Kiina

Miten yleinen sairausvakuutus toimii?

Kiina saavutti yleisen vakuutusturvan suurelta osin vuonna 2011 kolmella julkisella vakuutusohjelmalla1:

• Työntekijöiden perusterveydenhuoltovakuutus, joka on pakollinen virallisen työpaikan omaaville kaupunkilaisille, otettiin käyttöön vuonna 1998.
• Vapaaehtoinen Newly Cooperative Medical Scheme tarjottiin maaseudulla asuville asukkaille vuonna 2003.
• Vapaaehtoinen kaupunkien asukkaiden perussairausvakuutus otettiin käyttöön vuonna 2007, ja se kattaa kaupunkien asukkaat, joilla ei ole virallista työpaikkaa, mukaan lukien lapset, vanhukset ja itsenäiset ammatinharjoittajat.

Kiinan keskushallinto, valtioneuvosto, ilmoitti vuonna 2016, että se aikoo sulauttaa yhteen uuden osuustoiminnallisen sairausvakuutusjärjestelmän (Newly Cooperative Medical Scheme) ja kaupunkien asukkaiden perussairausvakuutusjärjestelmän (Urban Resident Basic Medical Insurance) laajentaakseen riskipoolia ja vähentääkseen hallintokustannuksia.2 Tämä yhdistäminen on edelleen käynnissä. Yhdistettyä julkista vakuutusohjelmaa kutsutaan nyt nimellä Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance (kaupunkien ja maaseudun asukkaiden perussairausvakuutus).

Koska Kiinassa on valtava väestömäärä, vakuutusturvaa lisättiin asteittain. Vuonna 2011 noin 95 prosenttia Kiinan väestöstä kuului jonkin kolmen sairausvakuutuksen piiriin. Vakuutusturvaa ei vaadita Kiinassa.

Hallituksen rooli: Kiinan keskushallinnolla on kokonaisvastuu kansallisesta terveydenhuollon lainsäädännöstä, politiikasta ja hallinnosta. Sitä ohjaa periaate, jonka mukaan jokaisella kansalaisella on oikeus saada perusterveydenhuoltopalveluja. Paikallishallinnot – maakunnat, prefektuurit, kaupungit, piirikunnat ja kaupungit – ovat vastuussa näiden palvelujen järjestämisestä ja tarjoamisesta.

Sekä kansallisilla että paikallisilla terveysvirastoilla ja -viranomaisilla on kattava vastuu terveydenhuollon laadusta ja turvallisuudesta, kustannusten valvonnasta, palveluntarjoajien palkkiotaulukoista, terveystietoteknologiasta, kliinisistä ohjeista ja terveydenhuollon yhdenvertaisuudesta.

Maaliskuussa 2018 valtioneuvosto organisoi uudelleen keskushallinnon terveydenhuollon rakenteen. Eri virastojen vastuualueet ovat seuraavat:

• Kansallinen terveyskomissio on tärkein kansallinen terveysvirasto. Komissio laatii kansallista terveyspolitiikkaa, koordinoi ja edistää lääketieteen ja terveydenhuollon uudistusta sekä valvoo ja hallinnoi kansanterveyttä, sairaanhoitoa, terveydenhuollon hätäapua ja perhesuunnittelupalveluja. Valtion perinteisen kiinalaisen lääketieteen hallinto on viraston yhteydessä.
• Valtion sairausvakuutushallinto valvoo perussairausvakuutusohjelmia, katastrofiperusteista sairausvakuutusta, äitiysvakuutusohjelmaa, lääkkeiden ja terveyspalveluiden hinnoittelua sekä lääketieteellistä rahoitustukiohjelmaa.
• Kansanvaltakunnankongressi vastaa terveydenhuollon lainsäädännöstä. Valtioneuvosto ja kommunistisen puolueen keskuskomitea voivat kuitenkin tehdä aloitteita merkittävistä terveyspolitiikoista ja -uudistuksista, ja myös niitä pidetään lakina.
• Kansallinen kehitys- ja uudistuskomissio valvoo terveydenhuollon infrastruktuurisuunnitelmia ja terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien välistä kilpailua.
• Varainministeriö huolehtii valtion terveydenhuoltotukien, sairausvakuutusmaksujen ja terveydenhuoltojärjestelmän infrastruktuurin rahoituksesta.
• Juuri perustettuun valtion markkinoita sääntelevään hallintoon kuuluu Kiinan lääkevirasto, joka vastaa lääkkeiden hyväksynnästä ja lisensseistä.
• Kiinan tautien valvonta- ja ehkäisykeskus, vaikka se ei olekaan valtion virasto, on kansallisen terveyskomission hallinnoima.
• Kiinan lääketieteellisen tieteen akatemia, joka toimii kansallisen terveyskomission alaisuudessa, on kansallinen terveystutkimuskeskus.

