Akuutti lannerangan selkäkipu: tutkimus, erotusdiagnostiikka ja hoito

Alaselkäkipu ei ole sairaus sinänsä, vaan pikemminkin oire, jolla on monia syitä. Termi ”alaselkäkipu” viittaa kipuun, joka tuntuu lähellä keskiviivaa lannerangan tai ristiselän alueella. Sen syyn ei tarvitse olla selkärangassa, sillä se voi johtua myös vatsa- tai lantiosairaudesta. Lääkärit ja potilaat joutuvat kohtaamaan hämmentävän määrän erilaisia hoitovaihtoehtoja alaselkäkivun hoitoon. Saksan terveysministeriön terveydenhuollon kehitystä arvioivan asiantuntijaneuvoston (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) mukaan alaselkäkivun hoidolle Saksassa on tällä hetkellä ominaista ylihoito, alihoito ja huono hoito (1).

Oppimistavoitteet

Tämän artikkelin lukijan tulisi pystyä

• ymmärtämään, että alaselkäkipu on oire, jolla on monia syitä, ja tekemään käytännöllinen erotusdiagnostinen arviointi;
• tietämään ja soveltamaan asianmukaisia anamneesi-, diagnoosi-, arviointi- ja hoitomenetelmiä;
• tunnistamaan ja välttämään varhaisia alaselkäkivun kroonistumisen riskitekijöitä.

Epidemiologia

Matalan selkäkivun suuri esiintyvyys Saksassa on dokumentoitu muun muassa liittovaltion terveystutkimuksen, Lyypekin selkäkipututkimuksen ja Saksan selkäkipututkimusyhdistyksen (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS) monikeskustutkimuksen ensisijaisista epidemiologisista tiedoista. Se vaihtelee 30 %:sta 70 %:iin saksalaisilla aikuisilla (18-74-vuotiailla) riippuen ajanjaksosta, jolta se määritetään (pistemäinen prevalenssi vs. seitsemän päivän, kolmen kuukauden ja yhden vuoden prevalenssi) (e1) (e1).

Akuutin selkäkivun ennuste on epävarma. Yleisesti oletetaan, että kipu häviää kuuden viikon kuluessa noin puolessa tapauksista (2) ja että 68-86 % sairastuneista palaa työhön kuukauden kuluessa (e2), mutta on myös raportoitu, että 62 %:lla sairastuneista on edelleen kipua 12 kuukautta myöhemmin ja että 16 % ei palaa työhön kuuden kuukauden kuluessa. Toistuva alaselkäkipu on yleistä (47-54 %) (3), samoin toistuva työkyvyttömyys (33 %) (e2). Käytettävissä olevien tietojen tulkintaa vaikeuttaa entisestään se, että vain kolmannes potilaista kertoo ensisijaisen hoitajansa kertoneen, että heillä oli harvoin tai ei koskaan aiemmin ollut selkäkipuja (4). Joka tapauksessa ei selvästikään voida olettaa, että potilaan ensimmäinen selkäkipukohtaus olisi myös hänen viimeisensä.

Määritelmä ja syyt

Matalan selän kipu (lannerangan selkäkipu) määritellään kivuksi, joka tuntuu selässä alimman kylkiluun tasolta alaspäin pakaralihaksen taitteeseen saakka ja joka voi säteillä tai ei säteillä jalkoihin (5). Alaselkäkipukohtausta kutsutaan akuutiksi, jos se on ilmaantunut ensimmäistä kertaa potilaan elämässä tai vähintään kuuden kuukauden kivuttoman jakson jälkeen ja kestää enintään kuusi viikkoa (6).

Spesifisestä, vakavasta sairaudesta johtuva alaselkäkipu on harvinaista. Lisäksi matalan selkäkivun patofysiologisesti suuntautuneet diagnostiset kategoriat eivät useinkaan ole toistettavissa, eikä niillä yleensä ole selkeitä vaikutuksia hoitoon. Sen vuoksi Saksan kansallisessa alaselkäkipua koskevassa sairaudenhoito-ohjeessa (6) alaselkäkipu luokitellaan käytännönläheisesti joko epäspesifiin tai spesifiseen kipuun. Hoitopohjaiset tai toiminnallis-kognitiiviset luokitukset saattavat vaikuttaa lupaavilta, mutta ne on vielä validoitava riittävällä näyttöpohjalla (7-9). Selkäkipua kutsutaan epäspesifiksi, kun oireiden, fyysisten löydösten ja kuvantamislöydösten välillä ei ole selvää syy-yhteyttä. Lääkäreiden olisi näin ollen noudatettava varovaisuutta, ennen kuin he määräävät lisää diagnostisia testejä ja hoitoja.

