Frontiers in Psychiatry

Keskeiset kohdat

Erityisen haitallisiksi arvioitiin laittomat huumausaineet, kuten metamfetamiini, heroiini ja kokaiini, ja myös alkoholi.

Reseptilääkkeet, mukaan lukien opioidit (toisin kuin Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Australiassa) ja ei-opioidiset kipulääkkeet, mukaan lukien gabapentinoidit, arvioitiin vähemmän haitallisiksi.

Nykysäädökset ovat jossain määrin ristiriidassa näiden haittaluokitusten kanssa.

Esittely

Psykoaktiivisten riippuvuutta aiheuttavien aineiden väärinkäytölle on ominaista kielteiset terveydelliset ja sosiaaliset seuraukset paitsi käyttäjälle myös muille kuin käyttäjille yhteisössä tai yhteiskunnassa (1, 2). DSM-5:ssä on määritelty erilaisia erityisiä aineisiin liittyviä riippuvuus- ja riippuvuustiloja (3), ja ICD-10-koodaus heijastaa erillisiä mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöitä, jotka liittyvät alkoholiin, tupakkaan, opiaatteihin, kokaiiniin, stimulantteihin, hallusinogeeneihin, rauhoittaviin lääkkeisiin ja hypnoosilääkkeisiin, kannabikseen ja kannabinoideihin sekä haihtuviin liuottimiin (4).

Viimeisten 15 vuoden aikana lääketieteelliset ja ei-lääketieteelliset riippuvuusasiantuntijat ovat määritelleet Englannissa (5), Alankomaissa (6), Skotlannissa (7), Ranskassa (8) ja viimeisimpänä Australiassa (9) erilaisten riippuvuutta aiheuttavien aineiden suhteellisia terveys- ja sosiaalisia haittoja. Eri aineiden keskimääräiset kokonaishaitat ilmoitetaan yleensä suhteellisina sijoituksina, jotka perustuvat monipäätösanalyyseihin (5, 9) tai ”ad-hoc”-arviointeihin (6-8), joissa käytetään validoituja terveydellisiä ja sosiaalisia ulottuvuuksia (5). Nämä luokitukset eivät välttämättä vastaa lainsäädännön ja lainvalvonnan prioriteetteja aineiden suhteellisen sääntelyn ja valvonnan osalta, ja alkoholi on malliesimerkki kokonaishaittojen ja valvontapyrkimysten välisestä ristiriidasta (5-9). Nutt ym. osoittivat ensimmäisenä tämän epäjohdonmukaisuuden (5).

Vuonna 2014 ryhmä, johon kuului 40 lääketieteellistä ja ei-lääketieteellistä riippuvuusasiantuntijaa 21:stä EU-maasta, päätyi samaan johtopäätökseen (10). Tässä tutkimuksessa oli mukana 20 ainetta (10). Tällä välin Saksassa, kuten muissakin länsimaissa, päihteiden väärinkäyttösuuntaukset sekä poliittiset reunaehdot ovat muuttuneet, erityisesti

– Metamfetamiinin väärinkäytön lisääntyminen lähinnä Tšekkiin rajoittuvilla alueilla (11-13).

– Uusien psykoaktiivisten aineiden (NPS), erityisesti synteettisten kannabinoidien ja stimulaattorien (enimmäkseen katinonien) runsaan määrän, esiintyminen on lisääntynyt (12-14).

– Heroiinin/morfiinin, opioideja sisältävien ja muiden kuin opioidipitoisten kipulääkkeiden, synteettisten opioidien, huumausaineiden, amfetamiinin, amfetamiinijohdannaisten, metamfetamiinin ja NPS:ien aiheuttamien kuolemaan johtaneiden yliannostuskuolemien määrän lisääntyminen ja samalla opioidiriippuvuuden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden, kuten metadonin ja buprenorfiinin, aiheuttamien yliannostuskuolemien väheneminen (11, 15).

– Erittäin voimakkaiden kannabistuotteiden, joihin liittyy lisääntynyt psykoosi- ja riippuvuusriski, saatavuuden lisääntyminen (11, 13, 16, 17).

– Lääkemarihuanan ja kannabinoidien laillistaminen lääkemääräyksellä (18).