Paikallishallinnoilla (prefektuurit, piirikunnat ja kaupungit) voi olla omia toimikuntia, toimistoja tai terveysosastoja. Taudintorjunta- ja ehkäisykeskuksia on myös paikallisilla alueilla, ja niitä hallinnoivat niin ikään paikalliset toimikunnat, toimistot tai terveysosastot. Kansallisella tasolla Kiinan tautien torjunta- ja ehkäisykeskus antaa vain teknistä tukea paikallisille keskuksille.

Kansallisen sairausvakuutuksen rooli: Vuonna 2018 Kiina käytti terveydenhuoltoon noin 6,6 prosenttia bruttokansantuotteesta eli 5 912 miljardia CNY:tä (1 665 miljardia Yhdysvaltain dollaria).3 Keskus- ja paikallishallinto rahoittivat 28 prosenttia, julkisesti rahoitetut sairausvakuutukset, yksityiset sairausvakuutukset tai sosiaaliset terveydenhuoltolahjoitukset rahoittivat 44 prosenttia ja 28 prosenttia maksettiin omasta pussista.4

Työntekijöiden perusterveydenhuoltovakuutus rahoitetaan pääosin palkansaajien ja työnantajien palkanlaskentaetuilla verovaroilla, ja valtion rahoitus on vähäistä. Osallistuminen on pakollista kaupunkialueiden työntekijöille. Vuonna 2018 316,8 miljoonalla oli työntekijäpohjainen vakuutus.5 Työntekijöiden palkkaveromaksun pohja on rajattu 300 prosenttiin keskimääräisestä paikallisesta palkasta; tämän tason ylittäviä yksittäisiä palkkoja ei veroteta. Useimmissa maakunnissa yksilöllinen veroaste on noin 2 prosenttia. Työnantajien verokannat vaihtelevat maakunnittain. Työnantajamaksujen peruste on työntekijöiden palkkasummien summa. Työntekijöiden ei-työlliset perheenjäsenet eivät kuulu vakuutusturvan piiriin.

Valtion ja maaseudun asukkaiden perussairausvakuutus kattaa maaseudun asukkaat ja kaupunkien asukkaat, itsenäiset ammatinharjoittajat, lapset, opiskelijat, vanhukset ja muut. Vakuutus on vapaaehtoinen kotitaloustasolla. Vuonna 2018 897,4 miljoonaa ihmistä oli vakuutettu kahdessa vakuutusjärjestelmässä (maaseutuohjelma ja kaupunkien itsenäisten ammatinharjoittajien järjestelmä), jotka muodostavat tämän ohjelman.

Valtion ja maaseudun asukkaiden perusterveydenhuoltovakuutus rahoitetaan vuosittaisilla kiinteillä vakuutusmaksuilla. Yksilölliset vakuutusmaksut ovat minimaalisia, ja valtion tuki vakuutusmaksuihin muodostaa suurimman osan vakuutuksenantajan tuloista. Alueilla, joilla talous on vähemmän kehittynyt, keskushallinto antaa paljon suuremman osan tuista kuin maakunta- ja lääninhallitukset. Kehittyneemmissä maakunnissa suurin osa tuista myönnetään paikallisesti (pääasiassa maakuntahallitusten toimesta).

Vähäiset pysyvästi ulkomailla asuvat henkilöt ovat oikeutettuja samoihin vakuutusturvaetuuksiin kuin kansalaiset. Paperittomat maahanmuuttajat ja vierailijat eivät kuulu julkisesti rahoitetun sairausvakuutuksen piiriin.

Erityisten sairausvakuutusten rooli: Yksityistä sairausvakuutusta ostavat pääasiassa suurituloisemmat yksityishenkilöt ja työnantajat työntekijöilleen, ja sitä voidaan käyttää omavastuuosuuksien, omavastuuosuuksien ja muiden kustannusten kattamiseen sekä sellaisten kalliiden palvelujen kattamiseen, joita julkinen vakuutus ei korvaa.

Väestön prosentuaalisesta osuudesta väestöstä, jolla on yksityinen sairausvakuutus, ei ole saatavilla tilastoja. Yksityisiä sairausvakuutuksia tarjoavat pääasiassa voittoa tavoittelevat kaupalliset vakuutusyhtiöt.

Erityisten sairausvakuutusmaksujen kokonaisarvo kasvoi 28,9 prosenttia vuodessa vuosina 2010-2015.6 Vuonna 2015 yksityisten sairausvakuutusmaksujen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista oli 5,9 prosenttia.7 Kiinan hallitus kannustaa yksityisten vakuutusmarkkinoiden kehittymistä, ja jotkin ulkomaiset vakuutusyhtiöt ovat hiljattain tulleet markkinoille.

Katettavat palvelut: Paikallishallinnot määrittelevät usein etuuspaketin. Julkisesti rahoitettu perussairausvakuutus kattaa yleensä:

• sairaalahoito (valitut maakunnat ja kaupungit)
• perus- ja erikoissairaanhoito
• reseptilääkkeet
• psyykenlääkkeet
• mielenterveydenhuolto
• fysioterapia
• epätapaussairaanhoito
• perinteisen kiinalaisen lääketieteen.

