Johnen tauti naudoilla – Artikkeli 1 | Cornell University College of Veterinary Medicine

Tämä on ensimmäinen artikkeli sarjassa, jossa esitellään ajankohtaista tietoa Johnen taudista naudoilla. Se on suunnattu auttamaan eläinlääkäreitä ja heidän asiakkaitaan tämän taudin ehkäisemisessä tai torjunnassa, ja se on mukautettu luvalla AABP:n elintarviketurvallisuuskomitean esittämästä alkuperäisestä sarjasta vuosilta 1999-2000. Sisältöä on muokannut ja tarkistanut National Johne’s Working Group, ja USAHA on hyväksynyt sen.

Clinical Description and Epidemiology of Johne’s Disease in Cattle

Prepared and edited by Don Hansen and Christine Rossiter of the AABP Food Safety Committee

Host range

Johnen tauti on tarttuva bakteeritauti, joka vaikuttaa ensisijaisesti märehtijöihin kohdistuvaan suolistorakenteeseen ja siihen yhteydessä oleviin imusolmukkeisiin. Se on sekä karjan että yksittäisen eläimen ongelma, koska suuri osa tartunnasta on luonteeltaan subkliinistä. Tartuntaa, jonka patologia ja oireet vaihtelevat, on raportoitu monilla vankeudessa pidettävillä, vapaana laiduntavilla ja eksoottisilla märehtijöillä eri puolilla maailmaa, mukaan luettuina naudat, lampaat, vuohet, peurat, vuohet, hirvet ja antiloopit. Yksittäisiä tapauksia on raportoitu myös muilla kuin märehtijöillä, kuten hevosilla, kaneilla ja kädellisillä, mutta nämä lajit eivät todennäköisesti ole merkittäviä Johnen taudin reservaareja.

Johnen tautia aiheuttavaa bakteeria ja sen geneettisen DNA:n osia on eristetty Crohnin tautia (CD) sairastavista ihmisistä, mutta tämän löydöksen merkitystä ei ole selvitetty.

Syyllinen

Johnen taudin aiheuttaa mykobakteeri nimeltä Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (Map). Se on kaukainen sukulainen bakteereille Mycobacterium bovis, tuberculosis ja leprae, jotka aiheuttavat tuberkuloosia ja lepraa ihmisillä ja tuberkuloosia eläimillä. (Map ei aiheuta tuberkuloosia eikä lepraa.) Map on myös hyvin samankaltainen kuin Mycobacterium avium, mutta se eroaa siitä, että siinä on ainutlaatuinen IS900-dna-elementti, joka havaitaan DNA-koettimella.

Nielemisen jälkeen Map-bakteerit kulkeutuvat suoliston limakalvon soluihin, erityisesti Peyerin laikkuihin ileumissa, ja siellä asuvat makrofagit sulattavat ne välittömästi. Map lisääntyy hitaasti makrofagissa, ja jos infektio onnistuu, se tuhoaa makrofagin ja jatkaa lisääntymistään. Mapilla on ovela kyky kiertää makrofagin immuunivaste myös sen jälkeen, kun se on käynnistetty. Kaikki infektiot eivät kuitenkaan onnistu, ja joidenkin altistuneiden yksilöiden immuunivaste estää alkuperäisen infektion etenemisen. Nämä mekanismit ovat suurelta osin tuntemattomia, mutta ne liittyvät altistusten annokseen ja määrään, kantaan ja yksilön immuunibiologiaan. Kun organismit lisääntyvät, ne vapautuvat ja erittyvät ulosteeseen, mikä johtaa kontaminaatioon ja kertymiseen eläimen ympäristöön, rehuun ja veteen.

Tartunnan saaneet eläimet, jotka lisääntyvät ja erittävät bakteereja, ovat ensisijainen kontaminaation ja altistumisen lähde Johnen taudille. Elimistö ei lisäänny eläimen ulkopuolella, mutta soluseinämä tarjoaa suojan, jonka ansiosta se voi selviytyä vuoden tai pidempäänkin useimmissa kohtuullisissa ympäristöissä. Ultraviolettisäteily, kuumuus ja kuivuminen voivat kuitenkin hajottaa bakteerit.

Taudin ilmaantuminen

Tartunnan hitaasti etenevän luonteen vuoksi nautaeläimet voivat olla tartunnan saaneina vuosia ennen kuin niillä ilmenee taudin merkkejä.