Kun otetaan huomioon nämä kehityssuuntaukset, halusimme päivittää Saksassa ja muuallakin yleisesti väärinkäytetyistä aineista aiheutuvien terveydellisten ja sosiaalisten haittojen sekä myös maassamme harvemmin väärinkäytetyistä aineista aiheutuvien mutta jo yleistymässä olevien terveyshaittojen arvionsa ajan tasalle (11, 12). Tässä yhteydessä synteettiset kannabinoidit (14) otettiin ensimmäistä kertaa mukaan haittaluokituksiin. Lisäksi otimme mukaan haittaluokituksia koskevat indeksitutkimukset suonensisäisestä anestesiasta propofolista (19) ja joistakin ei-opioidipohjaisista kipulääkkeistä (NOA) eli gabapentinoideista, steroideihin kuulumattomista tulehduskipulääkkeistä (NSAID-lääkkeet), flupirtiinista ja triptaaneista (20-24). Päätimme sisällyttää NOA-lääkkeet yhdessä opioidianalgeettien kanssa luokituksiimme, koska gabapentiini ja pregabaliini (gabapentinoidit) ovat hiljattain tulleet riippuvuuslääketieteen piiriin. Viime vuosikymmenen aikana useissa lääkevalvontatietokannoissa, väestöpohjaisissa tutkimuksissa ja tapausraporteissa on varoitettu niiden mahdollisesta väärinkäytöstä ja oletetusta osuudesta kuolemaan johtaviin yliannostuksiin erityisesti yhdessä opioidien kanssa (22, 23). Vaikka tulehduskipulääkkeitä pidetään yleisesti riippuvuutta aiheuttavina, viimeaikaiset tapausraportit (25, 26) ja epidemiologiset (27, 28) sekä kliiniset tiedot (24) herättävät jonkin verran turvallisuuteen liittyviä huolenaiheita tämän perinteisen näkemyksen suhteen. Myös muiden NOA-lääkkeiden, esimerkiksi flurpirtiinin (21) tai triptaanien (20), väärinkäyttö- ja riippuvuusalttius on osoittautunut mahdolliseksi. Siksi katsoimme järkeväksi sisällyttää edellä mainitut NOA-lääkkeet ensimmäistä kertaa myös tämänkaltaiseen tutkimukseen. Tämä tutkimus on ensimmäinen laatuaan, joka sisältää useiden uusien väärinkäytettävien aineiden, sekä laillisten/määrättyjen että laittomien, vertailevat haittaluokitukset.

Menetelmät

Tämä poikkileikkauskyselytutkimus käsitti kaksi peräkkäistä vaihetta (kysely 1 ja kysely 2, ks. jäljempänä), joissa kvantitatiiviset kyselylomakkeet jaettiin kirjallisessa muodossa saksalaisille riippuvuuslääketieteen asiantuntijoille. Nämä asiantuntijat rekrytoitiin saksalaisissa riippuvuuskongresseissa ja konferensseissa. Lisäksi kyselylomakkeet lähetettiin sähköpostitse 40 saksalaisen huumeriippuvuuden hoitokeskuksen johtajalle, joita pyydettiin jakamaan ne vaikutuspiirissään muille riippuvuuslääketieteen asiantuntijoille. Analyysiin otettiin mukaan vain ne kyselylomakkeet, jotka olivat täyttäneet lääkärit, jotka i) olivat erikoislääkäreitä eli joilla oli lisäasiantuntemusta vähintään yhdellä lääketieteen erikoisalalla ja ii) jotka olivat työskennelleet yli viisi vuotta päihdehäiriöiden hoidon alalla tertiäärisairaaloissa. Asiantuntijoiden henkilöllisyys pidettiin nimettömänä lukuun ottamatta tietoja heidän iästään, sukupuolestaan, erikoisaloistaan, työkokemusvuosistaan, SUD:n tertiäärisairaanhoidossa työskentelyvuosistaan ja ammatillisen työn pääpainopisteestä (akuuttisairaala tai kuntoutussairaala) (taulukko 1) (

