Ensimmäinen vahvistettu Diphyllobothrium latum -tartuntatapaus Brasiliassa

PARASIITTI JA INFEKTIOT – ENSIMMÄISET RAPORTOINNIT BRASILIASSA
LYHYT TIEDONANTO

Ensimmäinen vahvistettu Diphyllobothrium latum -tartuntatapaus Brasiliassa

FLN SantosIIII,1; LB de FaroI

ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasilia
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasilia

ABSTRACT

Diphyllobothriaasi on leveähäntäisen heisimadon Diphyllobothrium sp. Siihen liittyvä oirekuva on epäspesifinen, mutta megaloblastinen anemia on hyvin kuvattu komplikaatio. Vaikka infektio on yleinen lauhkeilla alueilla, kuvaukset Etelä-Amerikasta ovat toistaiseksi rajoittuneet Chileen, Peruun ja muutamiin tapauksiin Argentiinassa. Tässä artikkelissa esitellään ensimmäinen vahvistettu brasilialainen diphyllobotriaasitapaus. Salvadorissa (Bahian osavaltiossa) asuva 29-vuotias nainen sai tartunnan ilmeisesti sushia syömällä. Diagnoosi perustui ulostetutkimukseen, jossa paljastui suuri määrä operkuloituneita munia. Kerta-annos pratsikvantelia (600 mg) riitti parantamaan infektion.

Avainsanat: Diphyllobothrium latum – infektio – Brasilia

Keittämättömien tai raakojen merenelävien kasvava suosio Brasiliassa on johtanut tiettyjen ihmisen loisinfektioiden leviämiseen. Diphyllobothriasis, leveän heisimadon Diphyllobothrium sp. aiheuttama ohutsuolen infektio, on ictinen zoonoosi, jonka ihminen ja muut nisäkkäät (esim. karhut, ketut tai koirat) saavat nauttimalla raakaa, alikypsennettyä tai savustettua kalaa (Essex & Magath 1931). Tämä mato on pisin tunnettu ihmisen loinen (vähintään 10 m pitkä), ja se voi elää isännässä jopa 25 vuotta (Leiper 1936). Tartuntaan ei usein liity kliinisiä oireita eosinofiliaa lukuun ottamatta. Osassa tapauksista esiintyy kuitenkin vatsakipua, laihtumista, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, huimausta ja oksentelua. B-12:n puutteesta johtuvaa anemiaa on kuvattu pitkittyneissä infektiotapauksissa (Osorio ym. 1974, Vuylsteke ym. 2004).

Tämä infektio on yleinen alueilla, joilla on kylmävesijärviä, kuten Euroopassa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Aasiassa (Lee ym. 2001) ja Pohjois-Amerikassa (Hanlon ym. 1982). Etelä-Amerikassa infektio on yleinen Chilessä ja Perussa (Reinhard & Urban 2003), ja Argentiinassa on ollut satunnaisia raportteja (Semenas & Ubeda 1997, Semenas ym. 2001), mutta tieteellisessä kirjallisuudessa ei ole julkaistu yhtään brasilialaista diphyllobotriaasitapausta. Tämä infektio ei ole kotoperäinen Brasiliassa.

Tapausselostus – Salvadorissa (Bahian osavaltio, Brasilian koillisosa) asuva 29-vuotias nainen saapui poliklinikalle syyskuussa 2004, ja hänellä oli valituksia ruoansulatuskanavan vaivoista, joihin kuului useita päiviä kestänyt vatsakipu, ripuli, koliikki ja pahoinvointi. Oksentelua tai kuumetta ei ilmoitettu. Anamneesista kävi ilmi, että hän oli syönyt raakaa kalaa (sushia) perheensä kanssa muutamaa päivää aiemmin. Seuraavat laboratoriokokeet tehtiin: täydellinen verenkuva, veren biokemia ja ulostetutkimus (paksun preparaatin menetelmä, kolme näytettä vuoropäivinä). Seerumikemiat olivat kaikki normaalialueilla, ja hematologisessa tutkimuksessa todettiin: hemoglobiini 14,0, hematokriitti 43,1 %, WBC 9,42 103/µl, trombosyytti 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, eosinofiilien kokonaismäärä 4,5 %. Ulostetutkimuksessa havaittiin suuri määrä operkuloituneita munia (kuva). Yhtään proglotidista muotoa ei löytynyt. Annettiin kerta-annos pratsikvantelia 600 mg, ja potilaan ulosteet todettiin munattomiksi kuukauden kuluttua.

