Anestesia ja kognitiiviset häiriöt ikääntyneillä

Kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen leikkauksen jälkeen erityisesti iäkkäillä potilailla on ollut ammattikunnan ja suuren yleisön tiedossa jo vuosien ajan. Se on vakiintunut ilmiö kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen jälkeen, ja viimeaikaiset tutkimukset osoittavat sen olevan yllättävän yleinen seuraus muunlaisten suurten leikkausten jälkeen. Sen etiologiasta ei vielä tiedetä paljon, mutta sen vaikutukset anestesiaan ja kirurgiaan yhä pitkäikäisemmässä väestössä ovat huomattavat.

Kolme kliinistä tilaa ovat keskustelun arvoisia, ja ne on erotettava toisistaan: delirium, dementia ja postoperatiivinen kognitiivinen toimintahäiriö (POCD).1

Delirium

Delirium on akuutisti alkava häiriintynyt psyykkinen toimintakyky; se on yllättävän yleinen iäkkäillä sairaalahoidossa olevilla potilailla, ja sen kesto on usein lyhyt. Tajunnanmuutokset voivat olla tyypillinen piirre. Näköharhoja ja ohimeneviä harhaluuloja voi esiintyä. Ahdistus ja ahdistus ovat yleisiä. Oireissa on vuorokausivaihtelua, ja niihin liittyy monenlaista käyttäytymistä aggressiivisuudesta vetäytymiseen (mikä johtaa masennuksen virheelliseen diagnoosiin).

Oireille voi olla altistava syy, kuten virtsatie- tai rintatietulehdus, tai ne voivat liittyä huumeisiin, kuten alkoholin tai kofeiinin vieroitukseen. Erityisesti lääkkeet, joilla on antikolinerginen vaikutus, ovat osallisina deliriumissa. Monilla lääkkeillä, kuten digoksiinilla, tiatsididiureeteilla ja kortikosteroideilla, on lieviä antikolinergisiä vaikutuksia, jotka voivat yhdessä muiden vaikutuksiltaan samankaltaisten lääkkeiden kanssa käytettynä vaikuttaa deliriumiin. Opioidit, rauhoittavat lääkkeet sekä kalsium-, natrium- ja glukoosihomeostaasin häiriöt ovat myös asiaan liittyviä tekijöitä. Kommunikaation epäonnistuminen voi olla seurausta hammasproteesien, silmälasien tai kuulokojeiden menettämisestä; tämä voi johtaa virheelliseen diagnoosiin.

Dementia

Dementialla tarkoitetaan sarjaa kroonisia orgaanisia aivojen oireyhtymiä, joihin liittyy peruuttamatonta patologiaa; deliriumia luullaan usein erehdyksessä dementialle. Monet dementian syistä liittyvät kolinergisen tiedonsiirron häiriöön; siksi potilaat ovat hyvin herkkiä antikolinergisille lääkkeille. Antikoliiniesteraaseja käytetään joillakin potilailla kognitiivisten toimintojen parantamiseksi. Helpoimmin tunnistettavassa muodossaan dementia ilmenee kognitiivisten kykyjen yleisenä heikkenemisenä ilman tajunnan hämärtymistä, toisin sanoen potilaana, joka vastaa asianmukaisesti, kun hänet esitellään, mutta joka selvästi erehtyy tietämään, missä hän on, kun häneltä kysytään muutama yksinkertainen kysymys preoperatiivisen käynnin aikana.

Sairaalahoitoon pääsyn luonne, erityisesti päivystys- tai traumakirurgian yhteydessä, merkitsee sitä, että dementiapotilaalla voi esiintyä deliriumia. Jälkimmäistä pidetäänkin edellisen riskitekijänä. On kuitenkin tärkeää, että oirekokonaisuuden mahdollisesti palautuva osa (delirium) otetaan asianmukaisesti huomioon ennen kuin oletetaan, että potilaan ongelmat ovat väistämätön seuraus dementiasta. Käytännössä on tärkeää, että varma dementiadiagnoosi tehdään lähipalveluissa (esim. yleislääkäri, hoitokoti) eikä akuutissa postoperatiivisessa tilanteessa.

