Tämän artikkelin aiempi esittely abstrakti: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Radiological Society of North America (RSNA) Annual Meeting 2006. Educational Exhibit.
Potilaat, joilla on ruoansulatuskanavan yläosan epämukavuutta, ohjataan rutiininomaisesti vatsan ja lantion tietokonetomografiakuvaukseen (TT).Vaikka erikoistunut mahalaukun TT-kuvantaminen mahalaukun vatsaontelon turvotusta käyttäen on erittäin tehokas,1 rutiinitutkimuksia ei yleensä ole räätälöity mahalaukun arviointia varten. Tällä menetelmällä voidaan kuitenkin diagnosoida laaja kirjo mahalaukun patologiaa, mukaan lukien tulehdukselliset, neoplastiset ja rakenteelliset poikkeavuudet. Useimmat potilaat, joilla on mahalaukun patologia, ohjataan sitten ylempään endoskopiaan, jota käytetään lisämääritykseen, histologiseen varmistukseen ja joskus hoitoon.
Kuvantaminen
Organisaatiossamme suoritetaan rutiininomainen vatsan ja lantion TT-kuvaus porttilaskimovaiheessa positiivisen oraalisen ja suonensisäisen kontrastin antamisen jälkeen. Useimmat potilaat eivät saa poreilevia rakeita vatsan laajentamiseksi. Kuvaus tehdään 16- tai 64-kanavaisella kelikaaliskannerilla 5 mm:n kollimaatiolla. Koronaaliset uudelleenmuotoillut kuvat tuotetaan rutiininomaisesti.
Mahalaukun kasvaimet
Mahalaukun adenokarsinooma
Mahasyövän esiintyvyys on suurimmillaan 50-70 vuoden iässä. Riskitekijöitä ovat muun muassa familiaalinen adenomatoottinen polypoosi, krooninen atrofinen gastriitti, pernicious anemia, osittainen gastrektomia (15-20 vuoden jälkeen) ja Ménétrierin tauti.2 Useimmat mahasyövät ovat limakalvoperäisiä adenokarsinoomia. Signet-rengassolusyöpiä on jopa 15 % kaikista mahasyövistä, ja ne aiheuttavat tyypillisesti mahalaukun seinämän kirroosimaista infiltraatiota (linitis plastica).1
Mahalaukun adenokarsinooman TT-kuvaus riippuu kasvaimen vaiheesta. Varhaiset syövät näkyvät fokusoituneina tehostuvina limakalvon paksuuntumisina tai aspolypoidisina leesioina (kuva 1). Pitkälle edenneissä syövissä esiintyy eriasteista mahalaukun seinämän paksuuntumista ja haavaumia sekä laajenemista perigastriseen rasvaan ja viereisiin elimiin (kuva 2).1
Mahalaukun lymfooma
Primäärinen mahalaukun lymfooma rajoittuu mahalaukkuun ja alueellisiin imusolmukkeisiin.Nämä ovat pääasiassa B-soluperäisiä non-Hodgkinin lymfoomia, ja niitä tavataan useammin antrumissa.1,3 Myös pitkälle edenneen diffuusin lymfooman sekundaarinen mahalaukun osallistuminen on yleistä. Sitä esiintyy10 %:lla potilaista, joilla on non-Hodgkinin lymfooma diagnoosin yhteydessä, ja jopa60 %:lla potilaista, joilla on pitkälle edennyt non-Hodgkinin lymfooma1,3 . Mahalaukun lymfooman kuvantamisilmiöihin kuuluvat fokaalinen tai diffuusi seinämäpaksuuntuminen, satunnaisesti haavaantuneet polypoidiset leesiot ja submucosalnodulaarinen muoto (kuva 3).1,3
Mahalaukun GIST
Mahalaukun GIST (gastrointestinaaliset virtsakasvaimet) edustavat ainutlaatuista mesenkymaalisten neoplasmojen ryhmää, jotka eroavat todellisista sileän lihaksen kasvaimista ja hermokasvaimista. GIST on yleisin ruoansulatuskanavan mesenkymaalinen kasvain, ja sitä tavataan useimmiten mahalaukussa, ja sen osuus on 2 % kaikista gastrictumoreista.4 Näiden kasvainten ominaispiirre on tyrosiinikinaasikasvutekijäreseptorin c-KIT:n (CD117) ilmentyminen. c-KIT:n immunoreaktiivisuus erottaa GIST:t todellisista leiomyoomista, leiomyosarkoomista, schwannoomaista ja neurofibroomista. Lisäksi sillä on merkitystä GIST:n kohdennetussa hoidossa Glivecin avulla.4
GIST-kasvaimista 10-30 prosenttia on pahanlaatuisia. Pahanlaatuisuuden riski kasvaa kasvaimissa, jotka sijaitsevat mahalaukun ulkopuolella, ovat halkaisijaltaan yli 5 senttimetriä ja jotka ovat laajentuneet viereisiin elimiin. Mahalaukun GIST:n tyypillinen CT-kuvantamispiirre on intraluminaalinen ja ekstrraluminaalinen ekstensio (kuvat 4, 5).4 Endoskopia GIST-potilailla, joilla on pieni intraluminaalinen komponentti, voi olla alipainotteinen (kuva 5).
