27-vuotias naispuolinen sairaanhoitajaopiskelija saapuu kiireellisesti arvioitavaksi työtapaturman jälkeen. Hän oli kurkottamassa korkealla hyllyllä olevaa paperipinoa, kun ne putosivat hänen päälleen; yksi arkki osui häntä kasvoihin, jolloin hän sai paperihaavan oikean sarveiskalvon poikki. Hän meni välittömästi päivystyspoliklinikalle, jossa hänellä todettiin sarveiskalvon hiertymä ja hänelle annettiin paikallista antibioottiliuosta annettavaksi neljä kertaa päivässä.
Hän teki niin tunnollisesti, mutta hän oli tuskissaan koko loppupäivän ja yön. Hänellä oli niin kovia kipuja, että hän ei pystynyt nukkumaan; hänen oli eristettävä itsensä pimeään huoneeseen, jonka kaihtimet oli vedetty kiinni. Kivusta tuli niin sietämätöntä, ettei hän pystynyt toimimaan. Nyt hän hakeutuu kiireellisesti silmälääkärin vastaanotolle.
Hänen paras korjattu näöntarkkuutensa on 20/200. Hänellä on suuri sarveiskalvon hiertymä, runsas sarveiskalvoturvotus, Descemetsin kalvon poimuja ja vaatimaton etukammion reaktio. Sarveiskalvon infektioon viittaavaa limakalvovuotoa tai stroomainfiltraatiota ei ole. Määrätty antibiootti esti tehokkaasti sekundaarisen infektion.
Miksi potilas on niin tuskissaan? Olisiko se voitu välttää? On selvää, että päivystyslääkäri tiesi antaa ennaltaehkäisevää hoitoa infektiota vastaan; työ ei kuitenkaan lopu tähän. Se, mikä jätettiin huomiotta: sykloplegisen aineen käyttö.
Kouluttautuessamme professorimme välittivät meille erittäin tärkeän aksiooman, jonka opetamme edelleen tänäkin päivänä opiskelijoillemme ja erikoistuville: Sykloplegiin ei voi mennä vikaan. Tämä yksinkertainen sanonta on pelastanut monet potilaat tarpeettomalta kärsimykseltä.
Jos potilaalla on silmäkipuja melkein mistä tahansa syystä (lukuun ottamatta akuuttia ahdaskulmaglaukoomaa), etkä ole varma, miten kipua hoidetaan, sykloplegian käyttö todennäköisesti auttaisi ja pahimmillaan hämärtäisi hieman potilaan näköä. Tällä palstalla tarkastelemme sykloplegian taustalla olevaa tiedettä ja katsomme, pitääkö vanha sanonta yhä paikkansa.
Vaikutusmekanismi
Sykloplegit estävät autonomisen hermoston stimuloivan välittäjäaineen asetyylikoliinin vaikutusta. Niitä kutsutaankin antikolinergisiksi tai antimuskariinilääkkeiksi.1 Silmässä asetyylikoliinireseptorit sijaitsevat iiriksen sulkijalihaksessa sekä sädekehässä. Näiden reseptorien toiminta johtaa iiriksen ja sädekehän supistumiseen. Syklopeliinit estävät tilapäisesti tätä toimintaa, mikä aiheuttaa sädekehän lamaantumisen ja pupillin mydriaasin.
Syklopeliinit ovat erittäin tehokkaita lievittämään silmätulehduksen aiheuttamaa kipua; ne rentouttavat sädekehän kouristusta halvaannuttamalla lihaksen. Lisäksi ne auttavat ehkäisemään posteriorisen synechian muodostumista pienentämällä posteriorisen iiriksen aluetta, joka koskettaa anteriorista linssikapselia, kun pupilli on laajentunut.2 Sykloplegit voivat myös vakauttaa veri-vesikalvo-estettä, mikä vähentää solu- ja liekkireaktion määrää etukammiossa. Näistä syistä sykloplegioita on pitkään käytetty esimerkiksi sarveiskalvovammapotilaiden ja uveiittipotilaiden hoidossa.3-6
Katsaus sykloplegioihin
Atropiini: Tämä lääke johdettiin ensimmäisen kerran belladonna-kasvista, Atropa belladonnasta, vuonna 1831.1 Atropiini on tehokkain kliinisesti saatavilla oleva syklopleginen aine, jonka vaikutusaika kestää terveessä silmässä jopa 12 päivää. Atropiinia on saatavana 0,5 %:n, 1 %:n ja 2 %:n silmäliuoksina sekä 1 %:n silmävoiteena. Suositeltu atropiinisykloplegian hoito on ollut seitsemästä kymmeneen käyttökertaa kolmen tai neljän päivän kuluessa; kahdeksan käyttökerran jälkeen saavutettu sykloplegia ei kuitenkaan ollut suurempi kuin neljän käyttökerran jälkeen terveissä silmissä.7 Atropiini annostellaan tavallisesti b.i.d. sairastuneeseen silmään. Vaikka atropiini voidaan yleensä lopettaa muutaman päivän kuluttua, laajempi käyttö voi olla tarpeen erittäin tulehtuneissa silmissä.