Joitakin hammaslääkäripalveluja (kuten hampaan poisto, mutta ei puhdistusta) ja optikkopalveluja korvataan, mutta suurin osa niistä maksetaan omasta taskusta. Myöskään kotihoito ja saattohoito eivät usein kuulu vakuutukseen. Kestokäyttöisiä lääkinnällisiä laitteita, kuten pyörätuoleja ja kuulolaitteita, ei useinkaan korvata.

Preventiiviset palvelut, kuten rokotukset ja tautiseulonnat, sisältyvät erilliseen julkisen terveydenhuollon etuuspakettiin, jonka rahoittavat keskushallinto ja paikallishallinto; jokainen asukas on oikeutettu niihin ilman omavastuuosuuksia tai omavastuuosuuksia. Kattavuus on henkilökohtainen; perhe- tai kotitalousetuusjärjestelyjä ei ole.

Äitiyshuolto kuuluu myös erillisen vakuutusohjelman piiriin; sitä ollaan parhaillaan yhdistämässä perusterveydenhuoltovakuutukseen.

Kustannusten jakaminen ja omasta taskusta maksettavat menot: Sairaalahoitoon ja avohoitoon, mukaan lukien reseptilääkkeet, sovelletaan erilaisia omavastuuosuuksia, omavastuuosuuksia ja korvauskattoja vakuutusohjelmasta, alueesta, sairaalatyypistä (yhteisö-, keskus- tai korkea-asteen sairaala) ja muista tekijöistä riippuen:

• Ostohoitokäyntien omavastuuosuudet ovat usein pieniä (5-10 CNY eli 2-3 USD), joskin professoriarvonimikkeellä toimivilla lääkäreillä on paljon korkeammat omavastuuosuudet.
• Reseptilääkkeiden omavastuumaksut vaihtelevat; ne olivat Pekingissä vuonna 2018 noin 50-80 prosenttia lääkkeen hinnasta sairaalatyypistä riippuen.
• Sairaalahoitoon ottamisesta maksettavat omavastuumaksut ovat paljon korkeammat kuin avohoitopalveluista maksettavat omavastuumaksut.

Vuosittaisia ylärajoja ei ole asetettu omille menoille. Vuonna 2018 omasta taskusta maksettavat menot asukasta kohden olivat 1 186 CNY (262 USD), mikä vastaa noin 28 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista.8 Melko suuri osa omasta taskusta maksettavista menoista kohdistuu reseptilääkkeisiin.

Julkiset vakuutusohjelmat korvaavat potilaille vain tiettyyn ylärajaan asti, jonka ylittyessä asukkaiden on katettava kaikki omasta taskusta maksettavat kustannukset. Korvausten enimmäismäärät ovat huomattavasti alhaisemmat avohoidossa kuin sairaalahoidossa. Esimerkiksi vuonna 2018 avohoidon katto oli 3 000 CNY (845 USD) Pekingin asukkaille Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance -järjestelmässä. Vertailun vuoksi sairaalahoidon katto oli 200 000 CNY (56 338 USD). Vuotuiset omavastuuosuudet on täytettävä ennen korvausten maksamista, ja avo- ja sairaalahoitoon voidaan soveltaa erilaisia vuotuisia omavastuuosuuksia.

Preventiiviset palvelut, kuten syöpäseulonnat ja influenssarokotukset, kuuluvat erillisen kansanterveysohjelman piiriin. Lapsilla ja vanhuksilla ei ole omavastuuosuuksia näistä palveluista, mutta muut asukkaat joutuvat maksamaan 100 prosenttia näistä palveluista omasta taskustaan.

Väestö voi käyttää verkon ulkopuolisia terveydenhuoltopalveluja (jopa eri maakunnissa), mutta niistä peritään korkeammat omavastuuosuudet.

Turvaverkot: Niille henkilöille, joilla ei ole varaa julkisesti rahoitetun sairausvakuutuksen yksilöllisiin vakuutusmaksuihin tai jotka eivät pysty kattamaan omasta taskusta maksettavia menoja, toimii turvaverkkona sekä kaupunki- että maaseutualueilla paikallishallinnon ja sosiaalisten lahjoitusten rahoittama sairaanhoitoavustusohjelma.

Sairaanhoitoavustusohjelmassa asetetaan etusijalle katastrofiperäiset hoitokulut, ja sillä katetaan myös jonkin verran päivystyspoliklinikoiden kuluja ja muita kuluja. Varoja käytetään pääasiassa yksilöllisten omavastuuosuuksien, omavastuumaksujen ja vuotuiset etuusrajat ylittävien lääkekulujen sekä julkisesti rahoitetun sairausvakuutuksen yksilöllisten vakuutusmaksujen maksamiseen. Vuonna 2018 76,7 miljoonaa ihmistä (noin 5,5 % väestöstä) sai tällaista tukea sairausvakuutuksen ottamiseen ja 53,6 miljoonaa ihmistä (3,8 % väestöstä) sai varoja välittömiin terveydenhuoltomenoihin.9

Miten toimitusjärjestelmä on järjestetty ja miten palveluntarjoajille maksetaan?