Mahalaukun lipoomat
Mahalaukun lipoomat löytyvät tyypillisesti viidennellä tai kuudennella elinvuosikymmenellä olevilta potilailta, ja 90 %:lla niistä on submucosaalinen sijainti. Verenvuoto, vatsakipu, obstruktio ja dyspepsia ovat yleisimpiä oireita, jotka liittyvät mahalaukun lipoomiin, vaikkakin suurin osa niistä on ylivoimaisesti oireettomia ja löydetään satunnaisesti.5 Pylorusta lähimpänä olevat lipoomat voivat aiheuttaa obstruktiivisia oireita, usein tukkimalla pyloruksen tai siirtymällä pohjukaissuoleen.5 Niiden CT-kuva on submukosaalinen homogeeninen massa, jossa on rasvainen attenuutio (kuva 6).5
Tulehdukselliset tilat
Gastriitti
Gastriitti on termi, joka kattaa laajan kirjon entiteettejä, jotka aiheuttavat tulehduksellisia muutoksia mahalaukun limakalvolla. Yhteinen vammamekanismi on epätasapaino mahalaukun limakalvon eheyttä ylläpitävien aggressiivisten ja puolustavien tekijöiden välillä. Akuutti gastriitti voidaan jakaa kahteen luokkaan: erosiivinen (NSAID-lääkkeiden, alkoholin, säteilyn, iskemian ja stressin aiheuttama) ja ei-erosiivinen (yleensä Helicobacter pylori -bakteerin aiheuttama). H. pylori-infektio on myös yleisin syy krooniseen, ei-erosiviseen gastriittiin. Bakteerin aiheuttama limakalvon kolonisaatio johtaa krooniseen tulehdukseen ja happotuotannosta vastaavien mahalaukun rauhasten häviämiseen, mikä johtaa atrofiseen gastriittiin.6
Akuutin gastriitin tavallisin CT-kuvantamislöydös on epäspesifinen mahalaukun seinämän paksuuntuminen. Yleisesti havaitaan mahalaukun rugaen elävä voimistuminen (kuva 7). Erosivegastriitin matalat haavaumat ja lineaariset eroosiot sekä limakalvon nodulaarisuus ovat olleet bariumröntgenkuvassa ja niitä on vaikea visualisoida CT:ssä.6
Mahahaavaumat
Mahahaavaumat ovat vähintään 3 mm:n limakalvokatkoksia. Ne ovat yleisiä, ja niitä esiintyy noin 10 %:lla aikuisista länsimaissa. Mahahaavojen osuus mahahaavoista on noin 1/3 ja pohjukaissuolihaavojen osuus loput. H. pylori -infektio ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat kaksi tärkeintä tekijää mahahaavojen patogeneesissä. Muita tekijöitä ovatesteroidit, aspiriini, tupakointi, alkoholin tai kahvin käyttö, stressi, viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen ja duodenogastrinen sappirefluksi.7
Rutiininomaisessa tietokonetomografiassa mahahaavoja ei yleensä havaita, elleivät ne ole läpäiseviä tai rei’itettyjä. Haavaumat voivat näkyä limakalvovikoina jaluminaalisina ulostuloina, joita ympäröivä seinämä on eriasteisesti tulehtunut. Hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten haavaumien erottaminen toisistaan tietokonetomografiakuvauksessa ei ole aina helppoa; hyvänlaatuiset haavaumat esiintyvät kuitenkin tavallisimmin limakalvovaurioina, joilla on sileät, tasaiset rajat (kuva 8), ja pahanlaatuiset haavaumat kohonneina haavaumamassoina (kuva 9),1,7 vaikka kuvantamisessa on päällekkäisyyttä.