Tämän loisen kiertokulku on monimutkainen, ja siihen liittyy useita isäntiä (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). Hedelmöityneet munat vapautuvat suolistoon. Vedessä ne kypsyvät kahdeksasta kahteentoista vuorokauteen 16-20ºC:n vedenlämpötilassa, ja niistä syntyy coracidium-toukkia, joita eläinplanktoninen copepod-äyriäinen nielee. Noin 40 Eudiaptomus- tai Cyclops-suvun kopepodilajia ovat todennäköisesti ensimmäisiä väli-isäntiä. Vapaasti elävät vaiheet tulevat ulos operculumin läpi ja joutuvat äyriäisten nielemiksi, missä ne menettävät värekarvansa ja tunkeutuvat suolen seinämän läpi koteloon. Siellä ne ottavat ravinteita ja kehittyvät prosercoidivaiheeksi, jossa on sercomer. Ne pysyvät kopepodissa, kunnes toinen väli-isäntä, yleensä hauki tai lohi, syö ne. Toissijaisen isännän tartuttamisen jälkeen loinen tunkeutuu suolistoon, menettää cercomerinsa ja kulkeutuu lihakseen, jossa se muuttuu plerocercoidiksi. Jos suurempi petokala syö toisen väli-isännän, plerocercoidit siirtyvät tämän kalan lihakseen. Plerocercoidi voi olla jopa muutaman senttimetrin pituinen, ja se on yleensä käärittynä lihassolun sisällä. Kun plerocercoidit joutuvat lopullisen isännän nielemiksi, ne kulkevat mahalaukun läpi, ja scolex uppoutuu ohutsuolen limakalvoon ja kehittyy nopeasti tuottaen munia 10-14 päivän kuluessa.

Diphyllobothriasis on tyypillisesti oireeton tila, mutta monet oireiset tartuntatapaukset ihmisillä jäävät suurelta osin huomaamatta epäspesifisten oireiden, kuten pahoinvoinnin, suoliston epämiellyttävyyksien ja ripulin kaltaisten epäspesifisten oireiden vuoksi. Joissakin tapauksissa megaloblastinen anemia kehittyy kuitenkin B12-vitamiinin puutteen seurauksena, joka johtuu B12:n imeytymishäiriöstä isännässä (Osorio ym. 1974, Vuylsteke ym. 2004). Loinen pilkkoo ja ottaa valikoivasti B12:ta, jolloin se kilpailee isännän kanssa vitamiinista. Potilaallamme esiintyi vain epäspesifisiä oireita tästä infektiosta, ja megaloblastisen anemian puuttuminen johtui lyhyestä ajasta infektion ja loisen havaitsemisen välillä.

Tämän infektion diagnosointi perustuu hedelmöittyneiden, operkuloituneiden ja soikeiden munien tunnistamiseen ulosteesta paksun preparaatin menetelmällä. Munilla on paksu ulkokerros, ja toisinaan niissä on nuppi vastapäätä operculumia (kuva). Yleensä munia tuotetaan päivittäin suuri määrä (jopa 1 miljoona). Munien koko on 55-75 x 40-60 µm. Myös muut Diphyllobothrium-lajit voivat tartuttaa ihmisiä, mutta D. latum -munat ovat kooltaan samankokoisia kuin potilaalla havaitut. Baerin ja muiden (1967) mukaan esimerkiksi D. pacificum -lajin munat ovat paksukuorisia, operkuloituneita, 40-60 µm pitkiä ja 36-40 µm halkaisijaltaan; ne ovat siis huomattavasti pienempiä kuin D. latum -lajin munat, joihin niitä ei voida sekoittaa. D. latum -munien pituus on 58-76 µm ja halkaisija 40-51 µm.