Spesifisessä alaselkäkivussa voidaan määritelmän mukaan osoittaa patologis-anatominen yhteys kivun ja yhden tai useamman patologisen prosessin välillä, mukaan lukien hermorakenteiden kompressio, niveltulehdus ja/tai yhden tai useamman selkärangan liikesegmentin instabiliteetti. Spesifiset diagnostiset tutkimukset ja syyhyn tähtäävät hoidot olisi aloitettava.

Kaikkien niiden potilaiden joukossa, joiden alaselkäkivulla oli spesifinen, kliinisesti merkityksellinen syy, 4 prosentilla diagnosoitiin välilevytyrä, 3 prosentilla selkärangan ahtauma ja 2 prosentilla spondylolisteesi. Noin 1-4 %:lla potilaista todettiin primaaritutkimuksessa nikamamurtuma, 0,7 %:lla oli kasvain (primaari tai metastaattinen), 0,2 %:lla selkärankareuma ja 0,01 %:lla spondylodisiitti (10).

Kokonaisuudessaan 15 %:lla kaikista alaselkäkiputapauksista oli patologisia löydöksiä. Tästä seuraa, että noin 80-90 % alaselkäkiputapauksista on epäspesifisiä eli niillä ei ole selvää pato-anatomista korrelaatiota (11).

Alaselkäkivun syynä ovat usein ei-patologiset toiminnalliset häiriöt, jotka havaitaan parhaiten fysikaalisella tutkimuksella eikä niitä voida riittävästi osoittaa kuvantamistutkimuksilla, erityisesti seuraavat:

• segmentaaliset toimintahäiriöt (esim, ”tukokset” ),
• sacroiliac-nivelen oireyhtymä,
• muuttunut selkärangan staattisuus (esim, hyperlordoosi tai normaalin lannerangan lordoosin suoristuminen),
• lihasten toimintahäiriöt (esim. Jandan ristikkäisoireyhtymät, lyhentyneet lihakset, triggerpisteet),
• liitoskudosmuutokset (esim. turvotus, faskiaalinen hypomobiliteetti) ja
• systeemiset tilat (esim, koordinaation puute, riittämätön syvästabilisaatio tai jatkuva hypermobiliteetti).

Nykymuotoiset erotusdiagnostiset menetelmät eivät yleensä mahdollista selkeän diagnoosin tekemistä silloin, kun alaselkäkipu on lihasperäistä; tämä tilanne on hyvin yleinen. Tämäntyyppinen kipu koetaan eri tavoin eri potilailla, ja siihen liittyy vaihtelevia oireita ja merkkejä. Tällä alalla tarvitaan lisätutkimuksia (6). On myös vaikea luokitella erilaisia selkärangan rappeutumismuutoksia, jotka nykyään paljastuvat kehittyneillä neurokuvantamistekniikoilla 15-45 prosentilla alaselkäkipupotilaista (10, 13). Degeneratiiviset muutokset ovat osa normaalia ikääntymistä, mutta niitä olisi pidettävä patologisina, jos niihin liittyy tulehdus, esimerkiksi aktivoitunut spondylartroosi. Lannerangan fasettioireyhtymä, joka on tuttu kliininen tila, ei ole yksiselitteisesti diagnosoitavissa oleva kokonaisuus, vaikka sen diagnosoinnista ja tyydyttävästä hoidosta paikallispuudutusinfiltraatiolla on olemassa näyttöä (e3). Sama pätee selkäydinkanavan ahtaumaan, anatomiseen tilaan, joka paljastuu usein magneettikuvauksessa iäkkäillä henkilöillä ja jota on hoidettava vain, jos esiintyy tyypillisiä neurogeenisen intermittoivan klaudikaation oireita ja merkkejä ja jos muut tärkeät erotusdiagnoosiin kuuluvat oireet (perifeerinen verisuonitauti, polyneuropatia) on suljettu pois. eTaulukossa 1 on luettelo fysikaalisista löydöksistä, joilla ei ole patologista merkitystä ja joita tavataan yleisesti alaselkäkipupotilailla.