Hyperplastinen mahapolypoosi
Hyperplastiset polypit ovat yleisin hyvänlaatuinen epiteelikasvain mahalaukussa,ja ne muodostavat jopa 80-90 prosenttia kaikista mahapolypeista. Ne ovat pintaepiteelin neon-neoplastisia proliferaatioita, jotka oletettavasti johtuvat liiallisesta regeneratiivisesta hyperplasiasta kroonisen tulehduksen alueilla. Histologisesti nämä vauriot koostuvat hyperplastisista foveolaarisoluista, jotka muodostavat pitkulaisia, kystisesti laajentuneita rauhasrakenteita. Toisin kuin adenomatoottiset polyypit, jotka koostuvat dysplastisista soluista, jotka voivat degeneroitua muodostaen invasiivisen adenokarsinooman, hyperplastiset polyypit koostuvat ei-dysplastisista soluista, joilla ei käytännössä ole pahanlaatuista potentiaalia.8
Hyperplastinen polyposis mahalaukussa on yleinen löydös perinnöllisessä polypoosissa ja Gardnerin syndroomassa. Myös protonipumpun estäjien pitkäaikaiseen käyttöön on liitetty hyperplastisten ja pohjukaissuonityyppisten polyyppien kehittyminen.8 Nämä polyypit ovat oireettomia, eivätkä ne tarvitse hoitoa.8 (Kuva 10).
Mahan suonikohjut
Mahan suonikohjut, samoin kuin ruokatorven suonikohjut, johtuvat tyypillisesti portaalisesta hypertensiosta, joka on tavallisesti seurausta kirroosista.
Mahan suonikohjuja voi esiintyä myös yksittäisissä pernalaskimotromboositapauksissa.Mahan suonikohjut luokitellaan jakautumisensa mukaan ja sen mukaan, onko niihin liittyviä ruokatorven suonikohjuja. Useimmat mahalaukun suonikohjut näyttäytyvät ruokatorven suonikohjujen jatkumona ja ulottuvat 2-5 senttimetriä gastroesofageaalisen liitoskohdan alapuolelle mahalaukun pienempää kaarevuutta pitkin.9
Submucosaaliset, intramuraaliset ja perigastricserpentiiniset verisuonirakenteet näkyvät hyvin TT:ssä (kuva 11),joka tehdään parhaiten porttilaskimovaiheessa. Toisinaan mahalaukun suonikohjut esiintyvät endoskopiassa polypoidisina massoina (kuva 12), mikä johtaa biopsian ottamiseen.
Rakenteelliset poikkeavuudet
Mahalaukun volvulus
Mahalaukun volvulus määritellään mahalaukun epänormaaliksi kääntymiseksi yli 180°, jolloin syntyy suljettu silmukkatukos, joka voi johtaa kiinnijuuttumiseen ja kuristumiseen. Mahalaukun volvulusta on kaksi muotoa, orgaaninen aksiaalinen ja mesenteriaalinen aksiaalinen.10 Orgaaninen aksiaalinen volvulus on yleisempi, ja se liittyy yleensä palleavirheisiin.Mahalaukku pyörii akselin ympäri, joka yhdistää gastroesofageaalisen liitoskohdan ja pyloruksen, ja suurempi kaarevuus pyörii inferiorista superioriseen asentoon. Strangulaatio ja nekroosi ovat yleisiä, ja niitä esiintyy 5-28 %:ssa tapauksista.10 (Kuvat 13 ja 14).
Se on harvinaisempi muoto, mesentericoaxiaalinen volvulus. Antrum kiertyyantioriaalisesti ja superiorisesti, ja kiertoakseli halkaisee sekä pienemmän että suuremman kaarevuuden. Kiertyminen on yleensä epätäydellistä ja tapahtuu ajoittain; verisuonikompromissit ovat harvinaisia. Tätä tyyppiä esiintyy tavallisemmin nuorilla lapsilla, ja siihen liittyy ligamenttien löysyyttä, eikä siihen liity palleavirheitä.10
Johtopäätökset
Potilaat, joilla on ruoansulatuskanavan yläosan epämukavuutta, ohjataan rutiininomaisesti vatsan ja lantion alueen tietokonetomografiakuvaukseen ja endoskopiaan, jotka täydentävät toisiaan mahalaukun patologian arvioinnissa. Vaikka vatsaontelon TT-kuvaus on erittäin tehokas, rutiininomaisella vatsan ja lantion TT-kuvauksella voidaan diagnosoida monenlaisia mahalaukun patologioita, mukaan lukien neoplastiset, tulehdukselliset ja rakenteelliset poikkeavuudet. Useimmista tapauksista saatiin endoskooppisia kuvia.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach: Sairauksien kirjo. Radiographics. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Mahasyövän esiintyvyys ja sen suhde ruokailutottumuksiin ja ravitsemukseen Japanissa vuosina 1900-1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. From the archives of the AFIP: Gastrointestinal stromal tumors: Radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Mahalaukun lipoomien kuvantamisominaisuudet 16 aikuis- ja lapsipotilaalla. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Gastriitin ja duodeniitin radiologinen arviointi. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Peptiset haavaumat. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: A retrospective analysis of their frequency, and endoscopic, histologic, and ultrastructural characteristics. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Kliininen kulku ja kuolleisuuden ennuste. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: Two cases and a review of literature. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Takaisin alkuun.