja verisuonikirurgiassa.

Karotisendarterektomiaa varten tehtyjen pinnallisen ja syvän kaulan plexusblokin vertailut ovat joko osoittaneet vastaavuutta tai suosineet pinnallista blokkia pienemmän komplikaatioriskin vuoksi.

Vaikka sekä syvä että pinnallinen kaularangan plexusblokki voidaan suorittaa erikseen, jotkut ovat käyttäneet niitä myös yhdistelmänä pään ja kaulan alueen leikkausten anestesiassa ja postoperatiivisessa analgesiassa.

Kaularangan plexusblokin suorittamisen kontraindikaatioita ovat potilaan kieltäytyminen, paikallinen infektio ja kaulan aiempi leikkaus tai sädehoito. Samoin frenicushermon pareesin riskin vuoksi syvä kaularangan plexusblokko on suhteellisen vasta-aiheinen potilailla, joilla on kontralateraalinen frenicushermon halvaus ja merkittävä keuhkokompromissi.

SYVÄN KAULAHERMON PLEKSUSBLOKKAAJAN ANATOMIA

Kaularangan plexus muodostuu neljän ylemmän kaulanikaman hermon etummaisista jakaumakohdista (kuva 2). Plexus sijaitsee neljän ylemmän kaularangan nikaman etupinnalla levator anguli scapulae- ja scalenus medius -lihasten varassa, ja sitä peittää sternocleidomastoideuslihas.

Dorsaali- ja ventraalijuuret yhdistyvät selkäydinhermoiksi, kun ne poistuvat nikamien välisestä foramenista. Ensimmäinen kaularangan juuri on ensisijaisesti motorinen hermo, eikä se ole juurikaan kiinnostava paikallispuudutuksen kannalta. Toisen-neljännen kaulahermon etummaiset hermot muodostavat plexus cervicalis. Pinnallisen plexus cervicaliksen haarat hermottavat ihoa ja pään, kaulan ja olkapään pinnallisia rakenteita (kuva 3). Syvän plexus cervicaliksen haarat hermottavat kaulan syvempiä rakenteita, mukaan lukien kaulan etuosan lihakset ja pallea, jota hermottaa hermo phrenicus. Kolmas ja neljäs kaulahermo lähettävät haaran selkäydinhermon lisähermoon tai suoraan trapeziuksen syvään pintaan syöttääkseen sensorisia kuituja tähän lihakseen. Neljäs kaulahermo voi lähettää haaran alaspäin yhdistymään viidenteen kaulahermoon ja osallistumaan plexus brachialiksen muodostamiseen.

Sekä syvän että pinnallisen kaularangan plexusblokin ihon sisäinen innervaatio käsittää anterolateraalisen kaulan ihon sekä anteaurikulaarisen ja retroaurikulaarisen alueen (kuva 3). Jos haluat lukea lisää plexus cervicalis -jakelusta, katso kohta Toiminnallisen aluepuudutuksen anatomia.

Anatomiset maamerkit

Seuraavat kolme maamerkkiä syvää kaularangan plexusblokkaa varten tunnistetaan ja merkitään (kuva 4):

1. Mastoideus processus
2. Chassaignac tuberculum (kuudennen kaularangan nikaman poikittainen uloke)
3. Sternocleidomastoideuslihaksen takaraja

Poikkijuureiden yläpuolella olevan neulan pistolinjan arvioimiseksi tunnistetaan ja merkitään Mastoid processus (MP) ja Chassaignacin tuberculus, joka on kuudennen kaularangan (C6) poikkijuure (kuva 5).

C6:n poikkijuure on yleensä helposti tunnusteltavissa rintalastalihaksen klavikulaarisen pään takaa tasolta, joka on juuri kurkkuruston alapuolella (kuva 6). Seuraavaksi vedetään viiva, joka yhdistää MP:n Chassaignacin tuberculumiin. Aseta tunnusteleva käsi juuri sternocleidomastoideuslihaksen takareunan taakse. Kun tämä viiva on piirretty, merkitse insertiokohdat C2:n, C3:n ja C4:n yläpuolelle, jotka sijaitsevat MP-C6-linjalla 2 cm, 4 cm ja 6 cm kaudaalisesti mastoid processuksesta.

