Ei mitään suun kautta (NPO) ja suonensisäiset nesteet
NPO:ta, eli rutiininomaista ruuan ja juoman pidättämistä synnytyksen aikana, on harjoitettu laajalti aiemmin. Vielä vuonna 1985 eräässä synnytysopin oppikirjassa todettiin: ”Ruoka ja suun kautta nautittavat nesteet on periaatteessa kaikissa olosuhteissa pidätettävä aktiivisen synnytyksen ja synnytyksen aikana. ”20 Perinteinen perustelu on aspiraation ehkäiseminen; riski näyttää kuitenkin olevan vähäinen, eikä aspiraatiota ole raportoitu merkittäväksi äidin sairastavuuden ja kuolleisuuden syyksi. Synnyttäjät, jotka käyttävät NPO-käytäntöä, käyttävät yleensä suonensisäisiä nesteitä. Rutiininomaisesta NPO- ja IV-nestekäytännöstä ei ole tieteellistä näyttöä, ja siihen voi liittyä riskejä, kuten immobilisaatio, nesteiden ylikuormitus ja äidin hyperglykemia.7,9,21 Useimmat synnyttäjät ottavat mieluummin suun kautta nautittavia nesteitä synnytyksen aikana, kun heille annetaan mahdollisuus valita. Kohtuullinen vaihtoehto naiselle, joka ei halua tai tarvitse suonensisäistä nesteytystä, mutta saattaa haluta suonensisäisen pääsyn myöhemmin synnytyksen aikana (esim. kipulääkkeitä varten), on hepariinilukko.
Enemasia
Enemasiaa synnytyksen alkuvaiheessa on perinteisesti käytetty siinä uskossa, että ne lyhentävät synnytystä, vähentävät kipua ja vähentävät ulostekontaminaatiota. Tutkimuksissa ei ole osoitettu eroa synnytyksen kestossa niillä naisilla, jotka saivat tai eivät saaneet peräruiskeen. Mitään tietoja ei ole raportoitu vastasyntyneen infektioiden tai välilihan haavainfektioiden lisääntymisestä naisilla, jotka eivät ole saaneet peräruiskeainetta. Itse asiassa mikään lääketieteellinen näyttö ei tue peräruiskeen rutiininomaista käyttöä synnyttäville naisille.21 Eräässä metaanalyysissä todetaan: ”Ei ole riittävästi näyttöä suositella peräruiskeen käyttöä synnytyksen aikana. Peräruiskeet aiheuttavat epämukavuutta ja aiheuttavat kustannuksia, ja ellei niiden käytön puolesta ole näyttöä, siitä tulisi luopua. ”22
Perineaalinen parranajo
Perineaalista parranajoa eli häpykarvojen ajelua synnytyksen aikana käytetään yleisesti joissakin ympäristöissä. Perinteisesti parranajo suoritettiin haavainfektioiden vähentämiseksi ja haavan lähentymisen parantamiseksi. Ihon ajelu ei kuitenkaan vähennä leikkaushaavainfektioita, ja leikkausta edeltävä puhdistus ilman ajelua vähentää infektioiden todennäköisyyttä. Parranajo voi lisätä epämukavuutta synnytyksen jälkeen. Rutiininomainen välilihan ajelu synnyttävillä naisilla ei ole toivottavaa eikä tarpeellista.1,5,23 Jos välilihan karvoitus on pitkää tai tiheää, nämä karvat voidaan leikata lyhyemmiksi, jos se on tarpeen repeämän korjaamiseksi. Kun heille annetaan mahdollisuus valita, useimmat naiset välttävät mieluummin rutiininomaista välilihan ajelua.