Lääkärikoulutus ja työvoima: Lääkäreiden määrää ei säännellä kansallisella tasolla, ja hallitus pyrkii kannustamaan useampia ihmisiä suorittamaan lääketieteellisen koulun. Kaikki lääketieteelliset koulut ovat julkisia. Lukukausimaksut vaihtelevat alueittain ja ovat 5 000 CNY:stä (1 408 USD) 10 000 CNY:hen (2 816 USD) vuodessa. Hallitus tukee lukukausimaksuja voimakkaasti.

Varmistaakseen lääketieteen tarjoajien saannin maaseudulla tai syrjäseuduilla Kiina luopuu lukukausimaksuista ja alentaa joidenkin lääketieteen opiskelijoiden pääsyvaatimuksia. Näihin koulutusohjelmiin osallistuvien lääketieteen opiskelijoiden on työskenneltävä maaseudulla tai syrjäseuduilla vähintään kuusi vuotta valmistumisensa jälkeen.

Primäärihoito: Perusterveydenhuoltoa tarjoavat pääasiassa:

• Kylälääkärit ja yhteisöterveydenhuollon työntekijät maaseudun klinikoilla
• Yleislääkärit tai perhelääkärit maaseudun kylä- ja kaupunkien yhteisösairaaloissa
• Lääketieteen ammattilaiset (lääkärit ja sairaanhoitajat) toissijaisissa ja korkea-asteen sairaaloissa.

Vuonna 2018 julkisia julkisia perusterveydenhuoltopalveluja tarjosivat 506 003 laitosta ja yksityisiä kyläpoliklinikoita oli 437 636. Kylälääkärit, jotka eivät ole laillistettuja yleislääkäreitä, voivat työskennellä vain kyläklinikoilla. Vuonna 2018 kylälääkäreitä ja terveydenhuollon työntekijöitä oli 907 098. Maaseutualueiden kyläklinikat saavat teknistä tukea township-sairaaloista.

Potilaita kannustetaan hakeutumaan hoitoon kyläklinikoille, township-sairaaloihin tai kunnallisiin sairaaloihin, koska kustannusosuudet ovat näissä hoitopaikoissa alhaisemmat kuin toissijaisissa tai korkea-asteen sairaaloissa. Asukkaat voivat kuitenkin halutessaan hakeutua yleislääkärin vastaanotolle ylemmän tason sairaalaan. Yleislääkärille ei tarvitse ilmoittautua etukäteen, eikä erikoislääkärin vastaanotolle pääsemiseksi yleensä tarvita lähetteitä. Vain harvat paikkakunnat käyttävät yleislääkäreitä portinvartijoina.

Kiinassa oli vuonna 2018 308 740 laillistettua ja avustavaa yleislääkäriä, mikä vastaa 8,6 prosenttia kaikista laillistetuista lääkäreistä ja avustavista lääkäreistä.10 Toisin kuin kylälääkärit ja terveystyöntekijät kyläklinikoilla, yleislääkärit työskentelevät harvoin yksin- tai ryhmävastaanotoilla; useimmat työskentelevät sairaaloiden palveluksessa ja työskentelevät sairaanhoitajien ja ei-lääketieteellisten lääkäreiden kanssa, jotka ovat myös sairaaloiden työntekijöitä.

Sairaanhoitajat ja ei-lääketieteelliset lääkäreät työskentelevät toisinaan hoidonohjaajina tai koordinaattoreina avustaakseen yleislääkäreitä kroonisista sairauksista tai monitahoisten tarpeiden vuoksi kroonisesti sairaiden tai monimutkaisista tarpeista kärsivien potilaiden hoidossa. Hoidon koordinointia ei yleensä kannusteta hyvin, vaikka terveysviranomaiset aina kannustavatkin siihen.