Ensimmäinen tutkimus toteutettiin maaliskuusta 2016 syyskuuhun 2017, ja siinä arvioitiin 33 aineen keskimääräistä haittaa viidellä ulottuvuudella (fyysinen haitta käyttäjille, psyykkinen haitta käyttäjille, sosiaalinen haitta käyttäjille, fyysinen ja psyykkinen haitta muille ja sosiaalinen haitta muille). Kuten lisäkuviosta 1 käy ilmi, nämä ulottuvuudet määriteltiin 16 kriteerin avulla, jotka on validoitu useissa tämäntyyppisissä tutkimuksissa (5, 9, 10) (ks. osio ”Lisämateriaalit – menetelmät”). Käyttäjille aiheutuva kokonaishaitta koostui kolmesta (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen) ulottuvuudesta ja muille aiheutuva kokonaishaitta kahdesta (fyysinen & psyykkinen, sosiaalinen) ulottuvuudesta (ks. lisätietoja täydentävästä kuvasta 1). Arvioinnit tehtiin käyttäen viisiportaista asteikkoa (asteikolla ”ei haitallista” – ”erittäin haitallista”).

Kyselylomakkeen palautti 122 lääkäriä, ja heistä 101 arvioitiin, koska 21 asiantuntijaa ei täyttänyt sisäänottokriteerejä. Lääkärit saivat itse päättää, arvioivatko he aineen vai eivät, ja heitä ohjeistettiin arvioimaan ammatillinen kokemuksensa (”ei lainkaan/vähän” tai ”kohtalaisesti” tai ”paljon”) kustakin arvioimastaan aineesta. Näitä tietoja tarvittiin arvioitaessa arvioiden pätevyyttä ja tarkistettaessa määriteltyjä poissulkemisperusteita, eli aine, josta <60 % arvioi tai yli 60 % arvioi ”ei lainkaan/vähän kokemusta”, suljettiin pois jatkoanalyysistä. Näin ollen aineet ayahuasca, khat ja kratom jouduttiin jättämään haitta-arvioinnin ulkopuolelle (täydentävät kuvat 2 ja 3).

Toinen tutkimus (ulottuvuuksien painottaminen kokonaishaitan määrittämiseksi kuviossa 1) toteutettiin syyskuusta 2017 toukokuuhun 2018 kohortilla 2, joka rekrytoitiin ainoastaan edellä mainituille saksalaisten huumeiden riippuvuushoitokeskusten 40 johtajalle lähetetyistä sähköposteista. Tämä seurantakysely toteutettiin jälkikäteen, koska ensimmäinen kysely oli varsin kattava, ja kahden kyselyn yhdistämisen katsottiin todennäköisesti kuormittavan kohortin 1 vastaajia liikaa, mikä pienensi palautuskiintiötä. Toisessa kyselyssä osallistujia pyydettiin arvioimaan kunkin ensimmäisessä kyselyssä käytetyn viiden ulottuvuuden suhteellista painoarvoa (osuutena 0:n ja 1:n välillä) psykotrooppisista aineista aiheutuvien haittojen kokonaismäärän määrittämiseksi. Kaikki 36 palautettua kyselylomaketta otettiin mukaan. Käytimme 36 asiantuntijan kullekin ulottuvuudelle antamaa keskimääräistä suhteellista painoarvoa kunkin aineen kokonaishaitan laskemiseksi (kuvio 1). Tarkemmat tiedot jäljelle jääneiden 30 aineen kokonaishaittojen laskennasta ja niihin liittyvistä data-analyyseistä, mukaan lukien vertailu aiempaan EU-luokitukseen (kuvio 3), esitetään lisämateriaalissa.

Sijoitusten validointi suoritettiin ensin arvioimalla kokonaishaitta-arvion ja minkä tahansa viiden osaulottuvuuden välisen vaihtelun suuruutta. Kokonaishaittaluokituksen ja minkä tahansa viiden erillisen luokituksen välistä eroa ulottuvuuksissa ≥8 sijoitusta pidettiin merkittävänä ja se vaati uskottavuuden selittämistä (taulukko 2). Lisävalidointi-/herkkyystesti suoritettiin korvaamalla kyselytutkimuksestamme saadut keskimääräiset painotukset edellisen EU-tutkimuksen konsensukseen perustuvilla painotuksilla (lisätaulukko 1) ja vertaamalla tuloksena saatuja täydentävän kuvion 9 aine-luokituksia kuvion 1 aine-luokituksiin (lisätaulukko 2).

Tulokset

Otoksen ja osallistujien kokemus

Erikoislääkärit olivat työskennelleet keskimäärin 15 vuotta (kohortti 1) ja 16,5 vuotta (kohortti 2) SUD-potilaiden tertiäärisessä hoidossa. Noin kolme neljästä osallistujasta työskenteli akuuttisairaaloissa ja loput kuntoutusklinikoilla (taulukko 1).