eTaulukko 1

Matalan selkäkivun tyypit, joihin liittyy fysikaalisia löydöksiä, joilla ei ole selkeää patoanatomaattista merkitystä

Matalan selkäkivun kulku etenee tyypillisesti kroonisesti uusiutuvana ja remissioivana ja sen luonne vaihtelee usein ajan myötä. Se luokitellaan perinteisesti akuutiksi (kestää enintään 6 viikkoa), subakuutiksi (6-12 viikkoa) tai krooniseksi (yli 12 viikkoa) (6). Tämä puhtaasti ajallinen luokittelu ei kuitenkaan useinkaan kuvasta riittävästi ennusteen kannalta erittäin tärkeää kroonistumisprosessia eli siirtymistä akuutista kivusta krooniseen kipuun. Tyypillistä kroonistumiselle on kivun moniulotteisuuden lisääntyminen, johon liittyy liikkumiskyvyn menetys, toimintakyvyn rajoittuminen, poikkeava havaintokyky ja mieliala, epäsuotuisat kognitiiviset mallit, kipuun liittyvä käyttäytyminen ja sosiaalisella tasolla sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriöt ja ammatilliset vaikeudet (14).

Kivun subjektiivisen voimakkuuden arvioinnissa suositellaan käytettäväksi joko numeerista arviointiasteikkoa (NRS) tai visuaalista analogista asteikkoa (VAS) asteikolla, joka vaihtelee asteikolla ”ei lainkaan” ja ”sietämätön” välillä (6).

Historia ja diagnostinen arviointi

Huolellisesti kerätty anamneesi antaa yleensä tärkeää tietoa selkäkivun kokemuksen arvioinnin kannalta. Lääkärin tulisi kysyä kivun alkamisesta ja kulusta, aikaisemmista kipuepisodeista (jos sellaisia on), kivun paikasta ja säteilystä (jos niitä on), kivun laadusta ja voimakkuudesta ja sen riippuvuudesta levosta ja/tai liikunnasta sekä unihäiriöistä, jokapäiväisen elämän toimintojen heikentymisestä ja muista stressitekijöistä potilaan henkilökohtaisessa elämässä tai työssä. Alaselkäkivun primaarihoidon ensisijainen tavoite on oireiden lievittäminen, ts, kivun akuutti väheneminen, kiinnittäen samanaikaisesti huomiota seuraaviin seikkoihin:

• vakavan sairauden poissulkeminen (”punaiset liput”),
• sellaisten vihjeiden havaitseminen, jotka saattavat viitata erityiseen diagnoosiin, ja
• kroonistumista edistävien psykososiaalisten tekijöiden varhainen havaitseminen (”keltaiset liput”) (e3).

”Punaiset liput” ovat nykyisiä kliinisiä piirteitä ja aiempia sairauksia, jotka varoittavat mahdollisesta erityisestä syystä, joka voi johtaa vakaviin ongelmiin, ellei sitä hoideta välittömästi (6) (taulukko 1).

Taulukko 1

Varoitusmerkit (”punaiset liput”) alaselkäkivun erityisistä selkäperäisistä syistä, jotka vaativat kiireellistä hoitoa*1, 2

Uudemmat tutkimukset edellyttävät, että punaisia lippuja etsivällä lääkärillä olisi oltava mielessään suppeasti kohdennettu ja täsmällinen luettelo punaisista lipuista, sillä on todettu, että noin 80 prosentilla potilaista havaitaan vähintään yksi punainen lippu, joka saattaa antaa aihetta diagnostiseen lisätutkimukseen (15) (eTaulukko 2). Diagnostisia ja terapeuttisia jatkotoimenpiteitä koskevien päätösten olisi perustuttava pikemminkin useisiin piirteisiin yhdessä kuin yhteen piirteeseen yksinään ja aina fyysisten löydösten valossa (e5).

eTaulukko 2

Punaisten lippulaivojen (red flags) herkkyys ja spesifisyys (6)

Anamneesissa olisi otettava huomioon myös mahdolliset psykososiaaliset riskitekijät alaselkäkivun kroonistumiselle (”keltaiset lippulappuset”) (taulukko 2). Kognitiivis-psykoemotionaaliset ja käyttäytymiseen liittyvät piirteet, jotka suosivat siirtymistä akuutista kivusta krooniseen kipuun (16), olisi tunnistettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja otettava huomioon hoitosuunnitelmassa. Muita tärkeitä anamneesin osatekijöitä ovat:

Taulukko 2

Psykososiaaliset riskitekijät (keltaiset liput) epäspesifisen selkäkivun kroonistumiselle

• nostaminen ja huono ryhti mahdollisina kivun aiheuttajina (17),
• iatrogeeniset tekijät, esim, virheellinen diagnoosi,
• passiivisen ja kipua välttelevän käyttäytymisen suosiminen,
• liiallinen keskittyminen somaattisiin ja radiologisiin löydöksiin. Mitään tiettyä mittaria ei voida suositella muiden yläpuolelle, koska yksittäisten mittareiden arvioinneissa on saatu vaihtelevia tuloksia (18, e8, e9) ja koska varhaisen psykososiaalisen intervention hyödyllisyyttä ei ole selvästi osoitettu (21).

  Koska vain harvoilla alaselkäkipupotilailla on ”punaisia lippuja” (red flags) ja paljon useammalla on toiminnallisia häiriöitä (eTaulukko 1), myös fyysisellä tutkimuksella (erityisesti lihasten ja nivelten toimintakyvyn testeillä) on tärkeä merkitys (6) (laatikko 1).

  

  

  Laatikko 1

  Kliininen perustutkimus*

  Fyysisen tutkimuksen hyödyllisyyttä rajoittaa kyvyttömyys testata kaikkia asiaankuuluvia rakenteita ja monien testien heikko erottelukyky. Fyysisen tutkimuksen systemaattiset tilastolliset arvioinnit ovat osoittaneet, että jopa yleiset testit, kuten suoran jalan nostotesti, vaikka ne voivat olla erittäin herkkiä (87-95 %), eivät useinkaan ole kovin spesifisiä (22-35 %); luvut riippuvat tilastollisiin tarkoituksiin käytetystä vertailumenetelmästä (esim. magneettikuvauslöydökset, leikkaus) (22). Provokatiiviset testit, esim. ristiluunivelen puristus- ja mobilisaatiotestit, ovat luotettavampia kuin liikkuvuutta mittaavat testit (e10). Testien yhdistelmät ovat informatiivisempia kuin yksittäiset testit (6, e8, e11, e12).

  Epäspesifisen akuutin alaselkäkivun terapeuttiset seuraukset

  Epäspesifistä alaselkäkivusta kärsivän potilaan hoito aloitetaan perusteellisella potilaan informoinnilla ja neuvonnalla (laatikko 2) (e13).

  

  

  Laatikko 2

  Mitä potilaalle on kerrottava sen jälkeen, kun spesifiset alaselkäkivun syyt on suljettu pois*

  Hoitoa on annettava säästeliäästi ja se on suunnattava potilaan kivun ja senhetkisen toimintakyvyn mukaan.

  Akuutin alaselkäkivun lääkkeettömistä hoidoista liikuntaterapia ei ole tehokkaampaa kuin normaalin toiminnan jatkaminen (e14). Sitä vastoin vähentyneellä aktiivisuudella ja vuodelevolla ei ole osoitettu olevan vaikutusta tai ne johtavat kivun pahenemiseen ja päivittäisten toimintojen aloittamisen viivästymiseen (6). Subakuutista (> 6 viikkoa) epäspesifistä alaselkäkivusta kärsiville potilaille, joilla on psykososiaalisia riskitekijöitä kroonistumiselle, olisi tarjottava kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT), joka on räätälöity heidän yksilöllisen riskiprofiilinsa mukaan (6). CBT ja progressiivinen lihasrelaksaatio on parasta ottaa käyttöön sen jälkeen, kun potilas on arvioitu monialaisessa, multimodaalisessa hoito-ohjelmassa. Ennaltaehkäiseviä selkäharjoitteita, manuaalisen lääketieteen tekniikoita ja rentoutustekniikoita voidaan käyttää (B-luokan suositus), jos edellä mainitut ensilinjan hoidot ovat tehottomia.

  Matalan selkäkivun lääkehoidon tavoitteena on, että potilaat pystyvät jatkamaan tai aloittamaan uudelleen tavanomaiset päivittäiset toimintansa (taulukko 3).

