Esittely
Hamaten murtumat ovat harvinaisia ja niitä raportoidaan liian vähän. Nämä vammat diagnosoidaan yleensä väärin tai sekoitetaan yksinkertaisiin ranteen nyrjähdyksiin. Viivästynyt diagnoosi ei ole harvinaista.
Kinkkaluu on kolmionmuotoinen luu, joka on osa distaalista karpaaliriviä ja niveltyy kapitaaliluun (radiaalisesti), triquetrumin (proksimaalisesti) sekä viidennen ja neljännen metakarpaaliluun (distaalisesti) kanssa.
Sen ainutlaatuisen anatomian vuoksi hamate-murtumat jaetaan yleensä kahteen laajaan ryhmään: koukkumurtumiin ja runkomurtumiin.
Anatomia
Hamate-luu on yksi kahdeksasta karpaaliluun luusta, se on kolmionmuotoinen luu, joka koostuu rungosta ja koukusta (hamulus), ja se sijaitsee distaalisen karpaali- eli rannekantturirivin ulnaarisella puolella.
Kinkkiluu on kolmionmuotoinen luu, joka on osa distaalista karpaaliriviä ja niveltyy kapitaaliluun (radiaalisesti), triquetrumin (proksimaalisesti) sekä viidennen ja neljännen metakarpaaliluun (distaalisesti) kanssa.
Guyonin kanava (fibroosinen rakenne, joka muodostaa uran pisiformin ja hamaten koukun väliin) kuljettaa ulnaarista valtimoa ja hermoa, minkä vuoksi koukkumurtumissa pitäisi olla suuri todennäköisyys ulnaarisen valtimon ja hermon vaurioitumiseen.
Etiologia
- Hamaten koukkumurtuma esiintyy usein urheilulajeissa, joissa vaaditaan lujaa otetta, kuten tenniksessä, baseballissa ja golfissa.
- Hamaten rungon murtumat liittyvät korkeamman energian traumaan, kuten lyöntiin, ja niihin voi liittyä samanaikaisia karpaalimurtumia ja karpometakarpaalisia sijoiltaanmenoja. Rungon murtumat ovat harvinaisempia.
Epidemiologia
Hamate-murtumat ovat harvinaisia vammoja, ja niiden osuus karpaalimurtumista on 2-4 %.
- Distaaliset karpaalirivin murtumat ovat harvinaisempia kuin ensimmäisen rivin murtumat.
- Hamate-murtumia (koukku ja runko) esiintyy yleensä nuorilla, aktiivisilla potilailla. Ne ovat epätavallisia lapsilla.
Vammamekanismi / patologinen prosessi
- Hamate-koukun vammat johtuvat pääasiassa toistuvista iskuista, tavallisesti urheilutoiminnasta (maila, maila, maila), joka kohdistaa suoran voiman hamate-koukkua vasten.
- Hamate-koukku on aina riskialtis sen erikoisen anatomian vuoksi, sillä se työntyy rungostaan ulos kämmenen ulnaariselle puolelle.
- Hamaten koukun avulsiomurtumia voi myös esiintyä, sillä hamaten koukku toimii kiinnityskohtana kolmelle jänteelle (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi ja flexor carpi ulnaris).
- Hamaten rungon murtuma on seurausta suorasta iskusta hypotenaarisen eminencen päälle tai huomattavan voimakkaasta dorsopalmarisesta puristuksesta.
- Vartalon murtuma voi liittyä myös suurienergiseen traumaan, joka johtaa ranteen murtuma-dislokaatioihin.
- Runkomurtuma voi johtaa aksiaaliseen karpaaliseen instabiliteettiin.
Kliininen esitys
Vaikka kliiniset löydökset voivat olla epämääräisiä ja epäspesifisiä, on olemassa joitakin testejä, jotka ovat käyttökelpoisia, jos epäillään koukistumishammasluun murtumaa.
- Epäilyn pitäisi olla suuri nuorilla urheilijoilla, joilla on kroonista kipua ranteen ulnaarista puolta pitkin.
- Krooninen ranteen kipu on yleistä hamate-koukkumurtuman yhteydessä, ja siihen liittyy arkuutta ja hienojakoista kipua hypotenaarisella alueella.
- Parestesiat rengas- ja pikkusormen varrella ovat suhteellisen yleisiä kroonisessa sairaudessa.