Valtion rahoittamissa terveydenhuollon laitoksissa tarjottavan perusterveydenhuollon maksuaikatauluja säätelevät paikalliset terveysviranomaiset ja hyödykkeiden hintatoimistot. Julkisten sairaaloiden ja klinikoiden perusterveydenhuollon lääkärit eivät voi laskuttaa yli maksutaulukon. Kannustaakseen valtiosta riippumattomia terveydenhuoltoinvestointeja Kiina alkoi vuonna 2014 sallia muiden kuin julkisten klinikoiden ja sairaaloiden laskuttaa yli maksutaulukon.11

Kylälääkärit ja kyläklinikoiden terveydenhuoltohenkilöstö ansaitsevat tuloja korvauksilla kliinisistä palveluista ja kansanterveyspalveluista, kuten rokotuksista ja kroonisten sairauksien seulonnasta; myös valtion tukia on saatavilla. Tulot vaihtelevat huomattavasti alueittain. Sairaaloissa työskentelevät yleislääkärit saavat peruspalkkaa sekä toimintaan perustuvia maksuja, kuten potilaiden rekisteröintimaksuja. Koska sairaaloiden pääasiallinen maksumekanismi on edelleen maksullinen palvelu (ks. jäljempänä), sairaaloissa toimivilla lääkäreillä on vahvat taloudelliset kannustimet kysynnän lisäämiseksi. On arvioitu, että palkat muodostavat vain neljänneksen lääkärien tuloista; lopun uskotaan olevan peräisin vastaanottotoiminnasta. Lääkäreitä koskevia virallisia tulotilastoja ei raportoida.

Vuonna 2018 keskimäärin 42 prosenttia avohoitokuluista ja 28 prosenttia sairaalahoitokuluista koski potilaille sairaaloissa toimitettuja reseptilääkkeitä.12

Erikoissairaanhoidon avohoito: Avohoidon erikoislääkärit ovat sairaaloiden palveluksessa ja työskentelevät yleensä sairaaloissa. Useimmat erikoislääkärit työskentelevät vain yhdessä sairaalassa, vaikka Kiinassa otetaan käyttöön ja kannustetaan työskentelemään useissa sairaaloissa. Erikoislääkärit saavat korvauksen peruspalkan ja toimintoperusteisten maksujen muodossa, ja paikalliset terveysviranomaiset ja hyödykkeiden hinnoittelutoimistot (Bureaus of Commodity Prices) vahvistavat palkkiotaulukot.

Potilaat voivat valita erikoislääkärin sairaalansa kautta. Avohoidon erikoislääkäreille maksetaan palkkioperusteisesti niiden sairaaloiden kautta, joissa he työskentelevät, eivätkä julkisissa sairaaloissa työskentelevät erikoislääkärit voi laskuttaa yli palkkiotaulukon.

Hallinnolliset mekanismit, joiden avulla potilaat maksavat suoraan palveluntarjoajille: Potilaat maksavat sairaaloille omavastuu- ja omavastuumaksut perusterveydenhuollon ja erikoislääkäreiden vastaanottokäynneistä sekä sairaalahoitoon ottamisesta palvelupisteessä. Sairaalat laskuttavat vakuutuksenantajia suoraan lopuista katetuista maksuista samanaikaisesti sähköisten laskutusjärjestelmien kautta.

Ajan ulkopuolella annettava hoito: Koska kylälääkärit ja terveydenhuollon työntekijät asuvat usein samassa yhteisössä kuin potilaat, he tarjoavat tarvittaessa vapaaehtoisesti jonkin verran virka-ajan jälkeistä hoitoa. Lisäksi maaseudun kyläsairaaloissa ja kaupunkien keskus- ja korkea-asteen sairaaloissa on päivystysosastoja, joissa on saatavilla sekä perusterveydenhuollon lääkäreitä että erikoislääkäreitä, mikä minimoi jalkautuvan, virka-ajan jälkeisen hoidon tarpeen. Päivystyspoliklinikoilla ei tarvita sairaanhoitajien luokittelua, eikä siellä ole juurikaan muita rajoituksia, joten ihmiset voivat yksinkertaisesti kävellä sisään ja ilmoittautua hoitoon milloin tahansa. Päivystyspoliklinikan käyttö ei ole potilaille merkittävästi kalliimpaa kuin tavanomainen hoito.

Potilaiden tietoja päivystyskäynneistä ei lähetetä rutiininomaisesti heidän perusterveydenhuollon lääkäreilleen. Potilaat voivat milloin tahansa soittaa hätänumeroon 120 tai 999 ambulanssipalvelua varten.

Sairaalat: Sairaalat voivat olla julkisia tai yksityisiä, voittoa tavoittelemattomia tai voittoa tavoittelevia. Useimmat township- ja community-sairaalat ovat julkisia, mutta kaupunkialueilla on sekä julkisia että yksityisiä sekundääri- ja tertiäärisairaaloita.

Lähiöissä sijaitsevia township-sairaaloita ja kaupunkien community-sairaaloita pidetään usein perusterveydenhuollon laitoksina, jotka muistuttavat pikemminkin kyläklinikoita kuin varsinaisia sairaaloita.

Vuonna 2018 julkisia sairaaloita oli noin 12 000 ja yksityisiä noin 21 000 (lukuun ottamatta township- ja community-sairaaloita).13 Näistä sairaaloita oli noin 20 500 ei-voittoa tavoittelevaa toimintaa harjoittavia laitoksia, ja niistä noin 12 600 oli voittoa tuottavia.13

Kansallinen terveyskomissio omistaa suoraan joitakin sairaaloita Pekingissä, ja myös kansalliset yliopistot (joita opetusministeriö hallinnoi suoraan) omistavat liitännäissairaaloita. Kunkin maakunnan paikallishallinnon terveysvirastot voivat olla rakenteeltaan samankaltaisia, ja ne omistavat usein maakunnallisia sairaaloita.