Keskimääräinen kokonaishaitta

Asiantuntijoiden arviot viidessä erillisessä ulottuvuudessa on esitetty (täydentävät kuvat 4-8). Kokonaishaittojen osalta perinteiset väärinkäyttöhuumeet eli kokaiini (mukaan lukien crack), metamfetamiini, heroiini ja alkoholi arvioitiin kaikkein haitallisimmiksi. Muuntohuumeet eli katinonit ja synteettiset kannabinoidit sijoittuivat haittatason kärkiryhmässä alemmas. Ketamiini, bentsodiatsepiinit, kannabis, psykotrooppiset sienet, LSD, nikotiini ja opioidianalgeetit sijoittuivat keskiluokkaan. Metadoni ja buprenorfiini (molempia suositaan Saksassa opioidiriippuvuuden ylläpitohoidossa) sijoittuivat alempiin luokkiin, kun taas metyylifenidaatti (Saksassa ensisijainen lääkitys ADHD:n hoidossa) ja NOA-lääkkeet sijoittuivat haittaluokituksen alimpiin luokkiin. NOA-lääkkeistä gabapentiiniä ja pregabaliinia (gabapentinoidit) pidettiin haitallisempina kuin flupirtiinia, tulehduskipulääkkeitä ja triptaaneja (kuvio 1).

Akuutti- ja kuntoutussairaaloiden arvioijien ero?

Akuutti- ja kuntoutussairaaloiden erikoislääkäreiden arviot olivat hyvin samankaltaisia, kuten kuviosta 2 käy ilmi.

Vertailu viimeisimpään eurooppalaiseen analyysiin

Tässä päivitetyssä saksalaistutkimuksessa metadoni, nikotiini, kannabis ja alkoholi arvioitiin vähemmän haitallisiksi kuin EU:n arvioijissa vuonna 2014 (10), kun taas psykotrooppisia sieniä, katinoneja, ekstaasia, GHB:tä, metamfetamiinia ja crackia pidettiin haitallisempina – ks. kuva 3.

Plausibiliteettitarkastus ja herkkyystesti

Matalimmat erot keskimääräisen kokonaishaittaluokituksen ja viiden terveys- ja sosiaalisen ulottuvuuden luokituksen välillä havaittiin perinteisten laittomien huumausaineiden crackin (ja muun kokaiinin), heroiinin, metamfetamiinin sekä myös alkoholin kohdalla, jotka sijoittuivat myös haittojen suhteen kärkisijoille. Sama päti GHB:hen ja NPS-lääkkeisiin, jotka sijoittuivat lähelle kärkeä, ketamiiniin keskikastiin, opioideihin alemmille sijoille ja useimpiin NOA-lääkkeisiin (gabapentinoidit, flupirtiini, triptaanit) alimmille sijoille. Propofolin, kannabiksen, nikotiinin ja tulehduskipulääkkeiden osalta havaittiin silmiinpistäviä eroja (taulukko 2). Nikotiinin ja tulehduskipulääkkeiden kohdalla suhteettomat fyysiset haitat (esim. syöpä, aivohalvaus, sepelvaltimotauti, keuhkoahtaumatauti edellisten kohdalla ja ruoansulatuskanavan verenvuodot, munuais- ja sydän- ja verisuonisairaudet jälkimmäisten kohdalla) selittänevät suurimman osan näiden aineiden kohdalla havaituista eroavaisuuksista. Kannabiksen osalta saksalaisessa kirjallisuudessa vallitsee tällä hetkellä yleinen käsitys suhteellisen vähäisistä fyysisistä haitoista ja päinvastoin käsitys käyttäjille aiheutuvista suuremmista psykososiaalisista haitoista, mikä vahvistaa tässä esitettyä ristiriitaa (29-31). Ero nikotiinin (ja ehkä jossain määrin myös propofolin) osalta voi johtua osittain siitä, että käyttäjille aiheutuvia psykologisia haittoja pidetään odottamattoman alhaisina, mikä poikkeaa empiirisestä näytöstä. Tämä mahdollinen aliarviointi voi siten uhata näiden aineiden kokonaishaittaluokitusten pätevyyttä.