Lääkärin konsultaation viivästyminen ei ole harvinaista.
- Heikentynyt puristusvoima on tyypillinen. Tartuntatoimenpiteet aiheuttavat kipua ranteen ulnaarisella puolella. Neljännen ja viidennen välikämmenen kipu liittyy hamate-vammoihin; jopa välikämmenen epämuodostuma voi olla epäsuora merkki hamate-murtuman rungosta.
- Vetokoe: hamate-murtumien koukussa rengas- ja pikkusormen distaalisten interfalangeaalinivelten aktiivinen fleksio voi aiheuttaa kipua. Tämä ilmiö on seurausta murtumakohtaan kiinnittyneistä fleksiojänteitä deformoivista voimista.
Koska vartalon hamate-murtuma liittyy korkeamman energian traumaan ja siihen liittyviin vammoihin, diagnoosi on yleensä akuutti. Hamaten rungon murtumissa esiintyy usein turvotusta ja arkuutta dorsaalisen ulnaariranteen yläpuolella.
Hamaten kallonpohjan fragmentit ja hematooma sekä hamaten koukun kiinnittymättömyys voivat johtaa ulnaarihermon syvän haaran neuropatiaan, mediaanihermon vaurioon tai jopa syvien fleksiojänteiden IV ja V repeämiseen.
Murtuman fragmentit voivat vahingoittaa hermoja suoraan tai turvotus ja tulehdus voivat vahingoittaa niitä epäsuorasti.
Diagnostiset toimenpiteet
Viistokuvakuvaus röntgenkuvasta tai karpaalitunnelin kuvausta olisi harkittava osana diagnostisia alkututkimuksia. Se voi auttaa diagnoosin tekemisessä ja antaa tärkeää lisätietoa asianmukaisen hoidon tueksi.
Vakioröntgenkuvissa on paljon vääriä negatiivisia tuloksia, ja niiden herkkyys on 70 %.
Erityisnäkymiin kuuluvat karpaalitunnelin projektio ja semisupine vino radiaalisesti poikkeava projektio.
- CT-kuvaus on usein välttämätön oikean diagnoosin saavuttamiseksi (100 % herkkyys).
- Magneettikuvaus on välttämätön vain kroonisessa sairaudessa (avaskulaarinen nekroosi)
Hamate-koukun vetotesti (ks. edellä)on kliininen testi hamate-koukun murtuman diagnosoimiseksi.
Tulosmittarit
DASH-tulosmittari
Hoito/interventiot
Koukkumurtumat
- Akuutit, ei-sijoitetut: Immobilisaatio, ulnaarinen kourukipsi kuuden viikon ajan. Edelleen keskustellaan siitä, hyötyvätkö potilaat tämäntyyppisissä murtumissa alkuvaiheen kirurgisesta hoidosta. Urheilevat pelaajat hyötyvät yleensä varhaisesta kirurgisesta hoidosta ja palaavat urheilutoimintaan kolmen kuukauden kuluessa.
- Akuutti, siirtynyt: Luisen fragmentin poisto on kultainen standardimenetelmä. Avoin repositio ja sisäinen kiinnitys (ruuvit tai Kirschner-langat) on toinen hyväksi todettu hoito. Molemmat vaihtoehdot osoittivat samanlaisia kliinisiä tuloksia.
- Krooninen kipu, nonunion: Nämä oireet edellyttävät murtuman kiinnittämistä luusiirteellä.
Vartalon murtumat
Fysioterapian hoito
Fysioterapia on tärkeää.
Konservatiivisessa hoidossa terapia tulisi aloittaa heti kipsin poiston jälkeen.
- Minkä tahansa käden ja ranteen immobilisaation jälkeen supinaatio- ja pronaatiovoima ja -alue sekä intrinsic-lihasten voiman ja kontrollin menetys ovat yleensä seurausta.
- Tämän korjaamiseksi tarvitaan erityisiä fysioterapiaharjoitteita, ja koko yläraaja saattaa myös tarvita uudelleen harjoittelua, jotta voidaan varmistaa, että yläraajakompleksiin palautuu hyvä proksimaalinen stabiliteetti, erityisesti jos palataan urheilutoimintaan
ORIF:ssä terapia olisi aloitettava kolmen viikon immobilisaatioprotokollan jälkeen. Leikkauksen jälkeen fysioterapeutti ohjaa kuntoutusta ja raportoi muille tiimin jäsenille kuntoutusprosessin etenemisestä tai pysähtyneisyydestä/taantumisesta.