Kun nämä merkit lopulta ilmaantuvat, niihin kuuluvat ajoittainen ripuli, joka lopulta muuttuu krooniseksi, laihtuminen ja tyypillisesti hyvä ruokahalu. Jotkut tartunnan saaneista eläimistä vaikuttavat aluksi vain huonokuntoisilta. Tartunnan saaneilla naudoilla ei yleensä ole kuumetta. Tämän taudin oireet voidaan helposti sekoittaa useisiin muihin tauteihin, ja niitä voi esiintyä stressaavien tapahtumien, kuten poikimisen, rehunvaihdon ja muuton yhteydessä. Joidenkin tietojen mukaan subkliiniset vaiheet voivat johtaa suorituskyvyn, erityisesti maidontuotannon, heikkenemiseen viimeisessä laktaatiossa ennen teurastusta.

Kliinisten oireiden syyt

Mykobakteerit kulkeutuvat paksusuolen erikoistuneisiin soluihin (M-solut). M-solut esittelevät bakteerit makrofageille ja lymfosyyteille Peyerin laikuissa. Soluvälitteinen immuunijärjestelmä reagoi invaasioon rekrytoimalla paikalle lisää makrofageja ja lymfosyyttejä. Lymfosyytit vapauttavat erilaisia sytokiineja, jotka tehostavat makrofagien bakteereja tappavaa kykyä.

Makrofagit fuusioituvat suuriksi soluiksi ja infiltroituvat lymfosyyttien kanssa infektoituneisiin kudoksiin suurina määrinä. Tämä johtaa suoliston granulomatoottiseen paksuuntumiseen. Immuunivasteen myöhemmissä vaiheissa bakteerit karkaavat makrofageista suolen luumeniin, ja eläimet alkavat irrottaa Mapia ulosteessaan.

Joskus bakteerit karkaavat myös verisuonistoon, mikä stimuloi vasta-aineita. Tällä humoraalisella immuniteetilla ei kuitenkaan ole merkittävää roolia Mapin kontrolloinnissa sen solunsisäisen lokalisoitumisen vuoksi.

Viime kädessä tehoton immuunivaste Mapille tuottaa tekijöiden yhdistelmän, joka vaikuttaa kliinisen taudin kehittymiseen yksittäisessä eläimessä. Nämä tekijät tunnetaan huonosti, mutta niihin liittyy tulehdus ja heikentynyt ravintoaineiden imeytyminen suolistosta, systeemisten ja suoliston immuunikomponenttien vuorovaikutus ja lopulta soluvälitteisen immuunivasteen luhistuminen, joka sallii infektion esteettömän leviämisen.

Milloin karjaa on syytä epäillä tartunnan saaneeksi,

Näköpiirteinen vastaus on karja, jossa lehmillä esiintyy kroonista ripulia ja/tai painonpudotusta hyvän ruokahalun vallitessa. Joillakin eläimillä voi kuitenkin olla tartunta, ne voivat vaikuttaa normaaleilta ja ne voidaan teurastaa ennen kliinisten oireiden ilmaantumista. Näin ollen jotkut omistajat eivät ehkä koskaan huomaa, että heidän karjansa on saanut tartunnan. Yleinen valitus näissä karjoissa on, että karjan tuotanto ei ole niin korkea kuin sen pitäisi olla.

Yritettäessä löytää syy karjan alhaiseen tuotantoon suositellaan Johnen taudin tutkimista useista huonosti menestyvistä eläimistä. Toisissa karjoissa omistajat saattavat nähdä yhdellä tai useammalla lehmällä ripulia tai laihtumista ja epäillä Johnen tautia mahdolliseksi syyksi. Kroonisesti tartunnan saaneissa karjoissa kutakin kliinistä tautia sairastavaa eläintä kohden viidestä 15 muulla eläimellä voi olla subkliininen tartunta, eikä niillä ole mitään merkkejä Johnen taudista. (Ks. kuva 2.)