Tauti on maailmanlaajuinen tauti, joka vaikuttaa makean veden lähellä oleviin ihmisiin ja sopiviin väli-isäntiin. Alueilla, joilla raa’an tai esikypsennetyn kalan nauttiminen on suosittua, esiintyy yleensä endeemisyyttä. Etelä-Amerikassa Chile ja Peru ovat eniten sairastuneita maita (Semenas & Ubeda 1997, Semenas ym. 2001, Reinhard & Urban 2003). Tämä on ensimmäinen tieteellisessä kirjallisuudessa kuvattu tapaus Brasiliasta. Ainoa mahdollinen tartuntalähde, josta 29-vuotias nainen kertoi, oli salvadorilaisesta supermarketketjusta hankitun sushin syöminen.

Taudin hoitoon on käytettävissä suuri määrä mahdollisia lääkkeitä, ja kaksi tärkeintä käytettyä lääkettä ovat niklosamidi ja pratsikvanteli, jotka molemmat ovat erittäin tehokkaita. Pratsikvantelia annettiin kerta-annos (600 mg), ja sen todettiin olevan riittävä potilaan parantamiseen. Tämän infektion kontrolliparannus on munien puuttuminen ulosteesta kuukauden kuluttua hoidosta.

Mahdollisesti D. latum -tartuntojen määrä ihmisissä lisääntyy raa’an (sushi, sashimi) ja savustetun ict-lihan kulutuksen lisääntyessä, millä on kielteisiä taloudellisia ja terveydellisiä vaikutuksia Brasilian väestöön. Tuontikalojen (lohi ja muut kalat) paremman terveysvalvonnan ja ravintoloiden hygieniakäytäntöjen korostamisen yhdistelmä näyttää kuitenkin olevan paras strategia tämän helmintin valvomiseksi ja leviämisen estämiseksi Brasiliassa. Muita tehokkaita torjuntatoimenpiteitä ovat kalan asianmukainen kypsennys ja kalan pakastaminen alle 20ºC:n lämpötilassa vähintään 7 päivän ajan tai alle 35ºC:n lämpötilassa 15 tunnin ajan ennen nauttimista.

Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Ihmisen diphyllobothriais Perussa. Zeitsch Parasit 28: 277-289.

Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Ihmisen diphyllobotriaasin nykytilanne Euroopassa. Eur Monthly 9: 5-6.

Essex HE, Magath TB 1931. A comparison of the viability of ova of the broad fish tapeworm, Diphyllobothrium latum, from man and dogs: its bearing on the spread of infestation with loisen. Am J Hyg 14: 698-704.

Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Diphyllobothrium latum -infektio Pohjois-Carolinan pariskunnalla. South Med J 75: 1431-1432.

Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Diphyllobothrium latum -infektio kotimaisen lohen lihan syömisen jälkeen. Korean J Parasitol 39: 319-321.

Leiper RT 1936. Eräitä kokeita ja havaintoja Diphyllobothrium-infektioiden pitkäikäisyydestä. J Helminthol 14: 127-130.

Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Diphyllobothrium latumin aiheuttama vaikea megaloblastinen anemia. Ensimmäinen Chilessä todettu tapaus. Rev Med Chil 102: 700-703.

Reinhard K, Urban O 2003. Muinaisen diphyllobothriasiksen diagnosointi Chinchorron muumioista. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.

Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentiina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.

Semenas L, Kreiter A, Urbanski J 2001. Uusia ihmisen diphyllobotriaasin tapauksia Patagonian alueella Argentiinassa. Rev Saúde Pública 35: 214-216.

Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Suoliston taeniaasin aiheuttaman megaloblastisen anemian tapaus. Ann Hamatolol 83: 487-488.