Kaikki dabigatraanin peruuttamisesta päivystyspoliklinikalla

Hätäpuhelimet tuovat 67-vuotiaan naisen sairaalaan, kun hänelle oli kotona kehittynyt voimakas päänsärky, johon liittyi oksentelua ja muuttunut mielentila. Hänen aiemmassa sairaushistoriassaan on verenpainetauti ja eteisvärinä, joihin hän käyttää atenololia ja dabigatraania (Pradaxa). Potilas on unelias, ja kun olet nopeasti varmistanut hänen hengitystiensä, lähetät hänet pään tietokonetomografiaan. TT:ssä näkyy intraparenkymaalinen verenvuoto. Kun olet soittanut päivystävälle neurokirurgille, pohdit vaihtoehtoja antikoagulaation peruuttamiseksi. Tiedät, että hänen antikoagulaationsa on peruutettava, mutta miten?

Uudet suun kautta otettavat antikoagulantit (NOAC-lääkkeet) ovat kasvattaneet suosiotaan, ja ne syrjäyttävät varfariinin monien potilaiden ensilinjan antikoagulantteina. Dabigatraani on suora trombiinin estäjä, jota käytetään aivohalvauksen ehkäisyyn eteisvärinäpotilailla sekä laskimotromboembolian hoitoon ja sekundaariseen ehkäisyyn. Dabigatraanilla ja muilla NOAC-lääkkeillä on useita etuja varfariiniin verrattuna. Niiden farmakokinetiikka on yksinkertaisempi, niillä ei ole varfariinia vaivaavia ärsyttäviä ruoka- ja lääkeaineinteraktioita, ne eivät vaadi seurantaa ja usein toistuvia annoksen säätöjä, ja mikä tärkeintä, niihin liittyy vähäisempi suurten verenvuotokomplikaatioiden riski.

Huolestuttavaa on kuitenkin se, että toisin kuin varfariinilla, joka voidaan kumota protrombiinikompleksikonsentraateilla tai tuoreella jäädytetyllä plasmaplasmalla ja K-vitamiinilla, dabigatraanilla ja muulla NOAC-valmisteella ei ole erityistä kumoamisainetta. Tämä sai ensihoitolääkärit ja muut pahimpia skenaarioita ennakoivat lääkärit hieman hermostumaan. Vaikka NOAC-lääkkeisiin liittyy vähemmän vakavia verenvuotokomplikaatioita kuin varfariiniin, hengenvaarallisia verenvuotoja voi silti esiintyä. Miten hoidetaan dabigatraanipotilasta, jolla on kallonsisäinen verenvuoto? Tai traumapotilas, joka tarvitsee kiireellisen leikkauksen maksan repeämän vuoksi ja joka sattuu saamaan dabigatraania? Vaihtoehtoisia peruutusmenetelmiä on ehdotettu, kuten kolmen tai neljän tekijän PCC:n, tuoreen pakasteplasman tai jopa kiireellisen hemodialyysin käyttöä kiertävän antikoagulantin poistamiseksi. Näiden menetelmien teho on kuitenkin kyseenalaistettu, ja PCC:n tromboottisesta riskistä on esitetty turvallisuuteen liittyviä huolenaiheita.

Lokakuussa 2015 Yhdysvaltain FDA hyväksyi dabigatraanille kohdekohtaisen peruutuslääkkeen. Idaruitsumabi, jota markkinoidaan nimellä Praxbind, on monoklonaalinen vasta-ainefragmentti (Fab), joka sitoutuu suoraan dabigatraaniin neutralisoiden sen aktiivisuuden. Se on hyväksytty antikoagulaation kumoamiseen dabigatraanipotilailla, jotka tarvitsevat kiireellistä tai kiireellistä leikkausta, tai potilailla, joilla on hengenvaarallinen verenvuoto. Dabigatraani estää trombiinia, joka katalysoi yhtä hyytymiskaskadin viimeisistä vaiheista. Idarusitsumabi kumoaa dabigatraanin antikoagulanttivaikutukset sitoutumalla tiukasti dabigatraaniin 350 kertaa trombiinia suuremmalla affiniteetilla ja vapauttamalla siten trombiinin toiminnot hyytymiskaskadissa.