Oireettoman tartunnan selittäminen

Johnen tauti on tartuntatauti, joka kulkee tyypillisesti neljässä vaiheessa. Nämä vaiheet auttavat selittämään, miksi tartunnan saaneet eläimet vaikuttavat terveiltä niin pitkään ja miksi diagnostisilla testeillä ei voida havaita varhaista tartuntaa. (Ks. kuva 1.) Vaihe I on alkutartunta: eläin on saanut tartunnan, se ei osoita taudin merkkejä, se ei todennäköisesti eritä bakteereja ympäristöön eikä sitä voida havaita diagnostisilla testeillä. Vaiheessa II infektio etenee, mutta eläimellä ei ole vielä kliinisiä oireita. Organismia voi kuitenkin erittyä niin paljon, että se voidaan havaita ulosteviljelyllä, ja harvoin vasta-aineita on serologisesti havaittavissa. Nämä eläimet ovat tarttuvia muihin eläimiin. Vaiheessa III olevilla eläimillä on varhaisia taudin oireita, ja monet diagnostiset testit havaitsevat tartunnan saaneet eläimet positiivisina.

Vaihe IV on infektion ilmeinen kliininen loppuvaihe. Se on helposti tunnistettavissa, loppuvaiheessa ja havaittavissa useimmilla diagnostisilla testeillä.

Karjoissa, joissa Johnen tauti on todettu, eläimillä esiintyy kaikkia neljää tautivaihetta. Tartunta- ja leviämisasteesta riippuen jokainen eläin, jolle kehittyy kliininen Johnen tauti (vaihe IV), voi edustaa viidestä viiteentoista eläintä, jotka ovat muissa tartuntavaiheissa ja joilla ei ole oireita.

Yleiset tartuntalähteet

1. Yleisin tartuntalähde on uloste tai lanta. Epätavallisia olosuhteita lukuun ottamatta tartunta alkaa ensimmäisten elinkuukausien aikana. Eläimet tulevat vastustuskykyisemmiksi iän myötä, vaikka vastustuskyky ei ole koskaan täydellinen. Jos aikuisille annetaan riittävän suuri annos bakteeria, he voivat saada tartunnan.
   Normaaleissa eläintenpito-olosuhteissa altistumista näin suurille annoksille tapahtuu kuitenkin todennäköisesti harvoin. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että tartunnan saanut täysikasvuinen lypsylehmä ei tartuta vieressä seisovaan lehmään.
   Tartunnan saaneet lehmät ovat kuitenkin vasikoiden ensisijainen tartuntalähde. Naudanlihakarjassa suuria annoksia taudinaiheuttajia voi laskeutua maarehuihin, mikä lisää muihin eläimiin ja erityisesti nuoriin eläimiin kohdistuvaa riskiä. Bakteereja sisältävän lannan vahingossa nauttiminen aiheuttaa suurimman osan nuorten eläinten tartunnoista. Nuorilla eläimillä on mahdollisuus imeä tätä mikrobia imemällä lannan saastuttamia nisäkkäitä, nuolemalla saastuneita tankoja karsinassa, jossa ne ovat syntyneet, tai pitämällä ne paikassa, jossa on pääsy aikuisen karjan lantaan. Johnen tauti kulkeutuu karjaan yleensä tartunnan saaneiden, mutta terveen näköisten eläinten mukana. Kun tauti etenee eläimessä, erittyvien bakteerien esiintymistiheys ja määrä kasvaa. Taudin III tai IV vaiheessa olevasta eläimestä voi erittyä päivittäin miljardeja Johnen mikrobeja. Tartunta leviää vasikoihin ja laumatovereihin omistajan tietämättä. Lopulta taudin merkit voidaan tunnistaa yhdessä tai useammassa eläimessä.
2. Toinen tartuntalähde on tartunnan saaneiden emojen maito ja ternimaito. Todennäköisyys, että Johnen bakteereita erittyy tartunnan saaneiden emojen maitoon, kasvaa taudin edetessä. Tutkimusten mukaan 36 prosentilla vaiheen III ja IV lehmistä voi olla Johne-mikrobeja ternimaidossaan ja maidossaan. Naudanlihakarjoissa, joissa vasikat pysyvät emojensa kanssa ja imettävät päivittäin, tartunnan leviämisen mahdollisuus ternimaidon ja maidon välityksellä on suuri. Nämä bakteerit voivat erittyä suoraan emon maidon kautta tai niitä voi olla lannassa nännissä, utareessa tai muualla, missä vasikat yrittävät imeä.
3. In-utero altistuminen voi olla vasikoiden tartuntalähde. On mahdollista, että sikiö saa tartunnan kohdussa, jos emo on taudin myöhemmässä vaiheessa. Emon tautivaiheissa III ja IV 8-40 % sikiöistä sai tartunnan emoltaan kohdunsisäisesti. Tartunnan saaneet sikiöt voivat abortoitua tai syntyä vasikoita, joilla ei ole tartuntaa ennen aikuistumista. Ei tiedetä, miten kohdunsisäiset tartunnat vaikuttavat diagnostisiin testeihin niillä eläimillä, jotka selviytyvät aikuisiksi. Vaihe I Vaihe II Vaihe III Vaihe IV Vasta-aineet Sikiön bakteeritartunta tautivaiheissa I ja II olevilta emoeläimiltä on vähäinen.
4. Vesi ja rehu. Vesi tai rehu, joka on saastunut tartunnan saaneiden eläinten lannalla, ovat myös mahdollisia tartuntalähteitä. Näitä lähteitä ei ole hyvin kvantifioitu, ja niiden aiheuttamaa riskiä on arvioitava kontaminaatioasteen, tartunnan saaneiden eläinten esiintyvyyden, altistuneiden eläinten iän ja alttiuden perusteella. Mahdollisia tartuntalähteitä, jotka on otettava huomioon, ovat matalat, seisovat vesilähteet, rehut, jotka ovat saastuneet toimituksen tai ruokinnan aikana, huonosti ojitetut suot, liikaa laidunnettu tai voimakkaasti lannalla saastunut laidun sekä heinäkasvit, jotka on ruiskutettu tartunnan saaneista karjoista peräisin olevalla laguunijätteellä.