Mahdollisuus on myös tehdä yksittäinen injektio C3-tasolla, jota pidetään turvallisena ja tehokkaana.

• Transversaaliproteeseja pitkin eri tasoilla annetut etäisyydet ovat parhaimmillaankin arvioita.
• Kun kaksi vierekkäistä poikittaisproteesia on tunnistettu, muiden poikittaisproteesien väliset etäisyydet noudattavat samanlaista kaavaa.

Varustus

Vakiomallinen alueellinen anestesiatarjotin valmistetaan seuraavilla varusteilla:

• Steriilit pyyhkeet ja 4-in. × 4-in. sideharsotyynyt
• 20 ml:n ruisku(t) paikallispuudutteella
• Steriilit käsineet ja merkintäkynä
• Yksi 1,5 tuuman…, 25-gauge-neula ihoinfiltraatiota varten
• Yksi 1,5 tuuman pituinen, 22-gauge-neula, lyhyesti viistetty neula

Lisätietoa alueellisen anestesian varusteista.

Tekniikka

Kunhan iho on puhdistettu antiseptisellä liuoksella, paikallispuuduteainetta infiltroidaan ihon alle poikittaisjatkoksen sijainnin arvioivaa linjaa pitkin. Neulan tulisi koskettaa poikkijuureen takimmaista tuberkuloosia, jossa yksittäisten tasojen selkäydinhermot sijaitsevat juuri poikkijuureen edessä.

Salpaajaneula liitetään joustavalla letkulla paikallispuudutetta sisältävään ruiskuun. Estoneula työnnetään tunnustelevien sormien väliin ja viedään eteenpäin kulmassa kohtisuoraan ihoon nähden. Neulan suuntaaminen hieman kaudaalisesti estää neulan tahattoman työnnön kohti kaulan selkäydintä. Neulaa ei saa koskaan suunnata kefaladiin. Neulaa viedään hitaasti eteenpäin, kunnes se koskettaa poikkijalkaa (kuva 7). Tässä vaiheessa neulaa vedetään 1-2 mm taaksepäin ja se vakautetaan 4 ml:n paikallispuudutteen injektiota varten tasoa kohti sen jälkeen, kun on tehty negatiivinen veren imu. Tämän jälkeen estoneula poistetaan, ja toimenpide toistetaan peräkkäisillä tasoilla.

Salpauksen dynamiikka ja perioperatiivinen hoito

Niinkin, että syvän kaularangan salpauksen asettaminen voi olla potilaalle epämiellyttävää, liiallista sedaatiota on vältettävä. Leikkauksen aikana hengitysteiden hallinta voi olla vaikeaa kirurgisen kentän läheisyyden vuoksi. Leikkaukset, kuten kaulavaltimon endarterektomia, edellyttävät, että potilas on yhteistyökykyinen intraoperatiivista neurologista arviointia varten. Liiallinen sedaatio ja siitä johtuva potilaan yhteistyöhaluttomuus voivat johtaa levottomuuteen ja potilaan liikkumiseen intraoperatiivisesti.

Tämän salpauksen alkamisaika on 10-15 minuuttia. Ensimmäinen merkki alkamisesta on heikentynyt tuntoaistimus kaularangan plexus plexuksen vastaavien osien jakelussa. On huomattava, että kaulan alueen eri kerrosten hermopeitteen monimutkaisen järjestelyn sekä kontralateraaliselta puolelta tulevan ristipeitteen vuoksi kaularangan plexusblokilla saavutettu anestesia on usein epätäydellinen, ja sen käyttö edellyttää usein asiantuntevaa kirurgia, joka on taitava täydentämään blokkaa paikallispuudutteella tarpeen mukaan.

PINNALLISEN KAULAPLEXUKSEN BLOKKAUKSEN ANATOMIA

Pinnallinen kaularangan plexus innervoi kaulan anterolateraalisen alueen ihoa (ks. kuva 3). Päätehaarat lähtevät neljänä erillisenä hermona sternocleidomastoideuslihaksen takareunasta. Pieni takaraivohermo on yleensä suora haara toisen kaulahermon päärungosta. Tämän varren jäljellä oleva suurempi osa yhdistyy sitten kolmannen kaulahermon osan kanssa muodostaen rungon, josta lähtevät suurempi korvatuntohermo ja poikittainen kaulahermo. Kolmannen kaulahermon toinen osa kulkee alaspäin yhdistyäkseen neljännen kaulahermon suurimpaan osaan ja muodostaen supraklavikulaarisen hermorungon, joka jakautuu sitten kolmeen supraklavikulaaristen hermojen ryhmään.