Dementioiden diagnoosi ja kliiniset piirteet eivät kuulu tämän artikkelin piiriin. Riittää, kun todetaan, että on olemassa useita sairauksia, joihin dementia kuuluu. Alzheimerin tauti on yksi tärkeimmistä esimerkeistä etenevästä kroonisesta sairaudesta, johon liittyy kognitiivinen heikkeneminen. Kroonista heikkenemistä esiintyy myös Parkinsonin taudissa ja laajalle levinneissä aivoverisuonisairauksissa.

Kognitiivisen häiriön arviointi

Kognitiivisen häiriön vakavuuden arviointi on tärkeää. Mini-Mental State Examination (MMSE) on globaalin kognitiivisen toiminnan testi2 , joka voidaan suorittaa vuodeosastolla. Se koostuu joukosta kysymyksiä, jotka koskevat orientaatiota ja yksinkertaisia käskyjä ymmärtämisen arvioimiseksi (taulukko 1). MMSE:n vaihtelut mahdollistavat vertailun ajan kanssa ja mittaavat sairauden tai leikkauksen jälkeistä edistymistä. MMSE:n pistemäärä on yhteensä 30, ja pisteitä annetaan oikeista vastauksista testattavien toimintojen eri osa-alueilla. MMSE-pistemäärä <23 ei ole dementian diagnoosi, mutta se tarjoaa tukevaa näyttöä. Pienemmät MMSE-pistemäärät (esim. 26-29) viittaavat kognitiiviseen vajeeseen, joka ei viittaa dementiaan, mutta voi vaikuttaa leikkauksen jälkeiseen hoitoon. On käymässä ilmeiseksi, että vaikka dementiaa ei esiintyisikään, MMSE-arvot 28 tai vähemmän liittyvät yli 2-kertaiseen riskiin sairastua postoperatiiviseen deliriumiin verrattuna arvoihin 29 tai 30. Tällaiset arvot eivät kuitenkaan ole dementiaa. Erityisiin tarkkaavaisuushäiriöihin näyttää liittyvän vieläkin suurempi riski.3

Kokonaisvaltaisen MMSE-testin suorittaminen voi olla vaikeasti perusteltavissa oireettomalla preoperatiivisella potilaalla. On kuitenkin kohtuullista olettaa, että potilas, joka ei pysty muistamaan yksinkertaisia aikaan ja paikkaan liittyviä tietoja (esim. päivämäärä tai sairaala), saa huomattavasti vähemmän pisteitä kuin maksimissaan 30 pistettä. Tällaisella tiedolla voi olla vakava kliininen merkitys, kun halutaan ennustaa postoperatiivisen sekavuuden mahdollisuutta.

Akuutin kognitiivisen toimintahäiriön ajallista kulkua, jota arvioidaan MMSE-mittausten sarjamittauksilla suuren leikkauksen jälkeen, on kuvattu. Duggleby ja Lander4 arvioivat 66 potilasta lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen useiden päivien ajan tekemällä MMSE-sarjatutkimuksia. Neljä potilasta jätti tutkimuksen kesken syistä, jotka saattoivat johtua sekavuudesta, eikä anestesiatekniikkaa koskevia tietoja ole kirjattu. Tiedot ovat kuitenkin vaikuttavia. Yli neljäsosalla näistä potilaista MMSE-arvot olivat <26 kolmantena postoperatiivisena päivänä, ja jopa viidentenä päivänä MMSE-arvot eivät muutamilla potilailla palautuneet leikkausta edeltävälle tasolle. Nämä potilaat olivat suhteellisen nuoria (keski-ikä 64,8 vuotta, vaihteluväli 50-80 vuotta).