Sairaaloista maksetaan yhdistelmällä omavastuumaksuja, sairausvakuutuskorvauksia ja, julkisten sairaaloiden tapauksessa, valtion tukia. Näiden tukien osuus kokonaistuloista oli 8,5 prosenttia vuonna 2018.14

Vaikka palvelumaksut ovat hallitseva palveluntarjoajien maksumuoto, diagnoosiperusteiset ryhmämaksut (DRG-maksut), kapitaatiomaksut ja globaalibudjetit ovat yhä suositumpia sairaalahoidossa tietyillä alueilla. Suoriteperusteinen maksu on harvinaista. Paikalliset terveysviranomaiset laativat maksutaulukot, ja lääkärien palkat ja muut maksut sisältyvät sairaalakorvauksiin. Uuden teknologian käyttöönotosta ei makseta erityisiä korvauksia.

Mielenterveyspalvelut: Mielenterveysongelmien diagnosointia, hoitoa ja kuntoutusta tarjotaan psykiatrisissa erikoissairaanhoidon sairaaloissa ja korkea-asteen sairaaloiden psykologian osastoilla. Lievistä sairauksista kärsiviä potilaita hoidetaan usein kotona tai yhteisöklinikoilla; vain vaikeasti mielenterveyspotilaita hoidetaan psykiatrisissa sairaaloissa. Mielenterveyshoitoa ei ole integroitu perusterveydenhuoltoon.

Avohoito- ja laitoshoidon mielenterveyspalvelut kuuluvat molempien julkisten sairausvakuutusohjelmien (kaupunkien työntekijöiden perussairausvakuutus ja kaupunkien ja maaseudun asukkaiden perussairausvakuutus) piiriin. Vuonna 2018 erikoissairaanhoidon psykiatrisissa sairaaloissa oli 42 miljoonaa mielenterveyspotilaskäyntiä; keskimäärin yksi psykiatri hoiti 4,7 potilasta päivässä.15

Pitkäkestoinen hoito ja sosiaaliset tuet: Pitkäaikaishoito ja sosiaaliset tuet eivät kuulu Kiinan julkiseen sairausvakuutukseen.

Kiinalaisen perinteen mukaisesti pitkäaikaishoitoa tarjoavat pääasiassa perheenjäsenet kotona. Virallisia pitkäaikaishoidon tarjoajia on hyvin vähän, vaikka yksityiset palveluntarjoajat (joista osa on kansainvälisiä yrityksiä) ovat tulossa markkinoille, ja niiden palvelut on suunnattu keskiluokkaisille ja varakkaille perheille. Omaishoitajat eivät ole oikeutettuja taloudelliseen tukeen tai veroetuuksiin, eikä pitkäaikaishoitovakuutusta ole juuri lainkaan, ja hoitokulut harvoissa olemassa olevissa pitkäaikaishoitolaitoksissa maksetaan lähes kokonaan omasta pussista.

Hallitus on nimennyt 15 kaupunkia pitkäaikaishoitovakuutuksen kokeilukohteiksi, ja tavoitteena on kehittää virallinen kansallinen toimintakehys vuoteen 2020 mennessä. Paikallishallinnot myöntävät usein jonkin verran avustuksia pitkäaikaishoitolaitoksille.

Keskimäärin pitkäaikaishoitolaitosten olosuhteet ovat huonot, ja korkeatasoisiin laitoksiin on pitkät jonotuslistat. Viralliset pitkäaikaishoitolaitokset tarjoavat yleensä kodinhoitoa, aterioita ja peruspalveluja, kuten kuljetuksia, mutta hyvin vähän terveyspalveluja. Jotkin laitokset saattavat kuitenkin koordinoida terveydenhuoltopalveluja paikallisten kaupungin tai kunnan sairaaloiden kanssa.

Hallitukset kannustavat pitkäaikaishoidon yhdistämistä muihin terveydenhuoltopalveluihin, erityisesti yksityisin investoinnein rahoitettuihin palveluihin. Vuonna 2016 vanhusten ja vammaisten vuodepaikkoja oli 3,8 miljoonaa.16

Joitakin saattohoitopaikkoja on saatavilla, mutta sairausvakuutus ei yleensä kata niitä.17

Mitkä ovat tärkeimmät strategiat hoidon laadun varmistamiseksi?

