Bronchogeeninen karsinooma – diagnoosi ja hoito

Kuva: Tomasz Sienicki: Sytytetty savuke tuhkakupissa. Lisenssi: CC BY-SA 3.0

Määritelmä

Bronkogeeninen karsinooma eli keuhkosyöpä on keuhkoputken tai keuhkoputken epiteelin limakalvosta syntyvä pahanlaatuinen kasvain.

Epidemiologia ja etiologia

Bronkogeenisen karsinooman esiintyvyydeksi arvioidaan yli 200 000 tapausta vuodessa, mikä tekee siitä Yhdysvalloissa toiseksi yleisimmän pahanlaatuisen sairauden miesten eturauhassyövän ja naisten rintasyövän jälkeen. Kuolleisuuden osalta se aiheuttaa eniten syöpään liittyviä kuolemantapauksia Yhdysvalloissa: noin 160 000 kuolemantapausta vuodessa liittyy bronkogeeniseen karsinoomaan. Keski-ikä diagnoosihetkellä on noin 65 vuotta.

Kuva: ”Lung cancer incidence vs. cigarette consumption” by Kuebi = Armin Kübelbeck. Lisenssi: Public Domain

Tupakointi on bronkogeenisen karsinooman tärkein etiologinen riskitekijä. Bronkogeenisen karsinooman riskillä on suora yhteys tupakoinnin kestoon ja annokseen. Passiivinen (passiivinen) tupakointi on myös riskitekijä.

Muita tunnettuja riskitekijöitä ovat altistuminen asbestille, radonille, arseenille, berylliumille, kromille, nikkelille ja noelle.

Luokittelu

Bronkogeeninen karsinooma jaetaan histologisesti pienisoluiseen keuhkosyöpään (SCLC) ja ei-pienisoluiseen keuhkosyöpään (NSCLC), joista jälkimmäinen jaetaan edelleen kolmeen pääalatyyppiin:

• Adenokarsinooma on yleisin bronkogeenisen karsinooman tyyppi, joka edustaa noin 35-40 % tapauksista. Se on yleisempi naisilla ja tupakoimattomilla. Adenokarsinooma sijaitsee perifeerisesti ja sisältää histologisesti rauhasia.
• Okasolusyöpä liittyy voimakkaasti tupakointihistoriaan, ja se sijaitsee yleensä keuhkojen keskiosassa. Siihen liittyy myös kavitaatio ja lisäkilpirauhashormoniin liittyvä proteiinin eritys.

Kuva: ”Tässä huonosti erilaistuneessa (kiinteässä) adenokarsinoomassa on monia soluja, joissa on sulatetulla PAS:lla värjättyjä mukiinivakuolisoluja. Vakuoleja oli vaikea nähdä rutiinileikkeissä, ja tapaus oli alun perin luokiteltu suurisoluiseksi karsinoomaksi.” The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Lisenssi: Public Domain

• Suurisoluinen karsinooma sijaitsee perifeerisesti ja on histologisesti erilaistumaton. Soluissa ei esiinny rauhasten muodostumista kuten adenokarsinoomassa tai keratinisaatiota kuten levyepiteelikarsinoomassa. Se liittyy tupakointiin ja sen ennuste on huono.
• Pienisoluinen karsinooma on keskeinen kasvain ja se on yleisempi tupakoitsijoilla. Se on hyvin aggressiivinen bronkogeenisen karsinooman muoto. Nämä kasvaimet ovat todennäköisemmin etäpesäkkeitä kaukaisiin elimiin jo esittelyhetkellä, ja ennuste on yleensä synkkä. Ne ovat peräisin Kulchitskyn (neuroendokriinisistä) soluista. Niihin voi liittyä paraneoplastisia oireyhtymiä (Lambert-Eatonin oireyhtymä, antidiureettisen hormonin tai adrenokortikotrooppisen hormonin ektooppinen eritys).

Kliininen esitys

Bronkogeenisen karsinooman kliininen esitys riippuu kasvaimen sijainnista ja histologisesta tyypistä. Noin 10 % potilaista on oireettomia; heidän bronkogeeninen karsinoomansa havaitaan muista syistä tehdyissä rintakehän röntgenkuvissa.

