Esittely
44-vuotias nainen saapuu klinikallesi konsultaatioon emättimen kutinaan ja ärsytykseen liittyvien ongelmien vuoksi. Hän on havainnut päivittäin kellertävää vuotoa tuppeen. Hajua ei ole havaittu.
Naiselle on aiemmin annettu 1 viikon ajan emättimensisäistä klindamysiinihoitoa, joka auttoi jonkin verran hänen oireisiinsa. Tutkittaessa häntä peculumilla havaitaan, että hänen emättimen limakalvollaan on runsaasti ohutta keltaista vuotoa. Kosteusnäyte otettiin, ja sen pH oli 6,0.
Seuraavat puuttuvat: laktobasillit, clue-solut, hyfat, trikomonadit. Parabasaalisoluja ja valkosoluja nähtiin, ja tuoksutesti on negatiivinen.
Keskustelu
Potilaalla on emätintulehduksen merkkejä ja oireita. Erotusdiagnostiikka on laaja, mukaan lukien kandidiaasi, bakteerivaginoosi, trikomoniaasi, tippuri- tai klamydiainfektio, lichen planus, atrofinen emätintulehdus, deskamatiivinen tulehduksellinen emätintulehdus (DIV) tai harvemmin käsitelty tila, sytolyyttinen vaginoosi. Potilaan esittelyn ja märkäkiinnitystulosten perusteella tehdään DIV-diagnoosi, ja potilasta hoidetaan intravaginaalisella klindamysiinillä kolmen viikon ajan, jolloin hänen oireensa häviävät.
Gray ja Barnes esittelivät ensimmäisen kerran DIV-sairauden vuoden 1965 tapaussarjassaan, jossa oli kuusi naista, joilla oli ”punoittava” emätin ja ”lukuisia märkäsoluja…, joissa oli soikeita ja pyöreitä rinnakkaissoluja”.1 Etiologia on epäselvä, mutta tämä sairaus sopii yhteen normaalin emätinflooran katoamisen ja tulehduksen lisääntymisen kanssa.
Kohtaisesti siinä näkyy laktobasillien väheneminen ja obligatiivisen tai fakultatiivisen anaerobiflooran pitoisuuden lisääntyminen.2 Tästä tilasta on saatavilla vain vähän kirjallisuutta, mutta saatavilla olevien tutkimusten mukaan sen esiintyvyys on 2-20 prosenttia.3 Sitä esiintyy tavallisemmin perimenopausaalisilla naisilla, mutta sitä voi esiintyä missä iässä tahansa.
Klassisesti potilas tulee paikalle valittaen emätinvuotoa, kutinaa, emättimen epämiellyttävää tunnetta tai dyspareuniaa.4,5 Ulkoisesti potilaalla voi esiintyä häpyhuulilihan eryteemaa (kuva 1).
Spekulaaritutkimuksessa on havaittavissa keltaista vuotoa sekä emättimen peteemaa.4-6 Potilaalla voi olla limakalvojen eryteemaa, johon liittyy mustelmia tai eroosioita. Noin 27 %:lla DIV:tä sairastavista potilaista on colpitis macularis tai pieniä erytemaattisia makuloita ektokerviksessä.4,5
Diagnoosi
Diagnoosi tehdään kliinisten oireiden ja fyysisen tutkimuksen perusteella. On hankittava täydellinen sairaushistoria, mukaan lukien seksuaalihistoria, liitännäisoireet ja epäonnistuneet hoidot. Fyysinen tutkimus koostuu emättimen spekulumin asettamisesta, pH:n ottamisesta emättimen sivuseinämästä ja emätinvuotojen mikroskooppisesta arvioinnista.7
Tutkimuksessa muista arvioida emätinvuodon väri, koostumus, määrä ja haju.8
Tarkastele lisäksi ihon, suun ja vulvovaginaalisten muutosten varalta, jotta voit sulkea pois lichen planusin.9 Emättimen surkastuminen on suljettava pois, sillä atrofinen vaginiitti ja DIV näyttävät mikroskooppisessa arvioinnissa samankaltaisilta.