Tutkimukset osoittavat, että idaruitsumabin antaminen terveille nuorille vapaaehtoisille, iäkkäämmille 65-80-vuotiaille vapaaehtoisille ja 45-80-vuotiaille vapaaehtoisille, joilla oli lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, johti dabigatraanin antikoagulanttivaikutusten täydelliseen kumoamiseen muutamassa minuutissa ilman mitään prokoagulanttivaikutuksia. Tämä antikoagulaation kumoaminen kestää 24 tuntia, mikä on etu verrattuna PCC:hen, jonka vaikutukset ovat ohimenevämpiä. Yksi tärkeä varoitus on se, että verenkierrossa on oltava dabigatraania, jotta idaruitsumabilla olisi vaikutusta. Kun dabigatraani on poistunut munuaisista, idarusitsumabilla ei ole mitään mihin sitoutua eikä sillä ole vaikutusta. Sitä suositellaan annettavaksi, jos viimeinen dabigatraaniannos on annettu viimeisten 24-48 tunnin aikana. Pidemmistä aikaväleistä voi olla jonkin verran hyötyä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla dabigatraanin puhdistumisnopeus on hitaampi. Koska kyseessä on monoklonaalinen vasta-aine, se on erittäin spesifinen dabigatraanille. Se ei kumoa kumadiinin, plavixin tai muiden NOAC-lääkkeiden, kuten rivaroksabaanin, antikoagulanttivaikutuksia.

Tiedot idaruitsumabista potilailla, joilla on todellista verenvuotoa tai joita leikataan, näyttävät myös suotuisilta. Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE-VERSE AD) -tutkimus, laaja kansainvälinen prospektiivinen kohorttitutkimus, jossa tutkitaan dabigatraanipotilaita, jotka saavat idarucizumabia joko vakavan verenvuodon vuoksi tai ennen kiireellistä kirurgista toimenpidettä, on edelleen käynnissä. Ensimmäisten 90 potilaan alustava analyysi osoitti, että idarusitsumabi palautti hyytymisparametrit nopeasti ja täysin 88-98 prosentilla potilaista, joiden hyytymisajat olivat lähtötilanteessa koholla. Leikkaukseen joutuneista potilaista 92 %:lla hemostaasi oli normaali ja 8 %:lla lievästi tai kohtalaisesti heikentynyt. Vain yhdellä potilaalla 90:stä (1 %) oli tromboottinen tapahtuma 72 tunnin kuluessa idaruitsumabin antamisesta. Nämä tiedot heijastavat aiemmista ihmisillä ja eläimillä tehdyistä tutkimuksista saatuja idarusitsumabin turvallisuutta ja tehoa koskevia tietoja.

annostus

FDA:n hyväksymä idarusitsumabiannos on 5 mg, joka annetaan kahtena erillisenä 2,5 mg:n laskimonsisäisenä infuusioannoksena 5 minuutin aikana. Toinen annos on annettava 15 minuutin kuluessa ensimmäisestä infuusiosta. Annostusta ei tarvitse muuttaa munuaisten tai maksan vajaatoiminnan vuoksi.

Haittavaikutukset

Haittavaikutukset ovat harvinaisia, ja niihin kuuluvat päänsärky (5 %) ja hypokalemia (7 %). Idarusitsumabia saaneilla potilailla on tapausselostuksia vakavista komplikaatioista, mukaan lukien akuutti iskeeminen aivohalvaus, sydänpysähdys, NSTEMI, laskimotukos ja keuhkoahtaumatauti, mutta ilmaantuvuuden uskotaan olevan erittäin pieni.

Varoitukset

Vasta-aiheita ovat yliherkkyys idarusitsumabille tai jollekin valmisteen ainesosalle. Antikoagulaation riskit/hyödyt on harkittava ennen antikoagulaation kumoamista idaruitsumabilla, koska perussairaustila voi altistaa tromboottisille tapahtumille. Koska se on kuitenkin tyypillisesti varattu henkeä uhkaaviin verenvuotoihin, asteikko yleensä puoltaa sen käyttöä. Myös kustannuksiin on kiinnitettävä huomiota. Kaikilla päivystyspoliklinikoilla ei välttämättä ole mahdollista varastoida idarusitsumabia sen harvinaisen tarpeen ja kustannusten vuoksi.

Raskaus

Raskaudesta ei ole tutkimuksia ihmis- tai eläinmalleista. Ei tiedetä, erittyykö idarusitsumabi äidinmaitoon.

Kustannukset

Idarusitsumabin kerta-annos 2,5 mg/50 ml maksaa 2100 dollaria, joten suositeltu hoito kahdella annoksella maksaa 4200 dollaria. Tämä on hieman halvempaa kuin nelitehoinen PCC, joka maksaa noin 5 000 dollaria 80 kiloa painavalle potilaalle.

Karen Serrano, MD, ja Christina Shenvi, MD, ovat Pohjois-Carolinan yliopiston ensihoidon apulaisprofessoreita. Shenvi kirjoittaa RX Padin joka kuukausi EPM:ssä. Tämän artikkelin versio ilmestyi alun perin Emergency Physicians Monthly -lehdessä.

.