Amniotomia
Amniotomia eli sikiökalvojen tahallinen puhkaisu on Yhdysvalloissa vakiintunut synnytysperinne. Amniotomian raportoituihin tarkoituksiin kuuluvat lapsiveden arviointi mekoniumin varalta, sisäisten seurantalaitteiden käytön helpottaminen ja synnytysajan lyhentäminen. Mahdollisia haittavaikutuksia on kuitenkin esitetty, mukaan lukien napanuoran prolapsi, äidin tai sikiön infektio, sikiön repeämä tai päänahan infektio, sikiön kefalohematooma, lisääntynyt caput ja sikiön kallon luiden lisääntynyt virheasento. Eläinkokeissa on raportoitu suuremmasta kohdunkaulan laajentumisvoimasta pelkän pään avulla kuin silloin, kun sikiökalvot ovat ehjät. Useimmat RCT-tutkimukset osoittavat, että 3-6 cm:n dilataation välillä tehty amniotomia lyhentää synnytystä 1-2 tunnilla ja että oksitosiinin käyttö vähenee ja 5 minuutin Apgar-pisteet ovat alle 7.24 Yksi RCT-tutkimus osoitti, että amniotomia vähensi dystokian esiintyvyyttä, joka määriteltiin vähintään 4 tunnin pituiseksi ajanjaksoksi 3 cm:n dilataation jälkeen, kun keskimääräinen dilataationopeus oli alle 0,5 cm/h.25 . Useimmat amniotomiaa koskevat RCT-tutkimukset tehtiin keskuksissa, joissa suuri osa äideistä sai epiduraalipuudutuksen24,26 .
Cochrane-katsauksessa todetaan:
Metaanalyysissä havaittu suuntaus keisarinleikkausten määrän lisääntymiseen yhdistettynä (julkaisemattomiin) todisteisiin sikiön sydänhäiriöiden tuntimäärän lisääntymisestä ja yhdessä monikeskustutkimuksessa havaittuun sikiön ahdingon vuoksi tehtyjen keisarinleikkausten lisääntymiseen viittaavat siihen, että meidän pitäisi hillitä innostustamme rutiininomaisen varhaisen amniotomian politiikkaa kohtaan. Amniotomian haittavaikutukset (sikiön sydämen syketaajuusmittauksiin ja siten sikiövaikeuksien vuoksi tehtävän keisarinleikkauksen riskiin) ovat todennäköisesti suurimmat keskuksissa, joissa käytetään rutiininomaisesti elektronista sikiöseurantaa ilman sikiön päänahan verinäytteenottoa lisänä. Näitä vaikutuksia lieventäisi todennäköisesti sikiön verinäytteenotto, amnioinfuusio huolestuttavien vaihtelevien hidastumien esiintyessä tai molempien yhdistelmä. Pohjimmiltaan tämä tarkoittaa sitä, että on tarjottava toimenpiteitä, joilla minimoidaan aikaisemman rutiinitoimenpiteen toissijaiset vaikutukset. Tämänhetkisen tietämyksen perusteella näyttäisi olevan järkevää varata amniotomia synnytyksiin, jotka etenevät hitaasti24.
Jos amniotomia aiotaan tehdä synnytyksen aikana, seuraavien kriteerien tulisi täyttyä:
a.
Vertex-esiintymä
b.
Lantion kiinnittyminen; jos kyseessä on polyhydramnioosi tai kiinnittymätön esiinnouseva osa, on järkevää puhkaista kalvot pienellä neulalla napanuoraprolapsin välttämiseksi
c.
Vertex-esiintymä.
Kohdunkaulan riittävä laajentuma atraumaattisen toimenpiteen mahdollistamiseksi, kuitenkin vähintään 3 cm:n laajentuma
d.
Sikiön sydänäänten arviointi välittömästi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen
Synnytyksen aktiivinen hoitaminen (AML)
O’Driscoll ja kollegat4 ottivat 1970-luvun alussa käyttöön AML:n käytännöt alku- ja loppuraskauden synnyttäjien kohdalla Dublinin kansallisessa sairaalassa Irlannissa. AML:n alkuperäisenä tavoitteena oli varmistaa jokaisen potilaan synnytys 12 tunnin kuluessa synnytykseen ottamisesta. AML-menetelmä on nykyään tunnustettu nulliparaaliseksi synnytyksenhoitomenetelmäksi, joka on pitänyt keisarinleikkausten määrän alhaisena (5-7 %) ja vakaana 30 vuoden ajan National Maternity Hospitalissa. Samana aikana keisarinleikkausten määrä Yhdysvalloissa on kuusinkertaistunut. Irlantilainen AML-protokolla koskee nulliparaaleja potilaita, joilla on yksisikiöinen sikiö kääntöasennossa, jos sikiö ei ole ahdistunut, ei ole mekoniumia, ei ole makrosomiaa, ei ole sijaintivirheitä eikä suuria verenvuotoja, ja siihen sisältyy kätilön läsnäolo koko synnytyksen ajan sekä laaja synnytystä edeltävä koulutus. Neljästä Yhdysvalloissa tehdystä RCT-tutkimuksesta saadut tulokset eivät tällä hetkellä vahvasti tue sitä, että AML:n rutiininomaisesta käytöstä olisi selvää hyötyä nulliparaisille potilaille. Useimmat AML-protokollaa käyttävät yhdysvaltalaiset keskukset eivät tarjoa irlantilaisissa tutkimuksissa lueteltuja synnytyksen tukipalveluja, joten saadut tulokset eivät välttämättä ole yhtä hyödyllisiä. Dublinin kansallisessa synnytyssairaalassa käytetyn AML:n keskeiset osat ovat seuraavat:
a.