Kun käytimme vaihtoehtoisesti EU:n luokitustutkimuksen (10) konsensukseen perustuvia painotuksia vertailun herkkyystestinä, havaitsimme, että tuloksena saatu kokonaishaittaluokitus (täydentävä kuva 9) oli hyvin samankaltainen kuin kuvassa 1 esitetyt, kyselytutkimuksen perusteella saadut painotetut luokitusarvotukset (ks. lisätaulukko 2 vertailun vuoksi). Tämä viittaa siihen, että yksittäisten ulottuvuuksien poikkeavat tai vinoutuneet painotukset (täydentävä taulukko 1) eivät vaikuta kriittisesti tutkimuksessamme saatuihin kokonaishaittaluokituksiin.

Keskustelu

Tietomme vahvistavat monissa muissa maissa (5-10) vallitsevan tilanteen, jonka mukaan suosittujen väärinkäytettävien huumausaineiden asiantuntijoiden haittaluokitukset ja huumausainelakien mukainen sääntely ovat ristiriidassa toisiinsa nähden, mikä käy selvimmin ilmi alkoholin arvioinnista, jonka katsotaan kuuluvan maassamme väärinkäytetyimpiin haitallisiin aineisiin. Alkoholin käytön/väärinkäytön suhteellisen suuri yleisyys (verrattuna harvemmin väärinkäytettyihin, mutta ehkä vaarallisempiin aineisiin) vaikuttaa todennäköisesti sen ulottuvuuskohtaisiin arvioihin, esimerkiksi muille aiheutuviin haittoihin, sekä sen yleiseen asemaan. Vastaavasti nikotiinin käytön väheneminen Saksassa (koska tupakanpoltto on kielletty monissa julkisissa tiloissa, kuten sairaaloissa, oppilaitoksissa, julkisissa liikennevälineissä, ravintoloissa, pubeissa ja diskoissa, noin kymmenen viime vuoden aikana) voi vaikuttaa odotettua alhaisempaan haittaluokitukseen. Lisäksi on syytä mainita, että vaikka nikotiinin käyttö voi aiheuttaa huomattavaa käyttäytymisriippuvuutta, siihen tuskin liittyy dramaattisia psykiatrisia vaikutuksia, toisin kuin esimerkiksi alkoholin tai hallusinogeenien käyttöön. Tämä tutkimus oli ensimmäinen, jossa verrattiin eri NOA-aineiden haittoja hyvin määriteltyjen väärinkäyttöaineiden haittoihin, ja siinä todettiin odotetusti, että NOA-aineiden haitat ovat huomattavasti vähäisemmät kuin perinteisten väärinkäyttöaineiden haitat. Tämä tutkimus oli myös ensimmäinen, jossa synteettiset kannabinoidit ja propofoli sisällytettiin kokonaishaittaluokituskaavioon, josta voi olla hyötyä käyttäjien psykoedukaatiossa, sääntelyä koskevissa pohdinnoissa tai määriteltäessä poliittisia toiminta-alueita terveyden edistämiseksi.

NPS (katinonit ja synteettiset kannabinoidit) on tässä luokiteltu ylimpään haittatason ryhmään. Poliittiset päättäjät ja kliinikot hyötyisivät lisätiedoista NPS-ilmiöstä, esimerkiksi siihen liittyvästä sairastuvuudesta (32, 33) ja kuolleisuudesta, jotka ovat kasvussa (33).

Vertailtuna EU:n luokitukseen vuodelta 2014 (10), kannabis, metadoni ja nikotiini arvioitiin vähemmän haitallisiksi, kun taas crackia, metamfetamiinia, GHB:tä, katinoneja, ekstaasia ja psykotrooppisia sieniä pidettiin haitallisempina (kuva 3). Kannabiksen ja hallusinogeenien (eli ketamiinin, psykotrooppisten sienten ja LSD:n) katsottiin olevan bentsodiatsepiinien tai barbituraattien haittatasolla. On syytä mainita, että psilosybiinillä (joka kuviossa 1 on lueteltu psykotrooppisina sieninä) ja LSD:llä on molemmilla ollut uudelleen ilmenevää terapeuttista potentiaalia psykiatrisissa sairauksissa, ja niiden väärinkäyttöpotentiaali näyttäisi olevan tässä yhteydessä vähäinen (34).