  

  

  Taulukko 3

  Suositukset epäspesifisen alaselkäkivun suun kautta annettavaksi lääkehoidoksi näyttöön perustuvine annoksineen*1

  Paracetamolia (parasetamolia) pidetään valinnaisena lääkkeenä sen kyseenalaisen tehon ja riittämättöminä tunnettujen haittavaikutusten vuoksi (e15, e16, 23). Pikemminkin suositellaan perinteisiä ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (t-NSAID-lääkkeet), joissa noudatetaan suositeltuja annoksia ja seurataan haittavaikutuksia (taulukko 3). Yleisesti ottaen mitä tahansa kipulääkettä alaselkäkipuun olisi annettava pienimmällä tehokkaalla annoksella mahdollisimman lyhyen aikaa (6). Tulehduskipulääkkeiden tai COX-2-estäjien parenteraalista antoa ei suositella niiden haittavaikutusten ja todistamattoman tehon vuoksi (6). Metamitsolia pidetään nykyisten, erityisesti haittavaikutuksia koskevien tietojen valossa varalla olevana kipulääkkeenä (6). COX-2:n estäjiä voidaan käyttää akuutin, epäspesifisen selkäkivun hoitoon (kunhan asiaa koskevat varoitukset otetaan huomioon), jos perinteiset tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia tai huonosti siedettyjä (6). Flupirtiinilla on lisäksi lihaksia rentouttavia ominaisuuksia, mutta nykyisen näytön ja erityisesti haittavaikutusten perusteella sitä tulisi antaa akuutin kivun hoitoon vain enintään kahden viikon ajan ja tarkistaa maksan toiminta viikoittain (e17). Muiden lihasrelaksanttien, esimerkiksi metokarbamolin, arvioimiseksi kivuliaan lihasjännityksen systeemiseen hoitoon ei ole riittävästi näyttöä (6). Jos suositellut kipulääkkeet (ja erityisesti tulehduskipulääkkeet) ovat tehottomia tai huonosti siedettyjä, epäspesifistä alaselkäkivusta kärsiville potilaille voidaan antaa matalapotentiaalisia opioideja, kuten tramadolia tai tilidiiniä, tiiviissä kliinisessä seurannassa (6). Invasiivisia hoitoja ja leikkauksia ei suositella (6).

  Akuutti, spesifinen alaselkäkipu

  Potilaille, joilla on neurologisia löydöksiä, kuten lihasheikkoutta, alaraajojen heikentynyttä tuntoaistimusta ja virtsarakon tai suolen toimintahäiriöitä, tulisi tehdä neurologinen tutkimus, johon sisältyy tuntoaistimuksen, lihasvoiman (viisiportaisella MRC:n asteikolla mitattuina), lihaksen sisäisten lihasrefleksien testaaminen ja hermojen venytystestit.

  Elektrofysiologinen testaus on aiheellinen, jos potilaan kipu on epäselvä tai vaikeasti luokiteltavissa tai jos se on ilmeisesti perifeeristä alkuperää. Elektromyografia (EMG) on tarpeeton, jos kliiniset ja radiologiset löydökset ovat täysin yhteneväiset.

  Yleiskatsaus spesifisen alaselkäkivun erotusdiagnostiikasta ja hoidosta potilaille, jotka tarvitsevat välitöntä lääkärinhoitoa, esitetään eTaulukossa 3, ja vastaava taulukko potilaille, joilla on ei-kiireellisiä ongelmia, esitetään eTaulukossa 4.

  

  

  eTaulukko 3

  Matalan selkäkivun erityiset syyt, jotka vaativat välitöntä hoitoa (punaiset liput)

  

  

  eTaulukko 4

  Matalan selkäkivun erityiset tyypit, jotka vaativat tarkempaa diagnostista arviointia

  Nikamavartaloita yliarvioidaan yleensä matalan selkäkivun lähteenä. Selkärangan ulkopuolisen alkuperän kipu, joka johtuu pikemminkin viereisistä elimistä kuin luisesta selkärangasta tai siihen liittyvistä lihaksista, välilevyistä ja nivelsiteistä (laatikko 3), muodostaa arviolta vähintään 2 prosenttia perusterveydenhuollossa havaituista alaselkäkiputapauksista (10), ja sen vuoksi se olisi aina pidettävä mielessä (6).