Vakiomuotoinen synnytystä edeltävä koulutusohjelma: Nulliparaisille potilaille opetetaan, että kun synnytysdiagnoosi on tehty, he todennäköisesti synnyttävät 12 tunnin kuluessa ja saavat jatkuvaa tukihoitoa sairaanhoitajan ja kätilön toimesta.
b.
Tarkka synnytysdiagnoosi: Soveltamalla synnytyskriteerejä, joita ovat säännölliset, kivuliaat supistukset täydellisen kohdunkaulan tyhjenemisen, kalvojen puhkeamisen tai verisen näytön yhteydessä, yritetään pitää tämä diagnoosi täsmällisenä.
c.
Amniotomia: Amniotomia tehdään synnytyksen diagnosoinnin jälkeen.
d.
Jatkuva emotionaalinen tuki: Hoitava kätilö tarjoaa jatkuvaa hoitoa ja emotionaalista tukea koko synnytysprosessin ajan.
e.
Sikiön ajoittainen auskultaatio ja liikkeet synnytyksen aikana: Potilaita kannustetaan liikkumaan synnytyksen aikana ja heitä seurataan ajoittain sikiön auskultaatiolla.
f.
Tehottomien kohdunsupistusten nopea diagnosointi ja hoito: Synnytyksen etenemistä, joka ei saa aikaan noin 1 cm/h kohdunkaulan laajenemista, hoidetaan antamalla oksitosiinia lisäämällä aluksi 4-6 mU/min ja lisäämällä infuusionopeutta näillä askelilla, kunnes infuusionopeus on enintään 34-40 mU/min. Näitä annoksia pidettäisiin suurina, liiallisina tai vaarallisina useimmissa yhdysvaltalaisissa sairaaloissa. Dublinissa potilaat saavat usein olla pois monitorista (käytetään ajoittaista auskultaatiota) ja pois sängystä oksitosiinin käytön aikana, mikä todennäköisesti vaikuttaa tuloksiin. Oksitosiini aloitetaan myös yleisesti toisessa vaiheessa, kun eteneminen ja laskeutuminen ovat hitaita.
g.
Continuous Internal Medical Audit: Jokainen nulliparaalinen synnytyskertomus tarkastetaan viikoittain synnytyksen hoitoprotokollan noudattamisen valvomiseksi.
Suurimmassa amerikkalaisessa AML-tutkimuksessa, jossa yritettiin toistaa koko irlantilaista mallia, ei pystytty osoittamaan keisarinleikkausten määrän vähenemistä.27 Merkittäviä eroja oli jatkuvassa elektronisessa FHR:n seurannassa (FHR:n jatkuva elektroninen seuranta), synnytyksen aikana tapahtuvassa jaloittelussa (ambulointi) ja toisen vaiheen hoidossa, jossa keisarinleikkausmäärät olivat kahdeksan kertaa suuremmat kuin irlantilaisissa tutkimuksissa. Oksitosiinin aloittaminen toisessa vaiheessa oli keskeinen tekijä. Kolmen parhaan pohjoisamerikkalaisen AML-tutkimuksen metaanalyysi osoitti, että ensisijaisten keisarinleikkausten määrä väheni 34 % (odds ratio , 0,66; 95 %:n luottamusväli , 0,54-0,81), minkä vuoksi AML:n osatekijät ovat harkitsemisen arvoisia perhekeskeisessä äitiyshuollossa28
.