Onko Map zoonoottinen huolenaihe?

Keskustelua on käyty viimeisten viidentoista vuoden aikana siitä, onko Map:lla jokin merkitys ihmisten Crohnin taudin (CD) aiheuttajana. CD on krooninen tulehduksellinen suolistosairaus, ja siksi se muistuttaa jossain määrin märehtijöiden Johnen tautia. CD:tä esiintyy eniten Euroopan ja Pohjois-Amerikan pohjoisilla, teollistuneilla alueilla. Neljän viime vuosikymmenen aikana sen esiintyvyys on ollut kasvussa. Yhdysvalloissa arviolta neljäsosasta puoleen miljoonaan ihmistä sairastaa CD:tä. CD:hen sairastuvat tyypillisesti nuoret, murrosiästä 35-vuotiaisiin.

CD:n syytä ei tunneta, mutta siihen uskotaan liittyvän useita tekijöitä, kuten geneettinen alttius ja altistuminen jollekin ympäristötekijälle tai tartuntatekijöille. Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että CD on seurausta suoliston immuunijärjestelmän ylireagoinnista johonkin ärsykkeeseen. Kartanoa, muita tartunnanaiheuttajia ja normaalin suolistovirran bakteeri- tai allergiakomponentteja pidetään mahdollisina tekijöinä, jotka voivat käynnistää tai pitkittää immuunijärjestelmän tulehdusreaktiota CD:ssä. CD-tulehduksen vähentämiseen käytetään tulehduskipulääkkeitä, suoliston kirurgista poistoa, immunomoduloivia aineita ja useita antibiootteja sisältäviä hoitoja. Parannuskeinoa ei kuitenkaan ole, ja CD:tä sairastavat henkilöt vuorottelevat jatkuvasti remissio- ja puhkeamisjaksojen välillä.

Nykyaikainen näyttö on riittämätöntä terveysriskin määrittämiseksi

Nykyaikainen näyttö ei tue tai hylkää syy-yhteyttä Mapin ja CD:n välillä. Assosioinnit eivät tarjoa juurikaan viitteitä näiden kahden tekijän välisestä syy-yhteydestä. CD on monimutkainen sairaus, ja sen syyn selvittämiseksi tarvitaan viime kädessä laajaa tutkimusta. Ehdotetut assosiaatiot Mapin kanssa ovat kuitenkin provosoivia, ja ne ovat osaltaan korostaneet tarvetta lisätutkimuksiin CD:n syyn selvittämiseksi ja lisänneet eläinteollisuuden huolta siitä, että Johnen tauti saattaa olla elintarviketurvallisuuskysymys.