Terveydenhuollon laatuosasto (Department of Health Care Quality of Health Care), joka kuuluu terveyspolitiikan ja sairaalahallinnon virastoon (Bureau of Health Politics and Hospital Administration) ja jota valvoo kansallinen terveyskomitea (National Health Comission), vastaa hoidon laadusta kansallisella tasolla. Potilaille ja palveluntarjoajille suunnattu kansallinen terveydenhuoltokysely tehdään viiden vuoden välein (viimeisin tehtiin vuonna 2018), ja jokaisen kyselyn jälkeen julkaistaan raportti, jossa tuodaan esiin tietoja valituista laatuindikaattoreista. Kroonisten sairauksien hoito-ohjelmat sisältyvät välttämättömään kansanterveyden tasausohjelmaan, ja ne ovat ilmaisia jokaiselle Kiinan kansalaiselle.

Sairaaloiden on akkreditoituakseen saatava lupa paikalliselta terveysviranomaiselta. Lääkärit saavat toimilupansa sairaaloiden kautta; luvat on uusittava. Paikalliset terveysviranomaiset ovat vastuussa lääkäreiden uudelleensertifioinnista ja -validoinnista sekä sairaaloiden akkreditoinnista pätevyyden varmistamiseksi. Kolmannet osapuolet julkaisevat useita sairaaloiden kansallisia ranking-luokituksia, vaikka sairaaloille ei ole taloudellisia kannustimia laatutavoitteiden saavuttamiseksi.18 Yksittäisistä lääkäreistä, hoitokodeista tai kotihoitolaitoksista ei anneta julkista tietoa.

Esimäisen terveysministeriön vuonna 2009 julkaisemien ”Kliinisten hoitopolkujen hallinnan väliaikaisten ohjaavien periaatteiden” jälkeen kliinisiä hoitopolkuja säännellään nykyään kansallisesti, ja niitä käytetään samalla tavalla kuin kliinisiä suuntaviivoja läntisissä maissa. Aiemmin hoitopolut luotiin pikemminkin sairaaloiden kuin kansallisella tasolla.

Mitä tehdään eriarvoisuuksien vähentämiseksi?

Terveydenhuollon saatavuudessa ja laadussa on edelleen vakavia eroja, vaikka Kiina on tehnyt tässä suhteessa merkittäviä parannuksia viime vuosikymmenen aikana. Tuloihin liittyvät erot terveydenhuollon saatavuudessa olivat erityisen vakavia ennen sairausvakuutusjärjestelmän uudistusta yli 10 vuotta sitten, sillä suurimmalla osalla ihmisistä ei ollut lainkaan vakuutusturvaa. Julkisesti rahoitetun vakuutuksen tarjoama sairausvakuutus on nyt lähes yleinen, ja köyhille on olemassa turvaverkkoja (ks. edellä). Tämän seurauksena tuloihin liittyvät erot ovat pienentyneet huomattavasti. Terveyseroja valvovaa tai niistä raportoivaa virastoa ei kuitenkaan ole, eikä ole olemassa kohdennettuja ohjelmia, joilla vähennettäisiin erityisryhmien eroja.

Turvaan pääsyssä jäljellä olevat erot johtuvat pääasiassa paikallisesti määriteltävien vakuutusetuuksien vaihtelusta, kaupunki- ja maaseututekijöistä sekä tuloeroista. Kaupunkien työntekijöiden perussairausvakuutus tarjoaa pienemmän kustannusosuuden kuin kaupunkien ja maaseudun asukkaiden perussairausvakuutus. Keskus- ja paikallishallinnon tuet kaupunkien ja maaseudun asukkaiden perussairausvakuutukselle ovat lisääntyneet viime vuosina.

Useimmat hyvät sairaalat (erityisesti korkea-asteen sairaalat), joissa on paremmin koulutettuja terveydenhuollon ammattilaisia, sijaitsevat kaupunkialueilla. Kylälääkärit ovat usein huonosti koulutettuja. Auttaakseen kuromaan umpeen kaupunkien ja maaseudun välisen terveydenhuoltokuilun, keskushallinto ja paikallishallinnot sponsoroivat maaseutulääkäreiden koulutusta kaupunkien sairaaloissa ja vaativat uusia lääketieteen tutkinnon suorittaneita työskentelemään asukkaina maaseudun terveydenhuoltolaitoksissa. Kiinan terveystilastollisesta vuosikirjasta käy kuitenkin ilmi, että huomattavat erot ovat edelleen olemassa.

Mitä tehdään toimitusjärjestelmien integraation ja hoidon koordinoinnin edistämiseksi?

Aluesairaalaryhmien (joihin kuuluu usein yksi korkea-asteen sairaala ja useita toissijaisia sairaaloita) ja perusterveydenhuollon laitosten muodostamat lääketieteelliset yhteenliittymät huolehtivat potilaiden ensihoidosta. Tavoitteena on vähentää tarpeettomia käyntejä tertiäärisairaaloissa, leikata terveydenhuollon kustannuksia ja parantaa tehokkuutta. Samalla potilaat, joilla on vakavia terveysongelmia, voidaan helposti ohjata tertiäärisairaaloihin ja siirtää takaisin perusterveydenhuoltoon, kun heidän tilansa paranee. Lääketieteelliseen allianssiin kuuluvilla sairaaloilla on yhteinen sähköinen potilastietojärjestelmä (EHR), ja laboratoriotulokset, radiologiset kuvat ja diagnoosit ovat helposti saatavilla allianssin sisällä. Tällaisen hoidon koordinoinnin toivotaan vastaavan kroonisten sairauksien hoidon kysyntään, parantavan terveydenhuollon laatua ja hillitsevän nousevia kustannuksia, mutta sitä käytetään harvoin tehokkaasti.

