β-salpaajat
β-salpaajia on käytetty LQTS-potilaiden hoidossa 1970-luvun alusta lähtien. β-salpaajien käytön perustelut perustuivat epäilyyn, että sydäntapahtumien ja kammiotakyarytmioiden laukeaminen akuutin heräämisen ja fyysisen aktiivisuuden aikana oli adrenergisesti välitettyä. Kliiniset havainnot viittasivat siihen, että β-salpaajat vähensivät toistuvien synkopeiden esiintymistiheyttä korkean riskin LQTS-potilailla. Viimeisen vuosikymmenen aikana β-adrenergisten salpaajien käytöstä on tullut LQTS-potilaiden ensisijainen hoitomuoto. Vuonna 2000 teimme retrospektiivisen analyysin kansainvälisen LQTS-rekisterin kliinisistä tiedoista arvioidaksemme β-salpaajahoidon tehokkuutta ja rajoituksia 869:llä LQTS-potilaalla, joita oli hoidettu tällä lääkkeellä.8 Kullekin potilaalle yksilöitiin yhtä pitkät ajanjaksot ennen ja jälkeen β-salpaajahoidon aloittamisen, ja potilaat toimivat omina kontrolleinaan. Keskimääräiset vuotuiset sydäntapahtumamäärät vastaavina ajanjaksoina ennen ja jälkeen β-salpaajahoidon aloittamisen koehenkilöillä ja sairastuneilla perheenjäsenillä on esitetty kuvassa 71-3. Sydäntapahtumia sairastaneiden potilaiden määrä, tapahtumien määrä potilasta kohti ja tapahtumien määrä potilasta kohti vuodessa vähenivät merkitsevästi (P < .001) sen jälkeen, kun β-salpaajahoito aloitettiin koehenkilöillä ja sairastuneilla perheenjäsenillä. Sydäntapahtumien määrän väheneminen oli huomattavinta potilailla, joilla oli korkeimmat tapahtumamäärät ennen β-salpaajahoitoa (kuva 71-4). Odottamaton havainto oli, että sydäntapahtumien vähenemisellä β-salpaajilla ei ollut annos-vastesuhdetta siten, että sydäntapahtumien väheneminen β-salpaajilla oli samankaltaista määrättyjen lääkkeiden pienillä ja suurilla annoksilla.
Analyysi β-salpaajilla saaduista tuloksista 139:llä genotyypillä varustetun potilaan alaryhmässä osoitti, että β-salpaajilla oli minimaalinen vaikutus QTc-ajan pituuteen kolmessa tärkeimmässä LQTS:n perimätyypissä (LQT1-, LQT2- ja LQT3-genotyypit). β-salpaajiin liittyi merkittävä vähennys sydäntapahtumien määrässä LQT1- ja LQT2-luokissa, mutta LQT3-luokassa ei ollut havaittavissa selvää vähennystä sydäntapahtumien määrässä.
Sydäntapahtumien esiintymiseen vaikuttavien tekijöiden arviointi potilaiden käyttäessä määrättyjä β-salpaajia osoitti, että riski oli suurin niillä, jotka kokivat pelkkiä pyörtymisiä tai sydänpysähdyksen keskeytyksiä ennen β-salpaajahoidon aloittamista (vaarasuhteet vaihtelivat välillä 5-6). Kuviossa 71-4 esitetään arviot sydäntapahtumien ja keskeytyneen sydänpysähdyksen tai kuoleman kumulatiivisesta todennäköisyydestä ajan kuluessa, kun potilaat käyttivät määrättyjä β-salpaajia. Niistä, joilla oli oireita ennen β-salpaajahoidon aloittamista, 28 %:lla oireet uusiutuvat tai he kuolevat kolmen vuoden kuluessa β-salpaajien käytön aikana. Niistä potilaista, joilla oli ennen β-salpaajahoitoa keskeytynyt sydänpysähdys, 14 %:lla on uusi pysähdys (keskeytynyt tai kuolemaan johtava) viiden vuoden kuluessa β-salpaajia käytettäessä.
Havaitsimme 33 LQTS-potilasta, jotka kuolivat β-salpaajahoidon aloittamisen jälkeen; 76 % näistä potilaista käytti määrättyjä β-salpaajia kuolinhetkellä. Kuolleiden keski-ikä oli 14 ± 9 vuotta, kaksi kolmasosaa oli naisia, ja QTc oli pidempi (QTc = 0,53 ± 0,06) kuin eloonjääneillä (QTc = 0,49 ± 0,05). Nämä kuolemantapaukset korostavat useita tärkeitä seikkoja: β-salpaajahoito ei ehdottomasti estä LQTS:n aiheuttamaa kuolemaa, potilaiden sitoutuminen β-salpaajien pitkäaikaiseen määräämiseen on ongelma, QTc:n pidentyminen on merkityksellinen riskitekijä, ja kuoleman riski on suuri naisilla erityisesti nuoruusiässä.
Ovatko kaikki β-salpaajat yhtä tehokkaita LQTS:n hoidossa? Valitettavasti tästä kysymyksestä on hyvin vähän tieteellistä tietoa. Yleisesti ottaen suosimme epäselektiivisten β-salpaajien, kuten propranololin ja nadololin, käyttöä spesifisempien β1-salpaajien, kuten metoprololin ja atenololin, sijaan. Jälkimmäistä lääkeryhmää käytetään useammin silloin, kun LQTS-potilaalla on reaktiivinen hengitystiesairaus tai epäselektiivisiin aineisiin liittyviä haittavaikutuksia, kuten letargiaa, unettomuutta tai äärimmäistä bradykardiaa. Vaikka β-salpaajatutkimuksessamme ei havaittu annos-vastevaikutusta,8 on tärkeää säilyttää asianmukainen annos β-salpaajia kehon painokiloa kohti lapsilla heidän kasvaessaan.