On mielenkiintoista huomata, että opioidianalgeetit eivät olleet haitallisten huumausaineiden kärkikastissa. Tämä saattaa liittyä siihen, että Saksassa tai Länsi-Euroopassa ei ole vielä havaittavissa ”opioidiepidemiaa” (kuten Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Australiassa) (35-38). Tutkimuksessamme reseptillä myytävien opioidien suhteellisen alhainen haittaluokitus on jyrkässä ristiriidassa laittomien opioidien korkean leimautumisen kanssa. Nämä havainnot ovat yhteneväiset yhdeksän asiantuntijan (kahdeksan Yhdistyneestä kuningaskunnasta ja yksi Alankomaista) tekemän monipäätösanalyysin kanssa, jonka mukaan muiden kuin lääkkeellisesti käytettävien reseptilääkkeillä saatavien opioidien kokonaishaitat ovat alle puolet pienemmät kuin ruiskutetun katuheroiinin (39).

Metadonia arvioitiin vähemmän haitalliseksi kuin tavanomaisia opioidianalgeetteja, mikä näkemys saattaa johtua siitä, että riippuvuuslääketieteen lääkärit pitävät metadonia ensisijaisesti tavanomaisena opioidiriippuvuuden ylläpitohoitona, jonka on tässä yhteydessä toistuvasti osoitettu vähentävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta (15). Laittoman käytön ja väärinkäytön yhteydessä metadonin haitat (esim. apnea- ja torsades-de-pointe-kuolemat, riippuvuus ja väärinkäyttö) ovat ilmeisesti huomattavasti suuremmat kuin useiden muiden sen yläpuolella olevien lääkkeiden haitat. Tämä paljastaa subjektiivisiin arvioihin perustuvien huumausaineiden haittaluokittelututkimusten merkittävän rajoituksen, sillä niissä ei välttämättä pystytä tekemään selvää eroa lääkkeen haittojen välillä, jos lääkkeen käyttö on terapeuttisesti perusteltua lääketieteellisessä kontekstissa, ja jos lääkkeen laiton käyttö tai väärinkäyttö tapahtuu tämän kontekstin ulkopuolella. Nämä erot kipulääkkeiden sijoittumisessa muiden aineiden joukkoon viittaavat siihen, että ehkä olisi pitänyt kartoittaa myös arvioijien kokemusta kipulääketieteestä.

Ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että luokituksemme saattavat vääristää mieluummin suurkaupunkien kuin maaseudun käsityksiä päihteiden käytön haitoista; tämän selvittäminen edellyttäisi lisätutkimuksia suuremmilla otoksilla. Myöskään mahdollista sukupuolen vaikutusta huumeiden haittakäsityksiin ei tutkittu tässä nimenomaisesti (40, 41). Koska lähetimme kyselylomakkeet seuraamatta kaikkia vastaanottajia ja pyysimme lähettämään ne edelleen muille saksalaisille riippuvuuslääketieteen asiantuntijoille, emme voi antaa tietoja kyselylomakkeemme lopulta vastaanottaneiden asiantuntijoiden tarkasta lukumäärästä. Tällainen toimintatapa ei kuitenkaan ole epätavallista tämäntyyppisissä tutkimuksissa (5). Aiempien tutkimusten (5-10) tapaan muihin rajoituksiin kuuluu se, että tässä työssä ei voida väittää, että se täyttäisi tiukat edustavuutta koskevat vaatimukset. Pyrimme vähentämään subjektiivisia vääristymiä rekrytoimalla suuren ja homogeenisen tutkimusryhmän (kaikki riippuvuuslääketieteeseen erikoistuneet lääkärit). Mitään virallista tilastoa ei kuitenkaan ole olemassa siitä, kuinka monta erikoislääkäriä, joilla on yli viiden vuoden kokemus SUD:n tertiäärisestä hoidosta, työskenteli Saksassa tutkimusajankohtana. Arvioimme tämän määrän olevan 250-500 lääkärin välillä, joten otoksemme voi olla vähemmistön näkemys. Saksassa riippuvuuslääketieteen asiantuntijat ovat yleensä psykiatreja tai yleislääkäreitä. Toisin kuin englantilaisissa (5), EU:n (10) ja australialaisissa (9) tutkimuksissa, emme käyttäneet konsensuspalautteita. Vaikka tämä lisävaihe olisi saattanut lisätä tutkimukseen osallistujien yhteisymmärryksen todennäköisyyttä (42), päätimme olla käyttämättä tätä tapaa, koska konsensukseen perustuvat päätökset eivät sinänsä poista subjektiivisuutta (43) eikä hyötyjen ja riskien arvioinnissa ole olemassa ”yhden koon sopivaa menetelmää” (44). Lisäksi aiemmissa konsensukseen perustuvissa tutkimuksissa käytettiin pienempiä otoksia, jotka koostuivat eri ammattialojen riippuvuusasiantuntijoista (5, 9, 10), joiden kokemusten heterogeenisuus SUD:n hoidossa tarvitsi todennäköisemmin konsensukseen perustuvaa päätöksentekostrategiaa kuin meidän homogeeninen ryhmämme. Alankomaissa (6), Skotlannissa (7) ja Ranskassa (8) toimivien tutkimusryhmien tavoin suoritimme ”ad-hoc”-arvioinnin käyttäen validoituja terveydellisiä ja sosiaalisia ulottuvuuksia, joita on hyödynnetty aiemmissa (5, 10) ja viimeaikaisissa (9) empiirisissä tutkimuksissa. Tämä päätös käyttää ”ad-hoc”-muotoa maksimoi täytettyjen kyselylomakkeiden palautuksen.