Vuotovesinäytteen ottamiseksi käytä pumpulipuikolla varustettua applikaattoria tai steriiliä 10 mikrolitran muovisilmukkaa emättimen sivuseinästä. Myös eritteen pH-arvo on saatava. Pumpulipuikko asetetaan suoraan pH-paperille lisäämättä siihen suolaliuosta tai kaliumhydroksidia (KOH), koska ne muuttavat pH:ta. Tyypillisesti pH on vähintään 4,7 DIV:ssä.
Huomattakoon, että pelkkä gramvärjäys ei pysty erottamaan toisistaan bakteerivaginoosia ja DIV:tä, eikä se siten ole käyttökelpoinen.6
Toinen emättimen eritteitä sisältävä pumpulipuikko on asetettava lasiputkeen, johon lisätään muutama tippa suolaliuosta. Levitä näyte kahteen paikkaan objektilasille.
Toiseen paikkaan lisätään tippa KOH:ta. Aseta peitinlasit kummankin näytteen päälle. Tutki sitten objektilasia mikroskoopilla pienellä teholla (10x) ja suurella teholla (40x).
Märkäkiinnityksessä ei näy kloonisoluja, hyfoja, trikomonadeja eikä laktobasilleja. Emättimen epiteelin epäkypsät solut tai parabasaalisolut näkyvät. Parabasaalisolut ovat tyypillisesti muodoltaan pyöreitä tai soikeita, ja niiden ydin/sytoplasmasuhde on korkea.11
Näytteessä nähdään myös tulehdussolujen lisääntyminen (esim. leukosyyttien ja epiteelisolujen suhde on suurempi kuin 1:1).5 KOH-näytteessä ei havaita amiinin hajua, toisin kuin bakteerivaginoosissa ja trikomonasissa, joissa tämä piirre usein esiintyy.
Voidaan myös harkita hiivaviljelmän ottamista lajimäärityksineen osana emätinvuodon arviointia. Nukleiinihappojen amplifikaatiotestit olisi myös hankittava emätintulehduksen muiden infektioperäisten etiologioiden poissulkemiseksi, jos se on aiheellista.9,10,10
Hoito
Kuten minkä tahansa vulvovaginaalisen tilan kohdalla, on tärkeää vahvistaa asianmukaisia vulvojen hoitotoimenpiteitä, mukaan lukien alueen pitäminen kuivana, ahtauttavien vaatteiden, pesuaineissa, saippuoissa tai käsikauppalääkkeissä, kuten bentsokaiinissa, esiintyvien ärsyttävien aineiden välttäminen ja puuvillaisten alusvaatteiden käyttäminen.
Ensimmäinen DIV-hoito olisi aloitettava paikallisesti intravaginaalisella intravaginaalisella klindamysiinillä tai intravaginaalisella hydrokortisonilla. Voidaan käyttää erilaisia hoitoja. Intravaginaalisen klindamysiinin osalta 5 g 2-prosenttista voidetta laitetaan emättimeen kerran yössä 3 viikon ajan.
Vaihtoehtoisesti 200 mg klindamysiiniä voidaan lisätä intravaginaalisesti yöllä 3 viikon ajan. Molemmissa näissä hoidoissa on harkittava ylläpitohoitoa kahdesti viikossa 2 kuukauden ajan, koska DIV uusiutuu usein. Toinen hoito on intravaginaalinen hydrokortisoni. Intravaginaalisen hydrokortisonin annostelu on 25 mg:n peräpuikkoja kahdesti päivässä 3 viikon ajan.
Harkitse tämän hoidon jälkeen ylläpitohoitoa kolme kertaa viikossa 2 kuukauden ajan. Toisinaan saatetaan tarvita suurempaa hydrokortisoniannosta. Hydrokortisonia, 300-500 mg, lisätään emättimeen öisin 3 viikon ajan.
