Dr Richard Craig
Content
- Introduction
Indications
Specific contraindications
Anatomy
Technique
Volume of LA
Specific complications
Bibliography
Indications
The ilioinguinal-iliohypogastrinen hermoblokko tarjoaa intraoperatiivista ja postoperatiivista analgesiaa nivusleikkauksissa.
Se voi olla hyödyllinen analgesian aikaansaamiseksi seuraavissa tapauksissa:
- Inguinal hernia repair
- Orchidopexia
- Hydrocoele repair
- Varicocoele-leikkaus
Sitä on myös käytetty yhdessä T11- ja T12-interkostaalihermonpuudutusten (T11- ja T12-hermojen väliset hermoblokitukset yhdistettynä munuaisensiirron jälkeisen postoperatiivisen kivunlievityksen tarjoamiseen. (1)
Sen käyttö aikuispotilailla, joille tehtiin laparotomia Pfannenstielin viillon kautta, ei vähentänyt kipupistemäärää, sairaalassaoloajan pituutta tai postoperatiivista morfiinin kulutusta. (2)
Salpausta käytetään myös kroonisen kivun hoidossa potilailla, joilla on jatkuvaa inguinaalista post-herniorrhafian jälkeistä kipua, mutta tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että salpauksesta ei ollut hyötyä tämän tilan diagnosoinnissa tai hoidossa. (3)
Kohtaiset vasta-aiheet
Lokaalinen infektio
Anatomia
- Ilioinguinaalihermo ja iliohypogastrinen hermo ovat osa lannerangan plexusta.
- Ne ovat L1:n primaarisen ventraalisen ramus ramusin haaroja, ja ne saavat haarakkeen 12. selkäydinhermosta.
- L1:n primaarinen ventraalinen ramus tulee psoas majorin yläosaan, jossa se haarautuu ilioinguinaalisiksi ja iliohypogastrisiksi hermoiksi.
- Hermot lähtevät psoas majorin lateraalireunalta ja kulkevat quadratus lumborumin etupuolelta. Ne lävistävät lannerangan faskian quadratus lumborumin lateraalireunalla ja kulkevat sisäisen vinon lihaksen ja transversus abdominis -lihaksen välisessä tasossa.
- Hermo iliohypogastrinen kulkee ylempänä kuin hermo ilioinguinalis.
- Hermo iliohypogastrinen jakaantuu suolilihaharjun tasolla lateraaliseen ihonalaiseen haaraan ja mediaaliseen (tai etummaiseen) ihonalaiseen haaraan. Lateraalinen ihonalainen haara lävistää sisemmän ja ulomman vinon lihaksen välittömästi suoliluun harjan yläpuolella ja syöttää pakaralihaksen alueen ihoa. Mediaalinen ihonalainen haara lävistää sisemmän vinon lihaksen ja ulomman vinon aponeuroosin syöttääkseen ihoa nivelsiteen yläpuolella ja suprapubisen alueen (eli hypogastrisen alueen).
- Hermo ilioinguinus lävistää sisemmän ja ulomman vinon lihaksen saavuttaakseen siittiösuonten alareunan tai kohdun pyöreän nivelsiteen, ja se kulkee nivelsidekanavaan. Se syöttää tuntoaistimuksia reiden ylemmän mediaalisen yläosan iholle ja kivespussin yläosaan ja peniksen juureen tai labium majuksen ja häpyluun yläpuolella olevaan ihoon.
- Tutkimuksessa, johon osallistui 25 vastasyntynyttä raatoa, mitattiin etäisyys etummaisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta (anterior superior iliac spine, ASIS) ilioinguinal- ja iliohypogastric-hermoihin linjalla, joka yhdisti ASIS:n ja napanuoran. (4) Vasen ja oikea ilioinguinaalihermo olivat 1,9 ± 0,9 mm (keskiarvo ± SD) ja 2,0 ± 0,7 mm (keskiarvo ± SD) ASIS:stä. Vasen ja oikea iliohypogastrinen hermo olivat 3,3 ± 0,8 mm ja 3,9 ± 1,0 mm etäisyydellä ASIS:stä.
- Ultraäänitutkimuksessa, johon osallistui 50 potilasta, joiden keski-ikä oli 40 kuukautta ja keskipaino 13 kg, raportoitiin keskimääräiseksi etäisyydeksi ASIS:stä iliohypogastriseen hermoon 6,7 (SD2,9) mm ja keskimääräiseksi etäisyydeksi iliohypogastriseen hermoon vatsakalvosta 3,3 (SD1,3) mm. (5)
- Transversus abdominis -lihaksen ja fascia transversalis välissä oleva faskiaalinen taso on jatkuvuudessa reisihermon ympärillä olevan tilan kanssa.
Tekniikka
Ultraääniohjattu
Potilas asetetaan selinmakuulle.
Käytä korkeataajuista lineaarista luotainta (10Mhz tai enemmän).
Aseta luotain vatsan etuseinämään anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan (anterior superior iliac spine, ASIS) ja napanuoran (umbilicus) yhdistävää linjaa pitkin.