Neuvoa-antavien aineiden, synteettisten kannabinoidien ja propofolin uudenlaisen sisällyttämisen lisäksi tässä tutkimuksessa on muutamia vahvuuksia: (i) yhden suurimman otoksen hyödyntäminen tämäntyyppisessä tutkimuksessa; (ii) osallistujien huomattava moniulotteinen riippuvuuslääketieteellinen kokemus, mukaan lukien kuntoutusklinikoiden asiantuntijoiden kokemus (kuvio 2), joka Saksassa keskittyy voimakkaasti psykososiaalisiin ulottuvuuksiin ja tuloksiin; (iii) vertailu aiempaan EU-luokitukseen (kuvio 3); ja (iv) laittomien ja laillisten huumausaineiden ranking-vertailujen lisääminen nykyiseen kirjallisuuteen.

Tämän poikkileikkauskyselytutkimuksen tulokset päivittävät erilaisten psykoaktiivisten aineiden (mukaan lukien reseptilääkkeet) käytöstä/väärinkäytöstä (mukaan lukien reseptilääkkeet) aiheutuvia keskimääräisiä kokonaishaittoja (eri terveydellisistä ja sosiaalisista ulottuvuuksista johtuvine osatekijöineen) saksalaisten riippuvuuslääketieteen asiantuntijoiden näkökulmasta. On kuitenkin korostettava, että nämä suhteelliset kokonaisluokitukset koskevat väestötason riskejä, ja yksilöllisestä ja tilannekohtaisesta kontekstista sekä yksittäisen väärinkäytön intensiteetistä riippuen lähes jokaista psykoaktiivista ainetta voidaan käyttää erittäin vaarallisella ja haitallisella tavalla.

Johtopäätökset

Tämässä tutkimuksessa esitetään päivitetty saksalaisten addiktiolääketieteen asiantuntijoiden luokitus eri psykoaktiivisten aineiden, mukaan lukien reseptillä saatavien kipulääkkeiden, keskimääräisistä kokonaishaitoista sekä haittojen erityisistä terveydellisistä ja sosiaalisista ulottuvuuksista. Alkoholin arvioitiin olevan yksi haitallisimmista riippuvuutta aiheuttavista aineista yhdessä heroiinin, kokaiinin, metamfetamiinin, GHB:n ja NPS-aineiden (eli synteettiset kannabinoidit, katinonit) kanssa. Alkoholin kohonneet riskit ovat jossain määrin ristiriidassa Saksan huumausainelain kanssa, kuten useimmissa muissakin maissa. Kannabis ja ketamiini sijoittuivat bentsodiatsepiinien kanssa keskitasolle. Terapeuttisesti käytetyt huumausaineet, kuten ei-opioidiset kipulääkkeet, metyylifenidaatti ja opioidit, arvioitiin tällä hetkellä kaiken kaikkiaan vähiten haitallisiksi. Tällainen suhteellinen turvallisuuskäsitys voi kuitenkin varmasti muuttua, jos väärinkäyttö- ja väärinkäyttömallit muuttuvat ajan mittaan (45).