Yskä on tavallisin oire, joten kaikki tupakoitsijan yskän luonteen tai voimakkuuden muutokset ovat aina punainen hälytys mahdollisesta keuhkosyövästä. Koska kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden ja bronkogeenisen karsinooman oireet ja riskitekijät ovat päällekkäisiä, kynnyksen epäillä keuhkosyöpää tulisi aina olla matala tupakoitsijalla.

Potilaat voivat myös valittaa anoreksiaa, laihtumista, rintakipua tai epämukavuutta, hengenahdistusta ja hemoptyysiä. Keuhkojen sekundaariset bakteeri-infektiot voivat myös olla bronkogeenisen karsinooman esitysmuoto.

Metastaattisessa bronkogeenisessa karsinoomassa esiintyy myös mukana olevien elinten kliinisiä piirteitä. Näitä ovat kouristukset, päänsärky, persoonallisuuden muutokset, luukipu, vatsakipu ja keltaisuus. Yleisiä etäpesäkkeitä ovat imusolmukkeet, luut, maksa, keskushermosto (aivot ja selkäydin) ja lisämunuaiset.

Bronkogeenisessa karsinoomassa tunnistetaan tavallisesti paraneoplastisia oireyhtymiä, ja kukin esitysmuoto voidaan yhdistää selkeästi tiettyihin histologisiin alatyyppeihin. Esimerkiksi:

• Hyperkalsemia on yleisempi levyepiteelikarsinoomassa, mikä johtuu lisäkilpirauhashormoniin liittyvän peptidin ektooppisesta erityksestä.
• Endokriiniset oireyhtymät, kuten antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukainen eritys (SIADH), ektooppinen (adrenokortikotrooppisen hormonin; ACTH) tuotanto ja Lambert-Eatonin oireyhtymä, liittyvät SCLC:hen.
• Sormien kerrannaishäiriöitä (hypertrofista osteoartropatiaa) voi esiintyä kaikentyyppisissä keuhkoputkien karsinoomissa.

Fyysinen tutkimus voi olla normaali tai siinä voidaan havaita seuraavaa:

• Anemia, sormien keripukeutuminen, suurentuneet imusolmukkeet
• Vähentyneet hengitysäänet, jotka johtuvat taustalla olevasta pahanlaatuisesta keuhkopussin effuusiosta
• Krooniseen obstruktiiviseen keuhkosairauteen liittyvä vilunväristys
• Kasvojen turpoaminen, plethoria, laajentuneet suonet, ja yläraajojen turvotus, jotka johtuvat superior vena cava -oireyhtymästä
• Kurkkuhermon palpaatiosta johtuva käheys
• Hornerin oireyhtymästä (Pancoastin kasvain) johtuva ptoosi, miosis ja kasvojen anhidroosi

Diagnostinen työstö ja vaiheistus

Kuva: ”60-vuotias mies, krooninen tupakoitsija, esitti veristä ysköstä ja hengenahdistusta. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin vasemmassa keuhkossa massa, ja biopsia vahvisti sen syöväksi.” Tohtori manikandan d. Lisenssi: CC BY-SA 3.0

Rintakehän röntgenkuvaus on ensimmäinen askel potilaalle, jolla epäillään bronkogeenistä karsinoomaa. Kaikille tunnetuille tupakoitsijoille, jotka esittävät hiljattain alkanutta yskää tai muutosta yskässä ja hengitystoiminnassa, on tehtävä rintakehän röntgenkuvaus.

Jos röntgenkuvassa paljastuu kyhmy, sitä on aina verrattava aiempaan rintakehän röntgenkuvaan, jos sellainen on saatavilla.

On huomattava, että normaali rintakehän röntgenkuvaus ei välttämättä sulje pois keuhkosyöpää, koska pieni kasvain voi piilehtää välikarsinassa (mediastinum) tai muualla rintakehän alueella. Jos bronkogeenisen karsinooman epäily on anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella suuri, suositellaan lisäkuvantamista tietokonetomografialla ja positroniemissiotomografialla (PET).