Aseta luotain siten, että ASIS:n luinen varjo on näkyvissä näytön kuvassa toisella puolella. Tunnista vatsakalvo, transversus abdominis -lihas ja sisäinen vino lihas. Ulompi vino lihas ei välttämättä näy erillisenä lihaskerroksena tällä tasolla.
Liu’uttamalla koetinta kefalad-suunnassa ylöspäin suoliluun harjan yli ja säilyttämällä samalla koettimen suuntaus navan suuntaisena, saadaan kaikki kolme lihasta näkyviin kolmena erillisenä kerroksena. Tämä voi olla hyödyllistä, jos anatomiasta ja asiaankuuluvista tasoista on epäselvyyttä. Tunnista aina ensin syvimmät rakenteet (eli vatsakalvo) ja etene kohti pinnallisia rakenteita kunkin kerroksen tunnistamiseksi.
Hermot ilioinguinalis ja iliohypogastric näkyvät lähekkäin kahtena pienenä pyöreänä hyperechoisena rakenteena, joilla on hyperechoinen raja. Ne sijaitsevat sisäisen vinon lihaksen ja transversus abdominis -lihaksen välisellä tasolla lähellä ASIS:ää (tutkimuksessa, johon osallistui 50 lasta, joiden keski-ikä oli 40 kuukautta, ilioinguinushermon keskimääräinen etäisyys ASIS:stä oli 6,7 mm). (5) 
MUISTAA AINA TUNNISTAA LIHASKERROKSET SISÄLTÄ ULKOPUOLELLE.
Toteuta dynaaminen skannaus säätämällä luotaimen kulmaa, vahvistusta ja syvyyttä, jotta hermoista ja ympäröivistä rakenteista saadaan paras mahdollinen kuva.
Huomaa, että hermojen visualisointi ei välttämättä ole aina helppoa hermojen anatomian vaihtelevuuden vuoksi distaalisesti keskivartalolinjasta; jos olet epävarma, aseta paikallispuudute transversus abdominis -tasolle.
Pujota salpaajaneula tasossa mediaalisesta lateraaliseen ja varmista, että neulan kärjestä on hyvä kuva koko ajan, kun neulaa viedään eteenpäin. Aseta paikallispuudute hermojen ympärille transversus abdominis -tasossa.
Landmark-tekniikka
Tässä blokissa on korkea epäonnistumisprosentti, ja komplikaatiot, kuten reisilihashermon blokki ja vatsakalvon punktio, ovat todennäköisempiä kuin ultraääniohjatussa blokissa (5). Tutkimuksessa, johon osallistui 50 lasta, joiden keski-ikä oli 40 kuukautta, ilioinguinushermon ja vatsakalvon välinen keskimääräinen etäisyys oli 3,3 mm (5).
Neulan pistokohdan tulisi olla noin 2,5 mm (vaihteluväli 1,0-4,9 mm) mediaalisesti ASIS:stä ASIS:n ja napanuoran välille piirretyllä linjalla (4). Käytä lyhyttä viistettyä neulaa. Työnnä neula juuri ja juuri ihon läpi ihonalaiskudokseen ja työnnä neulaa hitaasti eteenpäin, kunnes tuntuu faskiaalinen naksahdus tai vastuksen häviäminen. Tämä tapahtuu, kun ulkoinen aponeuroosi lävistetään. Pistä paikallispuudute tähän syvyyteen, ulkoisen ja sisäisen obliquen väliin.
LA:n määrä
Kokeneissa käsissä jo 0,075 ml/kg 0,25 % levobupivakaiinia ultraääniohjattuja blokkeja varten (6).
0,3 ml/kg 0,25 % levobupivakaiinia maamerkkitekniikkaa varten (5).
Kohtaiset komplikaatiot
Blokin epäonnistuminen (jopa 30 % joissakin landmark-tekniikkaa käyttävissä sarjoissa (5))
Paksusuolen punktio, ohutsuolen punktio, lantion retroperitoneaalinen verenpurkauma, suoliverenpurkauma,
Transienttinen femoraalihermon lamaantuminen, johon liittyy ohimenevä neliraajahermon (quadriceps) pareesi. Jälkimmäisen komplikaation esiintyvyys on jopa 6 % maamerkkitekniikalla (7). Quadriceps-pareesi paranee muutamassa tunnissa.
Bibliografia
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. Ilioinguinal-iliohypogastrisen ja intercostal-hermon yhteissalpauksen tehokkuus postoperatiivisen kivun lievittämisessä munuaisten vastaanottajilla. Anestesia & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus iliohypogastrisen-ilioinguinaalisen hermoblokin vaikutuksesta postoperatiiviseen morfiinin käyttöön naisen sukuelinten sisäisen leikkauksen jälkeen. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, s. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultraääniohjatut ilioinguinal/iliohypogastric-hermoblokit pysyvään inguinal postherniorrhaphy-kipuun: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu koe. Anestesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomisia näkökohtia pediatriseen ilioinguinal/ iliohypogastriseen hermoblokkiin. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, s. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, s. 226-30.