Anatomiset merkkipaalut

Mastoidipussin ulokkeesta C6:een vedetään viiva edellä kuvatulla tavalla (kuva 8). Neulan pistokohta merkitään tämän viivan keskikohtaan. Tämä on kohta, jossa pinnallisen plexus cervicaliksen haarat lähtevät sternocleidomastoideus -lihaksen takareunan takaa.

Lokaalipuudutteen valinta

Pinnallinen kaularangan plexus-blokki vaatii 10 – 15 ml:aa paikallispuudutetta (3 – 5 ml:aa kutakin uudelleensuuntausta/injektiota kohti). Koska tällä tekniikalla ei tavoitella motorista estoa, käytetään useimmiten pienempää pitoisuutta pitkävaikutteista paikallispuudutetta (esim. 0,2-0,5 % ropivakaiinia tai 0,25 % bupivakaiinia). Suurempi pitoisuus voi kuitenkin johtaa sekä suurempaan onnistumisprosenttiin että pidempään salpauksen kestoon. Taulukossa 1 esitetään paikallispuudutuksen vaihtoehdot, alkamisaika sekä anestesian ja analgesian kesto.

Varusteet

Vakiomallinen aluepuudutusalusta valmistetaan seuraavilla varusteilla:

• Steriilipyyhkeet ja 4-in. × 4-in. sideharsotyynyt
• 20 ml:n ruisku paikallispuudutteella
• Steriilit käsineet, merkintäkynä
• 1,5-in, 25-gauge-neula blokki-infiltraatiota varten

Tekniikka

Anatomiset maamerkit ja neulan pistokohta merkitään edellä kuvatulla tavalla. Kun iho on puhdistettu antiseptisellä liuoksella, neulan pistokohtaan nostetaan ihoiho 25-gauge-neulalla. Paikallispuudute ruiskutetaan ”viuhkatekniikalla”, jossa neulaa ohjataan yläviistoon ja alaviistoon, rintalihaksen takareunaa pitkin 2-3 senttimetriä neulan pistokohdan alapuolelle ja sitten sen yläpuolelle. Tavoitteena on saada aikaan pinnallisen kaularangan plexuksen kaikkien neljän päähaaran esto.

Injektion tavoitteena on infiltroida paikallispuudute ihon alle ja sternocleidomastoideuslihaksen taakse. Syvää neulan pistämistä on vältettävä (esim. >1-2 cm).

Salpauksen dynamiikka ja perioperatiivinen hoito

Pinnalliseen kaularangan pleksuksen salpaukseen liittyy vähäistä potilaan epämukavuutta, joten rauhoittavaa lääkitystä ei tarvita juuri lainkaan tai ei lainkaan.

Syvään kaularangan pleksuksen salpaukseen verrattuna kaulan sensorinen peittävyys on monimutkainen, ja kaulan vastakkaiselta puolelta tulevien kaulan poikkihaarakkeiden ristikkäispeittävyyttä on odotettavissa jonkinasteisesti. Tämän salpauksen alkamisaika on 10-15 minuuttia; ensimmäinen merkki salpauksesta on heikentynyt tunto pinnallisen kaularangan plexus plexuksen jakelussa.

Pinnallista kaularangan plexusblokkaa suoritettaessa voidaan käyttää myös ultraääniohjausta, vaikka tähänastiset tutkimukset eivät ole osoittaneet etua maamerkkeihin perustuvaan tekniikkaan verrattuna.