Seuraava diagnostinen vaihe riippuu kyhmyjen sijainnista:

• Keskustassa sijaitsevien kyhmyjen kohdalla ysköksen sytologinen tutkiminen voi auttaa diagnoosin tekemisessä, sillä se voi paljastaa pahanlaatuisia soluja. Bronkoskooppinen ja transthorakaalinen biopsia ovat aiheellisia bronkogeenisen karsinooman histologisen tyypin määrittämiseksi, sillä se vaikuttaa selvästi hoitosuunnitelmaan ja ennusteeseen.
• Perifeeristen kyhmyjen osalta CT-ohjattu transthorakaalinen biopsia on aiheellinen syövän histologisen tyypin määrittämiseksi.

Kuva: ”Alemmat hengitystiet: suurisoluinen karsinooma – Vastaavassa kirurgisessa resektiossa näkyy neoplastisia soluja, joissa on runsaasti vaaleaa eosinofiilistä sytoplasmaa ja ympäröivää tulehdussolujen infiltraattia, joka on nähtävissä kasvainsolujen joukossa myös ohutneulanäytteessä. Histologisessa leikkeessä näkyy epätyypillisten solujen lisääntyminen alveolien seinämillä.” The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (patologian kuvatietokanta). Kuva# 408049. Kuva ja kuvaus ovat AFIP:n Atlas of Tumor Pathology -julkaisusta. Lisenssi: Public Domain

Rutiininomaiset laboratoriotutkimukset keuhkosyövässä voivat paljastaa hyperkalsemiaa, hypofosfatemiaa, hyponatremiaa (johtuen SIADH:sta) tai lisääntynyttä ACTH:ta.

Rintakehän tietokonetomografiakuvausta käytetään vaiheittaiseen tutkimukseen. Se voi myös auttaa erottamaan SCLC:n ja NSCLC:n toisistaan, sillä ensin mainittuun liittyy yleisemmin massiivista lymfadenopatiaa.

PET-kuvausta käytetään yleisesti potilailla, joilla on bronkogeeninen karsinooma, mahdollisen välikarsinan osallistumisen ja etämetastaasien tunnistamiseksi.

Histologisen diagnoosin vahvistamisen jälkeen on suoritettava yksityiskohtainen staging-tutkimus taudin laajuuden ja etämetastaasien esiintymisen määrittämiseksi sekä mahdollisten leikkauskandidaattien tunnistamiseksi.

Bronkogeenisen karsinooman staging-tutkimuksessa käytetään TNM-järjestelmää (tuumor-nodes-metastasis).

Kuva: ”Stages of cancer” by Simplyanon. Lisenssi: CC BY-SA 3.0

Hoito

Bronkogeenisen karsinooman hoitosuunnitelma perustuu sen histologiaan, vaiheistukseen, sijaintiin ja potilaan liitännäissairauksiin. Käytettävissä olevat hoitovaihtoehdot ovat kehittyviä ja monimutkaisia, ja niihin kuuluvat laajasti ottaen leikkaus, sädehoito ja solunsalpaajahoito.

Yleisesti SCLC- ja NSCLC-potilaille on erilaisia hoitovaihtoehtoja.

NSCLC:n hoito

NSCLC:n varhaisvaiheissa kasvaimen kirurginen resektio on indikoitu hoitotarkoituksessa.

Myöhemmissä vaiheissa monialainen lähestymistapa on usein indikoitu yhdessä kemo- ja sädehoidon kanssa.

Palliatiivinen hoito olisi aloitettava varhaisessa vaiheessa potilailla, joilla on metastaattinen tauti, tai jos perussairaus estää mahdollisesti parannettavissa olevan hoidon, koska se parantaa elämänlaatua.

SCLC:n hoito

Sen vuoksi, että useimmat SCLC-taudit ovat levinneet etäpesäkkeisiin diagnoosin tekohetkellä, leikkaushoito ei useinkaan ole mahdollista, vaikka se voi olla tehokas vaihtoehto siinä harvinaisessa tapauksessa, että SCLC-tauti on paikallistunut keuhkoihin.

Sytostaatti- ja sädehoitoa olisi pyrittävä jatkamaan, mutta niillä on rajallinen menestys. Laajassa vaiheessa olevan SCLC:n viiden vuoden elossaololuku on käytännössä nolla.

Kuten NSCLC:n kohdalla, palliatiivinen hoito olisi aloitettava varhaisessa vaiheessa potilaan elämänlaadun parantamiseksi.