Skopolamiini: Tämä lääkitys tunnetaan myös nimellä hyossiini, ja se on 0,25-prosenttisena silmäliuoksena. Vaikka skopolamiinin sykloplegian kesto on lyhyempi kuin atropiinin, sen antimuskariininen aktiivisuus on painon perusteella suurempi kuin atropiinin. Sykloplegia (akkommodatiivisella kyvyllä mitattuna) häviää yleensä kolmen päivän kuluessa hoidosta.8 Tyypillinen annostus on b.i.d. tai t.i.d. sairastuneeseen silmään.
Homatropiini: Tätä sykloplegista lääkettä on 2 %:n ja 5 %:n silmäliuoksia, ja se annostellaan tyypillisesti b.i.d. tai t.i.d. Homatropiini on vain noin kymmenesosan verran tehokkaampi kuin
atropiini, ja syklopleginen palautuminen tapahtuu yhdestä kolmeen vuorokautta.
Vaikka tropikamidia ja syklopentolaattia pidetään mydriaattisina tai sykloplegeettisinä aineina, emme pidä niitä terapeuttisina lääkeaineina, ja rajoitamme niiden käytön diagnostisiin testeihin. Tropikamidia käytetään parhaiten rutiininomaiseen pupillien laajentamiseen, ja olemme nähneet monien lääkäreiden epäonnistuvan uveiittipotilaiden asianmukaisessa hoidossa, koska he ovat käyttäneet syklopentolaattia sykloplegisena aineena. Syklopentolaatti ei ole riittävän vahva syklopleginen aine, kun hoidetaan merkittävää silmätulehdusta, joten sitä käytetään parhaiten lasten sykloplegiseen taittovirheiden hoitoon. Meillä on tapana sanoa, että mitä tulee sykloplegiaan, syklopentaatti on lapsille.
Sykloplegian riskit
Pelätyin komplikaatio, jota pelätään sykloplegian käytössä, on näiden aineiden mydriaattisesta vaikutuksesta johtuvan akuutin kulmahuppausglaukooman mahdollinen syntyminen. Matala etukammio on riskitekijä, joka on arvioitava ennen mydriaasin ja/tai sykloplegian aiheuttamista. Arvioinnin jälkeisen kohtauksen laukaisemisen riskin pitäisi olla minimaalinen.9,10 Eräässä laajassa väestöpohjaisessa tutkimuksessa akuutin kulmasulkeumaglaukooman esiintyvyydeksi diagnostisen mydriaasin jälkeen arvioitiin vain 0,03 %.11
Niinkin harvinaista on, että sykloplegit voivat aiheuttaa psyykkisiä ja hermomyrkyllisiä vaikutuksia, ja ne voivat harvinaisissa tapauksissa aiheuttaa jopa kuoleman.12-15. Sykloplegitoksisuuden aiheuttamiin lukemattomiin neurogeenisiin oireisiin kuuluvat sekavuus, elävät visuaaliset hallusinaatiot, levottomuus, lihasten koordinaatiokyvyttömyys, emotionaalinen epävakaus, akuutit psykoottiset reaktiot, levottomuus, kiihtymys, euforia, desorientaatio, stupor, kooma ja hengityslama.12-15 Nämä ovat kuitenkin harvinaisia, anekdoottisia raportteja. Altistuminen syklopelgeille olisi otettava huomioon akuuttien sekavuusoireyhtymien erotusdiagnostiikassa, ja potilaat olisi saatava tietoisiksi näiden tapahtumien harvinaisesta mahdollisuudesta.
Mitä potilaastamme sitten tuli? Sarveiskalvon hiertymä näytti paranevan hyvin, ja määrätty antibiootti oli asianmukainen. Niinpä annoimme kaksi tippaa skopolamiinia vastaanotolla ja lähetimme potilaan kotiin. Kuusi tuntia myöhemmin otimme yhteyttä potilaaseen puhelimitse, ja hän kertoi voivansa erinomaisesti. Hän kiitti meitä vuolaasti taikatipan käytöstä.
Vaikka harvinaisissa tapauksissa syklopeliinien käytöllä voi olla haittavaikutuksia, tämä lääkeryhmä on kaiken kaikkiaan erittäin turvallinen. Muista, että kun potilailla on silmäkipuja, sykloplegiin ei todellakaan voi mennä vikaan.
1. Brown JH. Atropiini, skopolamiini ja niihin liittyvät antimuskariinilääkkeet. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, luku 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Silmän trauma. Triage ja hoito. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Sarveiskalvon hiertymät: diagnoosi ja hoito. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Sarveiskalvon hiertymien hoito. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. Trauman tai vierasesineen poiston aiheuttamien sarveiskalvon hiertymien painelaastaroinnin ja laastaroinnin puuttumisen vertailu. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: kuinka monta instillaatiota tarvitaan? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriaattinen kulmasulkeutuva glaukoomekanismi, arviointi ja kumoaminen. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Akuutin ahdaskulmaglaukooman saostumisriskit mydriaattisten aineiden kliinisen käytön yhteydessä. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonelected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Cycloplegicsin paikallisen annostelun aiheuttamat neurotoksiset vaikutukset. Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxic psychosis following cycloplegic eyedrops. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Skopolamiinisilmätippojen toksinen vaikutus lapsilla. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Atropiinin ja skopolamiinin aiheuttamat toksiset psykoosit. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.