Koukun poisto voi aloittaa varhaisen hoidon.
Kuntoutusprotokollan tulisi kestää 4-6 viikkoa.
- Vammasta riippuen selitetään ja harjoitellaan passiivisia ja aktiivisia harjoituksia. Toiminnan ja liikelaajuuden parantuessa harjoitusohjelmaan voidaan sisällyttää koordinaatioharjoitteita, vastusharjoitteita ja voimaa palauttavia harjoitteita.
- Ensimmäisinä vamman jälkeisinä päivinä kädessä voi esiintyä turvotusta, jonka seurauksena käden toiminta heikkenee. Käden asettaminen kyynärpään yläpuolelle voi auttaa vähentämään turvotusta.
- Kuntoutuksen aikana fysioterapeutti käyttää passiivisia mobilisaatioita asianosaisen nivelen ROM:n sekä rullaus- ja liukuliikkeen normalisoimiseksi. Näihin mobilisaatioihin voi kuulua veto-, translaatio- ja kulmamobilisaatioita.
Ranteen kipsi-immobilisaation jälkeisen kuntoutuksen aikana ranteessa on jonkin verran kapselin jäykkyyttä.
- Suoritetaan vetoa ja translaatioita.
- Potilasta kannustetaan myös mobilisoimaan mahdollisimman paljon vahingoittuneita niveliä, jotta toiminta paranisi ja hän voisi palata aktiivisuuteen mahdollisimman nopeasti.
- Potilaita kannustetaan mobilisoimaan aktiivisesti viereisiä niveliä jäykistymisen välttämiseksi.
- Käden ranteen ja sormien taivuttajalihakset ovat lihakset osoittavat kohonnutta tonusta ja niillä on taipumus lyhentyä. Käden fleksoreita tulisi venyttää ja (kivun ja turvotuksen salliessa) lisätä eksentristä harjoittelua.
- Progressiivisia vastusharjoitteita lisätään, kun murtuma on riittävästi vakiintunut. Harjoitukset koostuvat konsentrisesta ja eksentrisestä lihastoiminnasta, suljetun ja avoimen ketjun harjoituksista. Vastusharjoitteet ovat välttämättömiä käden hyvän toimintakyvyn palauttamiseksi.
- Matalan intensiteetin ultraäänen on raportoitu olevan hyödyllinen murtuman paranemisen edistämisessä, se nopeuttaa normaalia murtuman korjaantumisprosessia.
Ultraäänihoito saattaa olla hyödyllinen toistuvan rasituksen aiheuttamassa ei-unionissa, ultraääni on hamate-koukun ei-unionin hoito, ja se on vaihtoehto eri hoitomenetelmissä.
Differentiaalinen diagnoosi
Differentiaalinen diagnoosi sisältää:
- Flexor/extensor carpi ulnaris -jänteen vamma
- Metakarpaalinen/karpaaliluun murtuma tai kontuusio
- Kolmikulmaisen fibrokartaginaalisen kompleksin repeämä
- Ulnaarivaltimon tromboosi
- Ulnaarihermon neuropatia
- Karpaalitunneli-oireyhtymä
Key Evidence
Päätös kipsin ja leikkauksen välillä perustuu potilaan elämäntilanteen vaatimuksiin. Urheilija, joka ei halua ottaa riskiä nivelrikon paranemisesta kipsin jälkeen, voi valita leikkauksen, jotta urheilusta poissaoloaika olisi mahdollisimman lyhyt. Vastaavasti potilas, jonka työ edellyttää toistuvaa tarttumista, tarttumista tai nostamista, voi valita poistoleikkauksen vähentääkseen riskiä, että hän joutuu olemaan pidempään poissa työstä.
Komplikaatiot
- Nonunion
- Posttraumaattinen niveltulehdus
- Avaskulaarinen nekroosi proksimaalisessa navassa (vartalon murtumat)
- Ulnaarihermon kompressio (Guyonin kanava)
- Kädensijatunnelin oireyhtymä.
- Flexor digitorum profundus -jänteen repeämä
- Ulnaarisen valtimon tromboosi (hypothenar hammer -oireyhtymä)
- Ulnaarisen valtimon kompressio
- Neljännen ja/tai viidennen metakarpaaliluun jäännösinstabiliteetti