Tämän hoidon yhteydessä on harkittava ylläpitohoitoa, kaksi kertaa viikossa 2 kuukauden ajan12; muut märkäisen emätintulehduksen syyt on suljettava pois.
Pääoireita ovat märkäinen vuoto, vestibulo-vaginaalinen ärsytys ja dyspareunia. Emättimen seinämien tutkiminen osoittaa tulehduksen merkkejä, joihin liittyy lisääntynyttä eryteemaa ja petekioita.
Nämä suositukset perustuvat Sobelin ym. vuonna 2011 julkaisemaan havainnointitutkimukseen, jossa tarkasteltiin 98:n DIV:n diagnostiset kriteerit täyttävän potilaan ennustetta, sekä Reichmanin ja Sobelin vuonna 2014 julkaisemaan julkaisuun.9,10
Tässä samassa Sobelin ym. vuonna 2011 julkaisemassa tutkimussarjassa melkein kolmannes potilaista, joiden oireet olivat aluksi korjaantuneet, uusiutui kuuden viikon kuluessa hoidon lopettamisesta, ja noin 40 %:lla oireet uusiutuivat 26 viikon kuluessa hoidon lopetuksesta.9 Siten ylläpitävää hoitoa olisi harkittava, kuten mainittiin.12
Oireiden ja oireiden säännölliset arvioinnit mikroskopialla ja pH:n mittaaminen ovat kriittisen tärkeitä, jotta voidaan arvioida paranemista tai remissiota, sillä monet potilaat tarvitsevat ylläpitohoitoa pidempään kuin 2 kuukautta.12 Sobelin ym. vuonna 2011 tekemässä havainnointitutkimuksessa 58 % DIV-diagnoosin saaneista naisista oli edelleen hoidossa tai oli tarvinnut ylläpitohoitoa vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta.9
Huomattakoon vielä, että pitkäkestoisella intravaginaalisella steroidienkäytöllä ei näytä olevan systeemisiä vaikutuksia. Klindamysiini tai intravaginaaliset kortikosteroidit voivat kuitenkin lisätä vulvovaginaalisen kandidiaasin riskiä.9,10 Siten sienilääke, kuten suun kautta otettava flukonatsoli, voi olla perusteltua potilaille, jotka todennäköisemmin saavat oireisia candida-infektioita. 9,10
Hoitoohjelmaa valittaessa olisi tehtävä yhteinen päätöksenteko, jotta voidaan punnita ylläpitohoidon hyvät ja huonot puolet, mukaan lukien vulvovaginaalisen kandidiaasin riski ja kustannukset.
Haastavissa tapauksissa, joissa ei tapahdu paranemista ja joissa potilaalla voi olla myös atrofista vaginiittia, emättimensisäisen estrogeenin lisäämisestä voi olla hyötyä.9 Estrogeenin läsnäolo helpottaa emättimen mikrobiomin kolonisaatiota laktobasilleilla, mikä auttaa laskemaan pH:n alle 4,7:ään.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginiitti naisilla, diagnoosi ja hoito. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: a newly defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobinen vaginiitti: ei enää vieras. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti: uusi märkivän vaginiitin alaryhmä, joka reagoi paikalliseen 2 %:n klindamysiinihoitoon. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bakteerivaginoosi ja deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 Euroopan (IUSTI/WHO) kansainvälisen sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden vastaisen liiton (IUSTI) Maailman terveysjärjestön (WHO) ohje emätinvuodon hoidosta. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Miten diagnosoida ja hoitaa aerobista ja deskamatiivista tulehduksellista vaginiittia. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Deskamatiivisen tulehduksellisen vaginiitin ennuste ja hoito. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginiitti: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabasaalisolut. Patologian pääpiirteet. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Julkaistu 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003