Terveyskertomuksen hankkimisen tarkoituksena on kerätä subjektiivista tietoa potilaalta ja/tai potilaan perheeltä, jotta terveydenhuoltoryhmä ja potilas voivat yhdessä laatia suunnitelman, jolla edistetään terveyttä, puututaan akuutteihin terveysongelmiin ja minimoidaan krooniset terveysongelmat. Terveyskertomus tehdään tyypillisesti sairaalaan tullessa, mutta terveyskertomus voidaan ottaa aina, kun potilaalta saatava subjektiivinen lisätieto voi olla hyödyllistä hoidon tiedottamisessa (Wilson & Giddens, 2013).

Kerättävät tiedot voivat olla luonteeltaan subjektiivisia tai objektiivisia. Subjektiivinen tieto on potilaan raportoimaa tietoa, ja se voi sisältää potilaan kuvaamia merkkejä ja oireita, jotka eivät ole muiden havaittavissa. Subjektiivisiin tietoihin kuuluvat myös demografiset tiedot, potilaan ja perheen tiedot aiemmista ja nykyisistä sairauksista sekä potilaan tiedot kirurgisista toimenpiteistä ja sosiaalisesta historiasta. Objektiiviset tiedot ovat tietoja, jotka terveydenhuollon ammattihenkilö kerää fyysisen tutkimuksen aikana, ja ne koostuvat tiedoista, jotka terveydenhuollon ammattihenkilö voi nähdä, tuntea, haistaa tai kuulla. Yhdessä kerätyt tiedot muodostavat terveyshistorian, joka antaa terveydenhuollon ammattilaiselle mahdollisuuden arvioida terveyden edistämiskäytäntöjä ja tarjota potilasvalistusta (Stephen et al., 2012).

Sairaalassa on lomake, jossa on samanlaisia arviointikysymyksiä kuin tarkistuslistassa 16 on lueteltu.

Tarkistuslista 16: Terveyshistorian tarkistuslista

Vastuulauseke: Tutustu aina sairaalasi politiikkaan ja noudata sitä, mikä koskee tätä erityistä taitoa.

Vaiheet

Lisätiedot
Määritä seuraavat:

1. Elämänkerralliset tiedot
  • Historian lähde
  • Nimi
  • Aika
  • Ammatti (entinen tai nykyinen)
  • Siviilisääty/elämäntilanne
2. Hoitoon hakeutumisen syy ja nykyisen terveysongelman historia
  • Päävaiva
  • Tämän terveysongelman alkaminen
  • Kesto
  • Terveysongelman kulku
  • Oireet, oireet, ja niihin liittyvät ongelmat
  • Käytetyt lääkkeet tai hoidot (kysy, kuinka tehokkaita ne olivat)
  • Mikä pahentaa tätä terveysongelmaa
  • Mikä lievittää oireita
  • Mikä aiheutti terveysongelman? huolen ilmenemiseen
  • Suhteelliset terveysongelmat
  • Miten huoli on vaikuttanut elämään ja päivittäisiin toimintoihin
  • Tämän sairauden aikaisempi historia ja jaksot
3. Aiempi terveyshistoria
  • Allergiat (reaktio)
  • Vakava tai krooninen sairaus
  • Viimeaikaiset sairaalahoitojaksot
  • Viimeaikaiset kirurgiset toimenpiteet
  • Emotionaaliset tai psykiatriset ongelmat (jos asiaankuuluvat)
  • Nykyaikaiset lääkkeet: Lääkkeet: reseptilääkkeet, reseptivapaat lääkkeet, rohdosvalmisteet
  • Huumeiden/alkoholin käyttö
4. Perhehistoria
  • Perheenjäsenten terveydentila
  • Perhehistoriassa esiintyneet sydänsairaudet, keuhkosairaudet, syöpä, verenpainetauti, sokeritauti, diabetes, tuberkuloosi, niveltulehdus, neurologiset sairaudet, lihavuus, mielenterveyssairaudet, perinnölliset häiriöt
5. Toiminnallinen arviointi (mukaan lukien päivittäiset elintoiminnot)
  • Toiminta/liikunta, vapaa-aika- ja virkistystoiminta (kaatumisten riskin arviointi)
  • Nukkuminen/lepo
  • Ravitsemus/eliminaatio
  • Väli- ja ihmissuhteet/resurssit
  • Se selviytyminen ja stressinhallinta
  • Työskentelyyn/ympäristöön liittyvät vaaratekijät
6. Kehitystehtävät
  • Tämänhetkiset merkittävät fyysiset ja psykososiaaliset muutokset/ongelmat
7. Kulttuurin arviointi
  • Kulttuuriin/terveyteen liittyvät uskomukset ja käytännöt
  • Kulttuuriin liittyvät ravitsemukselliset näkökohdat
  • Sosiaaliset ja yhteisölliset näkökohdat
  • Religionaalinen kuuluminen/spirituaaliset uskomukset ja/tai käytännöt
  • Kieli/kommunikaatio
Tiedonlähde: Assessment Skill Checklists, 2014
  1. Olette ottamassa terveyskertomusta. Miksi on tärkeää, että saat kattavan kuvauksen potilaan nykyisestä sairaudesta?
  2. Olet ottamassa terveyskertomusta. Mistä syystä sinun on tärkeää saada täydellinen kuvaus potilaan elintavoista ja liikuntatottumuksista?

By: adminPosted on

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.