Lausunto tietojen saatavuudesta

Tekijät antavat tämän artikkelin johtopäätöksiä tukevat raakadatat saataville ilman aiheettomia varauksia.

Lausunto eettisistä näkökohdista

Tutkimukset, joissa on ollut mukana ihmisosallistujia, on tarkastanut ja hyväksynyt etiikkalautakunta Dermin lääketieteen laitoksella (Ethik-Komissio der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen). Kirjallista tietoista suostumusta osallistumiseen ei tarvittu tässä tutkimuksessa kansallisen lainsäädännön ja laitoksen vaatimusten mukaisesti.

Author Contributions

UB: conception and design. MSp: tietojen analysointi. UB ja MSp: tietojen keruu ja tulkinta. UB: artikkelin laatiminen. Kaikki kirjoittajat: artikkelin kriittinen tarkistaminen tärkeän älyllisen sisällön osalta.

Interressiristiriita

NS on saanut palkkiota useista toiminnoista (esim. neuvoa-antavan lautakunnan jäsenyys, luennot, käsikirjoitukset) AbbVie:ltä, Camurus:lta, Hexal:lta, Janssen-Cilag:lta, MSD:ltä, Medice:ltä, Mundipharma:lta, Reckitt-Benckiser/Indivior:lta ja Sanofi-Aventis:lta. Viimeisten kolmen vuoden aikana hän on osallistunut lääketeollisuuden rahoittamiin kliinisiin tutkimuksiin. TA on saanut palkkioita (esim. neuvoa-antavan lautakunnan jäsenyys) ja/tai koulutusapurahoja Janssen-Cilagilta, Mediceltä ja Otsuka-Lundbeckilta NW on saanut palkkioita (ei tuotekohtaisista) luennoista (Janssen-Cilag, Mundipharma ja Reckitt-Benckiser/Indivior), Viimeisten kolmen vuoden aikana hän on osallistunut lääketeollisuuden rahoittamiin kliinisiin tutkimuksiin ja saanut julkista rahoitusta (BayStMGP) Take-Home Naloxone -valmisteen arviointiin. TH on saanut palkkioita useista toimista (esim. neuvoa-antavan lautakunnan jäsenyys, luennot) Janssen-Cilagilta, Amomedilta, Shireltä, Takedalta, Servieriltä MSo on toiminut konsulttina tai saanut puhujapalkkioita Ammomedilta, Indiviorilta ja Camurukselta viimeisten 3 vuoden aikana. JR on saanut palkkioita neuvoa-antaviin lautakuntiin osallistumisesta, konsultoinnista ja luennoista AbbVie:ltä, Camurusilta, Gileadilta, Hexalilta, Indiviorilta ja Sanofi-Aventisilta. JK on saanut Bayerilta, Janssenilta, Lundbeckilta, Neuraxpharmilta, Otsuka Pharmalta, Schwabelta ja Servieriltä palkkioita luennoimisesta konferensseissa ja taloudellista tukea matkoihin. Hän on saanut Medtronic GmbH:lta taloudellista tukea tutkijan käynnistämiin tutkimuksiin. HM on myös sidoksissa yksityiseen praktiikkaan (Northern Anesthesia; Pain Medicine, LLC, Eagle River, AK, USA), jolla ei ole vaikutusta tähän tutkimukseen.

Muut kirjoittajat ilmoittavat, että tutkimus on tehty ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.

Kiitokset

Kiitämme lämpimästi Jennifer Haverkemperiä, MSc (psykologia), hänen avustaan kohortin 1 kyselylomakkeen kehittämisessä ja Ann-Christin Kantin, MD, tietojen syöttämisestä ja ylläpidosta. Kiitämme myös Gabriele Lührmannia, EVK Castrop-Rauxelin psykiatrian, psykoterapian ja psykosomatiikan osaston johtavaa sihteeriä kirjeenvaihdon järjestämisestä kollegoiden kanssa. Kiitämme myös monia lääkäreitä, jotka ystävällisesti käyttivät aikaa osallistuakseen tähän hankkeeseen.

Lisäaineisto

Tämän artikkelin liiteaineisto löytyy verkosta osoitteesta: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.592199/full#supplementary-material