Lääketieteellisiä allianssimalleja on kolme.19 Zhenjiangin mallissa sairaaloilla on vain yksi omistaja (yleensä paikallinen terveysvirasto). Wuhanin mallin sairaalat eivät kuulu samalle omistajalle, mutta hallinnosta ja taloudesta vastaa yksi tertiäärisairaala. Shanghain mallin sairaalat jakavat vain hallinnon ja tekniset taidot; omistus ja taloudellinen vastuu ovat erillisiä. Shanghain malli on hallitseva Kiinassa.

Millainen on sähköisen potilastietojärjestelmän tilanne?

Lähes jokainen terveydenhuollon tarjoaja on perustanut oman sähköisen potilastietojärjestelmänsä. Sairaaloiden sisällä sähköiset potilastietojärjestelmät on myös yhdistetty sairausvakuutusjärjestelmiin korvausvaatimusten maksamista varten yksilöllisten potilastunnisteiden (vakuutustunnus tai kansalaisuustunnus) avulla. EHR-järjestelmät vaihtelevat kuitenkin huomattavasti sairaaloittain, eivätkä ne yleensä ole integroituja tai yhteentoimivia. Potilaiden on usein tuotava mukanaan tulostettu terveyskertomus, jos he haluavat tavata lääkäreitä eri sairaaloissa. Vaikka sairaalat olisivatkin saman paikallisen terveysviraston omistamia tai samojen yliopistojen yhteydessä olevia sairaaloita, käytössä voi olla erilaisia EHR-järjestelmiä.

Potilaat eivät yleensä käytä EHR-järjestelmiä tietojen hakemiseen, ajanvaraukseen, suojattujen viestien lähettämiseen, reseptien uusimiseen tai lääkärien muistiinpanoihin. Kansallista strategiaa standardoitujen EHR-järjestelmien perustamiseksi ei ole, mutta joillakin alueilla suunnitellaan alustavasti alueellisten EHR-järjestelmien perustamista.

Miten kustannuksia hillitään?

Terveydenhuoltomenot ovat nousseet merkittävästi viime vuosikymmeninä sairausvakuutusuudistuksen, väestön ikääntymisen, talouskehityksen ja terveysteknologian kehittymisen vuoksi. Terveydenhuoltomenot kasvoivat 584 CNY:stä (164 USD) henkeä kohti vuonna 2004 4237 CNY:hen (1194 USD) vuonna 2018.20

Palveluntarjoajien maksujen uudistaminen on yksi keskeinen kustannusten hillitsemisstrategia. Ennen kuin vuonna 2009 otettiin käyttöön DRG-luokitukset, kokonaisbudjetit ja kapitaatio, pääasiallinen maksumekanismi oli maksu palvelua vastaan, ja kuluttajien ja lääkäreiden aiheuttama kysyntä lisäsi kustannuksia merkittävästi. Maailmanlaajuisia budjetteja on käytetty monilla alueilla, ja viranomaisten on suhteellisen helppo panna ne täytäntöön.

Kuten edellä todettiin, hallitus kannustaa myös käyttämään kunnallisia sairaaloita ja kyläsairaaloita korkea-asteen sairaaloissa tarjottavan kalliimman hoidon sijaan. Sairaalat kilpailevat laadusta, teknologian tasosta ja omavastuuosuuksista.

Kaupunkien, kuntien ja maakuntien sairaaloissa otettiin vuonna 2013 käyttöön reseptilääkkeiden ”nollahinnoittelukampanja” kasvavien lääkekustannusten hillitsemiseksi. Tätä ohjelmaa laajennettiin monilla alueilla toissijaisiin ja korkea-asteen sairaaloihin.

Lisäksi kansallinen kehitys- ja uudistuskomissio ja kansallinen terveyskomissio asettavat tiukkoja toimitusrajoituksia uusille sairaalarakennuksille ja sairaalasängyille, ja ne valvovat myös huipputekniikan laitteiden, kuten magneettikuvauslaitteiden, hankintaa.

Mitä merkittäviä uudistuksia ja uudistuksia on viime aikoina otettu käyttöön?

Maaliskuussa 2018 13. kansallinen kansankongressi julkisti suunnitelman suurimman kabinetin (valtioneuvosto) uudelleenjärjestelystä tehokkuuden ja julkisten palvelujen parantamiseksi (ks. edellä).