Mahdolliseen Mapin ja CD:n väliseen yhteyteen liittyviä kysymyksiä ovat muun muassa:

Mapin DNA:ta CD:tä sairastavien potilaiden kudoksissa

DNA:n osoitusmenetelmät antavat tutkijoille mahdollisuuden etsiä Mapin esiintymistä kudosnäytteistä tunnistamalla bakteerin yksilöllisen geneettisen osatekijän (DNA). Useissa viime vuosikymmenen aikana tehdyissä tutkimuksissa on raportoitu, että CD-potilailta otetuista suolistokudoksista on löydetty Map-DNA:ta suuremmassa prosenttiosuudessa kuin kontrollipotilaiden kudoksista, joilla on muita suolistosairauksia kuin CD. Kaiken kaikkiaan tulokset ovat ristiriitaisia, sillä lähes yhtä monessa tutkimuksessa raportoidaan erilaisista löydöksistä, kuten siitä, ettei Map-DNA:ta ole lainkaan CD-potilailla tai muilla kuin CD-potilailla, että Mapia esiintyy samalla tavalla molemmissa ryhmissä ja että kummassakin ryhmässä esiintyy myös muita mykobakteereja.

Map-bakteereita on viljelty muutamasta Crohnin tautia sairastavasta potilaasta

Erikoistapauksia kasvattaa Map-bakteereita CD-tautia sairastavasta potilaasta saaduista näytteistä tehdään vain harvoin, ja kuuden kahdeksan raportoidun yksilön eristäminen on vaatinut kuukausien tai jopa vuosien pituisen inkubaatioajan. Jos Mapia esiintyy ihmiskudoksessa, yhdistyksen kannattajat viittaavat siihen, että sitä esiintyy pieninä määrinä ja mukautuneessa muodossa. Tämä muoto ei kasva laboratoriossa, eikä sillä ole soluseinää, mikä selittää, miksi sitä ei myöskään voida visualisoida tavanomaisilla mikrobiologisilla menetelmillä.

Tappaako maidon pastörointi Mapin?

Epidemiologiset tutkimukset eivät tarjoa paljoa näyttöä erityisistä tekijöistä, jotka saattavat liittyä CD:hen, mukaan lukien maidon kulutus. Mapia on kuitenkin viljelty lehmistä, joilla on kliininen Johnen tauti, joten maidon roolia mahdollisena altistumistekijänä on harkittu. Vuonna 1996 brittiläiset tutkijat raportoivat, että Map-DNA:ta havaittiin 7 prosentissa näytteistä, jotka kerättiin vähittäismyyntimaitonäytteitä koskevassa tutkimuksessa. Map-DNA:n tunnistaminen ei kerro, kuinka paljon sitä on tai onko bakteeri elävä. Tämän jälkeen yhdysvaltalaiset ja brittiläiset tutkijat tekivät kokeita Map-bakteerilla terästetyillä maitonäytteillä selvittääkseen, riittävätkö nykyiset korkean lämpötilan ja lyhyen ajan (HTST, 72 C 15 sekunnin ajan) maidon pastörointimenetelmät tappamaan Map-bakteerin. Eri menetelmien tulokset olivat ristiriitaisia. Yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa käytettiin turbulenttisen virtauksen laboratoriomittakaavan kaupallista pastörointilaitetta ja raportoitiin, että Map tuhoutui 100-prosenttisesti. Yhdistyneen kuningaskunnan tutkijat käyttivät pidinputkimenetelmää ja havaitsivat, että pieni määrä organismeja säilyi hengissä. Vuonna 1998 FDA tarkasteli tietoja ja totesi, että kaupallinen HTST-pastörointi Yhdysvalloissa poistaa raakamaitotuotteista aiheutuvan vaaran. Brittiläisten tutkijoiden käyttämän eränpidinmenetelmän väitetään kuumentavan huonommin kuin kaupalliset menetelmät.