Postoperatiivinen kognitiivinen toimintahäiriö

POCD on määritelty tutkimustarkoituksessa neuropsykologisten testien suorituskyvyn heikkenemisenä, joka olisi odotettavissa <3,5 prosentilla kontrolleista. Tämä kuiva tilastollinen toteamus vastaa kognitiivisten kykyjen katastrofaalista heikkenemistä; se on ero itsenäiseen elämään kykenevän henkilön ja sellaisen henkilön välillä, joka ei kykene elämään itsenäisesti. POCD voidaan hyödyllisesti määritellä kognitiivisten toimintojen pitkäaikaiseksi, mahdollisesti pysyväksi, invalidisoivaksi heikkenemiseksi leikkauksen jälkeen. Toisinaan kuulee lausahduksen, jonka mukaan ”isoisä ei ollut enää entisensä leikkauksen jälkeen”, ja se saattaa kuvastaa maallikon näkemystä POCD:stä. On vaikea saada luotettavaa arviota siitä, kuinka yleisiä ja invalidisoivia nämä tilat ovat. Tästä syystä International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction -tutkimuksen tutkijat käyttivät lähestymistapaa, jossa he määrittelivät tilan tilastollisen poikkeavuuden eikä erityisten kliinisten piirteiden perusteella.

POCD:n tutkimus on täynnä ongelmia. Osa ikääntyneestä väestöstä kärsii joka tapauksessa kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemisestä ajan myötä, ja joidenkin tutkimusten tekemistä vaikeuttaa asianmukaisen kontrolliryhmän puuttuminen. Myös muiden sairauksien kehittyminen tutkimusjakson aikana voi vaikuttaa tuloksiin. POCD:n havaitsemiseen käytetyt testit vaihtelevat eri tutkimuksissa, mikä vaikeuttaa vertailua. Testien vaikeustaso on tärkeä: liian helpot testit eivät havaitse hienovaraisempia haitta-asteita, liian vaikeat testit lannistavat koehenkilöä, mikä vaikuttaa testeissä suoriutumiseen. Lisäksi kognitiivisissa testeissä suoriutuminen on herkkä ympäristölle, jossa ne suoritetaan, tavalle, jolla ne tehdään, koehenkilön mielialalle kyseisenä ajankohtana ja testikertojen määrälle. Kaikki nämä tekijät on otettava huomioon tietoja tulkittaessa. Potilaiden rekrytointi POCD-tutkimuksiin ei ole helppoa. Potilaat, jotka kokevat olevansa alttiita kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemiselle, voivat päättää olla osallistumatta tutkimukseen tai vetäytyä myöhemmin, jos he kokevat kognitiivisen suorituskykynsä heikentyneen. Myös leikkauksen jälkeisellä masennuksella ja selviytymiskeinoilla voi olla merkitystä; subjektiivinen raportointi kognitiivisesta heikkenemisestä on yleisempää kuin testaamalla havaittu heikkeneminen.5

Näistä vaikeuksista huolimatta tällä alalla on tehty jonkin verran tutkimusta. Suurimmassa tähän mennessä tehdyssä POCD-tutkimuksessa, johon osallistui yli 1 200 yli 60-vuotiasta potilasta, havaittiin POCD:n esiintyvyys ∼25 %:lla viikon ja 10 %:lla kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta.6 Potilaiden jatkoseuranta osoitti, että kognitiivisten ongelmien esiintyvyys laski lopulta kohti vastaavien kontrolliryhmien esiintyvyyttä, mutta ∼1 %:lla potilaista oli ratkaisematon POCD vielä kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. Tutkimuksen iäkkäämmillä potilailla esiintyvyys oli suurempi, lähes yksi kolmesta yli 80-vuotiaiden suhteellisen pienessä ryhmässä, ja myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet, että nuoremmilla potilailla riski on vastaavasti pienempi7 . On selvää, että iän lisääntyminen on itsessään riskitekijä POCD:n kehittymiselle.

POCD:n mahdolliset syyt

Embolit

On paljon näyttöä siitä, että moninkertaiset aivoperäiset emboliat ovat syynä kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen jälkeen. Vaikka moniin muihin leikkaustyyppeihin ei liity yhtä suoraa aivoperäisen embolian riskiä, se vaikuttaa kuitenkin uskottavalta aiheuttajalta.