KOMPLIKAATIOT JA NIIDEN VÄISTÄMINEN

Komplikaatioita voi esiintyä sekä syvässä että pinnallisessa plexus cervicalis -blokissa (taulukko 2). Infektio, hematooman muodostuminen, freniaalihermon esto, paikallispuudutteen toksisuus, hermovaurio ja tahaton subaraknoidaalipuudutus tai epiduraalipuudutus voivat kaikki esiintyä näitä blokkeja suoritettaessa. Suuressa prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin 1000 kaulavaltimoleikkausta varten tehtyä salpausta, Davies ja kollegat raportoivat vain kuudesta salpauksesta (0,6 %), joissa oli näyttöä verisuonensisäisestä injektiosta. Muita mahdollisia komplikaatioita ovat ohimenevät iskeemiset kohtaukset joko leikkauksen aikana tai leikkauksen jälkeisenä aikana ja kurkunpään hermon salpaus. Kuten muissakin hermobloksaatioissa, komplikaatioriskiä voidaan pienentää huolellisella tekniikalla ja kiinnittämällä huomiota yksityiskohtiin.

YHTEENVETO

Yhteenveto, kaularangan pleksusblokit ovat olleet kliinisessä käytössä lähes vuosisadan ajan. Vaikka alun perin kuvattuihin lähestymistapoihin on tehty muutoksia, yleisin lähestymistapa on edelleen lateraalinen lähestymistapa syvään kaularangan plexusblokkaukseen.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach to the brachial plexus: Anatominen parannus tekniikkaan. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: Kaularangan paravertebraaliblokin käyttö ainoana anestesiana olkapääleikkauksessa sairaalloisella potilaalla: A case report. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical paravertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous brachial plexus block using the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: Kaulan leikkaukset. Teoksessa Braun H (toim.): Local Anesthesia, Its Scientific Basis and Practical Use. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, s. 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet’s Technique). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technique. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Suurta kaulakyhmyä sairastavan potilaan anestesiahoito. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilateral cervical plexus block for thyroidectomy and parathyroidectomy in healthy and high risk patients. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Sisäisen kaulavaltimon rekonstruktio potilaalla, jolla on ajoittaisia hemiplegia-kohtauksia. Lancet 1954;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Alueellinen anestesia kaulavaltimon endarterektomiassa. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotid en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotis endarterectomy; local or general anaesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Surgery of the internal carotid: locoregional or general anesthesia? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Yleiskirurgian apulaislääkäreiden valvottu harjoittelu hereillä oleville potilaille aluepuudutuksessa suoritettavassa kaulavaltimon endarterektomiassa on turvallista ja suotavaa. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Karotisendarterektomia. Tutkimus Yhdistyneen kuningaskunnan anestesiakäytännöstä. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: Anestesia kaulavaltimon endarterektomiaa varten. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M ym: Paikallispuudutuksen ja yleisanestesian vertailu kaulavaltimon endarterektomiassa. Retrospektiivinen analyysi. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anesthesia in 500 operations. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotid endarterectomy: Comparison of the use of regional and general anesthesics. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotid endarterectomy under locoregional anesthesia. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Superficial cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion. Crit Care Med 1992;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, ym: Prospektiivinen, satunnaistettu vertailu syvän tai pinnallisen kaularangan plexusblokin käytöstä karotisendarterektomian leikkauksessa. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• JJ Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Superficial and deep cervical plexus block: Teknisiä näkökohtia. AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: a double-blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: Injektioiden määrä ei vaikuta bupivakaiinin imeytymiseen kaulanseudun plexusblokin jälkeen kaulavaltimon endarterektomiaa varten. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, ym: Ropivakaiini 3,75 mg/ml, 5 mg/ml tai 7,5 mg/ml kohdunkaulan pleksusblokissa kaulavaltimon endarterektomian aikana. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, ym: Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultraääniohjattu bilateraalinen kohdunkaulan plexusblokki vähentää postoperatiivista opioidien kulutusta kilpirauhasleikkauksen jälkeen. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidence of phrenic nerve block and hypercapnia in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Acute respiratory distress after deep cervical plexus block. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidence and clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients undergoing carotid endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.
• Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotid surgery under cervical block anesthesia. Yksinkertainen menetelmä sydämen ja aivojen suojaamiseksi suuren riskin potilailla. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterectomy in awake patients: Sen turvallisuus, hyväksyttävyys ja tulokset. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterectomy performed with regional anesthesia. J Neurosurg 1988;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterectomy and local anaesthesia: reducing the disasters. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.