Britannian elintarvikevirasto (Food Standards Agency) teetti tutkimuksen DNA:lla ja viljelyllä Mapista 1000 vähittäismyyntimaitonäytteessä. Pyrkiessään ratkaisemaan pastörointikiistan tutkijat keskittyivät parantamaan Mapin havaitsemista yhdistämällä Mapin konsentrointi- ja kasvatustekniikoita DNA:n havaitsemiseen. Yhdistyneen kuningaskunnan tutkimuksen täydellisiä tuloksia odotetaan vuonna 2001. Alustavien raporttien mukaan elinkelpoisia Map-taudinaiheuttajia saatiin talteen pienestä osasta raakamaito- ja vähittäismyyntimaitonäytteitä. Food Standards Agency, riippumaton neuvoa-antava lautakunta Yhdistyneessä kuningaskunnassa, ei suositellut muutoksia maidon kulutusta koskeviin neuvoihin tai pastörointimenettelyihin, mutta aikoo aktiivisesti tutkia kaikkia mahdollisia valvontatoimia Mapille altistumisen riskin pienentämiseksi, kunnes yhteys CD:hen on todettu.

Tapaus, jossa Map esiintyi ennen Crohnin tautia

Tapaus, jossa Map esiintyi ennen Crohnin tautia

Vuonna 1998 julkaistussa lääketieteellisessä tutkimuksessa kerrottiin tarinasta, joka koski nuorta poikalapselta, joka sairastui CD-tautiin, kun hän oli saanut sen jälkeen, kun hänet oli arvioitu suurentuneen lymfasolmukkeen vuoksi. Alkuperäisten imusolmukkeiden uudelleenarviointi sen jälkeen, kun CD oli diagnosoitu, paljasti, että Mapille ominainen IS900-dna-sekvenssi oli läsnä muiden mykobakteerien kanssa imusolmukkeissa. Tämä on ainoa raportoitu tapaus, jossa Map osoitettiin ennen CD:n kehittymistä.

Monista antibiooteista voi olla apua Crohnin taudissa

Kliiniset tutkimukset ovat käynnissä, jotta voidaan analysoida moniantibioottihoidon vaikutusta oireiden remissioon ja CD-tulehduksen häviämiseen. Joillakin potilailla, jotka saivat pitkäaikaisia antimykobakteeri- ja laajakirjoisia antibiootteja, oli pitkiä remissiojaksoja ja oireiden vähenemistä jopa neljän vuoden ajan hoidon jälkeen. Tämä on epätavallista, koska tyypilliset CD-taudin remissiot kestävät kuukausista pariin vuoteen. Jos antibioottihoidot ovat parantavia, bakteeriorganismi(t) voi(vat) olla ainakin osittain vastuussa CD:n oireista.

Epidemiologiset tiedot eivät paljasta syytä

Lukuisia epidemiologisia tutkimuksia tehtiin CD:stä, mutta yhdessäkään niistä ei tutkittu erityisiä Map-altistustekijöitä, kuten suoraa kosketusta eläimiin, joilla voi olla Johnen tauti. Seuraavassa on esimerkkejä joistakin mielenkiintoisemmista assosiaatioista, joista raportoitiin, mutta jotka eivät ole valottaneet CD:n mahdollisia syitä:

• Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa yhdessä osavaltiossa raportoitiin maantieteellisestä päällekkäisyydestä diagnosoidun CD:n välillä. potilaiden ja tiheiden lypsykarja-alueiden välillä
• Yhdistyneessä kuningaskunnassa on CD:n ”kuuma piste” alueella, jossa vesivarastot voivat saastua karjatilojen maatalouden valumavesistä.
• CD:n esiintyvyydellä on pohjois-etelä-gradientti, ja se on korkeimmillaan Euroopan ja Pohjois-Amerikan pohjoisilla alueilla (pitkälle teollistuneissa maissa). Esiintyvyys näillä alueilla saattaa nyt olla tasaantumassa, mutta eteläisillä alueilla se lisääntyy.
• Ruotsissa CD:n esiintyvyys on yksi korkeimmista ja Johnen taudin esiintyvyys yksi alhaisimmista.
• Sukulaisilla on suurempi riski sairastua CD:hen, mikä tukee samankaltaisuutta sekä genetiikassa että tai altistumisessa jollekin tekijälle.

Huomautus: Tämän artikkelin tiedot on tarkistanut National Johne’s Working Group, joka on U. S. Animal Health Associationin Johne-komitean alakomitea. Osa tästä aineistosta on muokattu Wisconsinin yliopiston Johne’s Information Centerin Michael Collinsin ystävällisellä luvalla, ja se löytyy myös WWW-sivustolta http://www.vetmed.wisc.edu/pbs/johnes/.

.