Perioperatiiviset fysiologiset häiriöt

Biokemialliset häiriöt, erityisesti hyponatremia, ovat tunnetusti leikkauksen jälkeisen deliriumin syy. Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että biokemialliset häiriöt aiheuttaisivat pitkittynyttä POCD:tä. Ehkä vielä yllättävämpää on, että ei ole näyttöä siitä, että perioperatiivinen hypoksemia tai hypotensio, jopa varsin syvä tai pitkittynyt, liittyisi POCD:hen.6

Kognitiivinen heikentyminen ennen leikkausta

POCD:tä koskevissa tutkimuksissa ei oteta huomioon potilaita, jotka ovat jo valmiiksi heikentyneen kognitiivisen toimintakyvyn omaavia, mutta POCD:n pienemmän riskin on mahdollista osoittaa olevan potilailla, joiden älyllinen toimintakyky on korkeammalla tasolla jo ennen leikkausta. On todennäköistä, että asia on päinvastoin ja jo olemassa oleva toimintahäiriö lisää POCD:n riskiä.

Muut tekijät

Aivovaurion tunnettujen merkkiaineiden, kuten neuronispesifisen enolaasin ja S-100-beta-proteiinin, seerumipitoisuudet eivät näytä korreloivan POCD:n kehittymisen kanssa. Monien muiden tekijöiden on katsottu mahdollisesti lisäävän riskiä. Tällaisia tekijöitä ovat muun muassa anestesia- ja muiden lääkkeiden käsittelyn vaihtelut, muutokset normaalissa lisämunuaisen vasteessa leikkaukseen iäkkäänä ja mahdollinen POCD:n ”riskigeeni” Alzheimerin tautia vastaavalla tavalla. Tällä hetkellä ei ole hyvää näyttöä minkään näistä teorioista tueksi.

Taulukossa 2 on yhteenveto varhaiselle ja myöhäiselle POCD:lle altistavista tunnetuista tekijöistä.

Anestesiatekniikka ja postoperatiivinen kognitiivinen heikentyminen

Hyvää perioperatiivista anestesiologista hoitoa pidetään yhtenä keskeisimmistä keinoista, joiden avulla voidaan pienentää leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden määrää kaikissa potilasryhmissä, ja vaikuttaa järkevältä olettaa, että tämä pätee myös iäkkäiden potilaiden POCD:hen. Siksi on yllättävää ja pettymys, että perusparametrit, kuten hapetus ja verenpaine, eivät näytä vaikuttavan ilmaantuvuuteen. Anestesialääkärille on kuitenkin tärkeitä näkökohtia, jotka voivat vaikuttaa postoperatiiviseen kognitiiviseen toimintaan.

Premedikaatio

Bentsodiatsepiinit voivat aiheuttaa desorientaatiota ja sekavuutta iäkkäillä. Yllättäen preoperatiivisten bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy kuitenkin pitkittyneen POCD:n ilmeinen 2-kertainen väheneminen (9,9 prosentista 5 prosenttiin). Tämän uskotaan johtuvan pikemminkin niiden potilaiden tilan heikkenemisestä, joilta tällainen lääkitys peruutetaan akuutisti, kuin lääkkeen suorasta suojavaikutuksesta. Potilaiden, jotka käyttävät kognitiivisia toimintojaan tukevia lääkkeitä, mukaan lukien antikoliiniesteraasilääkkeet, kuten donetsepiili, lääkitystä ei pitäisi lopettaa perioperatiivisesti. On syytä uskoa, että antikoliiniesteraasien äkillinen lopettaminen voi nopeuttaa kognitiivista vajaatoimintaa, jota voi olla vaikea perua.

Nukutuksen toteuttaminen

Ei ole vahvaa näyttöä minkään tietyn lääkkeen käytön puolesta. Varhaisen POCD:n ja sekä anestesian keston pidentymisen että hengityskomplikaatioiden välillä on kuitenkin merkittäviä yhteyksiä, joten huomiota voidaan mahdollisuuksien mukaan kiinnittää näiden tekijöiden välttämiseen.

Uudemmissa tutkimuksissa on keskitytty erityisesti alueellisen anestesian mahdollisiin hyötyihin yleisanestesian sijaan. Monet anestesiologit edistävät aktiivisesti alueellisten anestesiamenetelmien käyttöä iäkkäillä. Esimerkiksi alaraajojen tekonivelleikkaukset tehdään yleisesti pelkästään aluepuudutuksessa. Yksittäisen henkilön kohdalla voi olla useita hyviä lääketieteellisiä syitä suositella aluepuudutuksen käyttöä yleisanestesian sijaan, mutta vaikka näitä syitä ei olisikaan, usein katsotaan, että iäkkäät potilaat toipuvat aluepuudutuksen jälkeen nopeammin ja kognitiiviset häiriöt ovat vähäisempiä. Saatavilla oleva näyttö potilaista, jotka satunnaistettiin saamaan joko aluepuudutusta tai yleisanestesiaa, osoittaa, että ensimmäisellä viikolla leikkauksen jälkeen kognitiivisten häiriöiden esiintyvyys todellakin vähenee, kun käytettiin aluepuudutusta (12,7 % verrattuna 21,2 %:iin); tämä ero ei kuitenkaan säily kolmen kuukauden kuluttua. Aluepuudutus ei näytä olevan yleisanestesiaa parempi keino ehkäistä pitkittyvää POCD:tä.8 ”Varhaisen” POCD:n pienemmällä riskillä voi olla merkittäviä vaikutuksia fyysiseen toipumiseen, yhteistyöhön postoperatiivisen hoidon kanssa ja sairaalassaoloajan pituuteen.

Viimeaikaiset todisteet, jotka viittaavat siihen, että potilaat ovat vaarassa sairastua POCD:hen sairaalahoitoon pääsyn seurauksena, tukevat päiväkirurgian käsitettä. On selvää, että tähän voidaan ryhtyä vain, jos tukipalvelut (esim. pätevät omaiset, sairaanhoitajat, sosiaalipalvelut) ovat mukana ja tutkimukset on suoritettu ennen sairaalahoitoon pääsyä.

Tulevaisuuden kehitys

POCD:n tarkka etiologia on edelleen epäselvä, ja se on jatkotutkimusten kohteena. Sitä, mitä tiedetään, voidaan kuitenkin soveltaa kliiniseen käytäntöön, jotta esiintyvyyttä voitaisiin vähentää. On selvää, että välittömästi leikkauksen jälkeen ilmenevät ja kuukausia tai vuosia jatkuvat kognitiiviset häiriöt ovat kaksi erillistä kokonaisuutta. Vaikka alkuvaiheen postoperatiivisella deliriumilla ei ole samanlaisia vaikutuksia pitkäaikaishoitoon kuin pitkittyneellä POCD:llä, sen esiintyminen voi heikentää toipumista ja pidentää sairaalahoitoa haavoittuvassa potilasryhmässä. Iäkkäiden potilaiden perioperatiivisen hoidon erityishaasteiden tunnustaminen on tehnyt tästä anestesian kehittyvästä osa-alueesta, jossa tietoisuus kognitiivisen lopputuloksen merkityksestä on kaikkein tärkeintä.

Vaikuttaa siltä, että osa ikääntyneestä väestöstä on ”liukkaan rinteen” yläpäässä ja on altis pitkittyneelle tai pysyvälle kognitiiviselle heikkenemiselle leikkauksen jälkeen. Tällä hetkellä ei ole mahdollista tunnistaa, mitkä potilaat ovat erityisessä vaarassa tai mitkä sairaalahoitoon, anestesiaan, leikkaukseen ja leikkauksen jälkeiseen hoitoon liittyvät prosessin osatekijät saattavat nopeuttaa heikkenemistä. Tällä hetkellä anestesialääkärin, kirurgin ja kaikkien iäkkäiden potilaiden perioperatiiviseen hoitoon osallistuvien on otettava huomioon POCD:n riski aina, kun suunnitellaan leikkausta, ja keskusteltava asiasta potilaiden ja heidän perheidensä kanssa. Joidenkin potilaiden ja joidenkin toimenpiteiden kohdalla näiden riskien huomioon ottaminen saattaa ”siirtää tavoitepylvästä” niin, että potilaat eivät enää pidä ehdotettua toimenpidettä oman etunsa mukaisena.

Tekijät haluavat kiittää professori Clive Ballardia Lontoon King’s Collegesta tämän artikkelin laatimisessa antamastaan avusta.