  

  

  Laatikko 3

  Matalan selkäkivun ekstraspinaaliset syyt*

  Kuvantamistutkimukset

  Tällaisia tutkimuksia tulisi tilata vain tiukkoihin indikaatioihin niiden mahdollisten sivuvaikutusten ja kroonistumiseen johtavan ylidiagnoosin vaaran vuoksi. Kuvantamistutkimukset ovat välttämättömiä, jos on olemassa punaisia lippuja (5). Murtuman, infektion tai radikulopatian kliininen epäily on indikaatio magneettikuvaukseen CT:n sijaan, sillä magneettikuvaus on näissä tiloissa herkempi kuin CT, eikä se, toisin kuin CT, altista potilasta ionisoivalle säteilylle (5). Tämä pätee myös murtumiin, joiden tarkka sijainti, tyyppi ja ikä (osteoporoottinen murtuma) ovat kliinisesti tärkeitä. Lisäksi akuuttien traumaattisten muutosten poissulkemisen jälkeen saadut dynaamiset tavalliset kuvat mahdollistavat selkärangan arvioinnin liikkeessä. Kuvantamistutkimuksen valintaan voivat vaikuttaa myös paikallinen saatavuus ja kustannukset (6). Akuutin alaselkäkivun ensiarvioinnissa ei tarvita kuvantamistutkimuksia, jos anamneesissa tai fyysisessä tutkimuksessa ei ole mitään sellaista, joka viittaisi erityiseen syyhyn (24). Jos kipu pahenee akuutisti tai jatkuu ja on vaikeasti hoidettavissa kuuden viikon ajan tai pidempään, kuvantamistutkimus on aiheellinen (6).

  Kaikki kuvantamistutkimukset tulisi lukea radiologin toimesta, ja tilaavan lääkärin tulisi keskustella löydöksistä potilaan kanssa. Nämä löydökset on suhteutettava järkevästi anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa tehtyihin löydöksiin.

  Laboratoriokokeet

  Laboratoriokokeita ei pitäisi tehdä kuin sellaisten erityisten tautikokonaisuuksien arvioimiseksi, joita epäillään anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Lisälaboratoriokokeita tarvitaan, jos on kliinistä näyttöä siitä, että kivulla on jokin erityinen syy.

  Seuraavissa kohdissa käsitellään muutamien tärkeiden erityistilojen erityispiirteitä.

  Lannerangan välilevytyrä

  Lannerangan välilevytyrädiagnoosin ja -hoidon kulmakivi on neurologisten puutosten kliininen tunnistaminen (jos niitä esiintyy) (laatikko 1).

  Useimmissa välilevytyrätapauksissa kipu lievittyy spontaanisti kuuden viikon kuluessa. Lisädiagnostiset tutkimukset ovat aiheellisia, jos kipu jatkuu tai jos ilmenee neurologisia puutteita (eTaulukko 3). L5- ja S1-hermojuuret ovat yleisimmin (yli 80 %:ssa tapauksista) vaurioituneet L4/5- ja L5/S1-nikamien välilevytyrästä johtuen (25).

  Radikulaarista kipua, johon liittyy vain lievää heikkoutta, hoidetaan yleensä samalla tavalla kuin ei-radikulaarista alkuperää olevaa kipua, pääasiassa tulehduskipulääkkeillä, mutta joskus myös erityisesti neuropaattista kipua vastaan suunnatuilla lääkkeillä, kuten trisyklisillä masennuslääkkeillä; näyttöön perustuva tietopohja ei ole johdonmukainen (26, 27). Potilaat olisi mobilisoitava mahdollisimman pian aktiivisen fysioterapian avulla, ja heidän olisi palattava töihin mahdollisimman pian samalla, kun heille annetaan asianmukaista kipulääkitystä, yleensä tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeitä), mutta joskus myös opioideja lyhyellä aikavälillä. Ei ole näyttöä, joka tukisi suun kautta otettavien steroidien annostelua (27).

  Jos kipu jatkuu hoidosta huolimatta ja neurologisia puutteita ilmenee, periradikulaariset injektiot voivat lievittää kipua ja edistää fyysistä aktiivisuutta (28, 30). Epiduraaliset steroidipistokset tuovat lyhyen tai keskipitkän aikavälin helpotusta (e18). Transforaminaaliset epiduraalitekniikat ovat parempia kuin periradikulaariset injektiot (29).

  Jos vaikeat radikulaariset oireet jatkuvat asianmukaisesta, intensiivisestä konservatiivisesta hoidosta huolimatta kuuden viikon ajan tai pidempään ja jos kliiniset ja radiologiset löydökset ovat yhteneväiset, voidaan harkita leikkausta. Leikkaus on yksiselitteisesti aiheellinen, jos kyseessä on cauda equina -oireyhtymä, johon liittyy akuutti parapareesi, ja jos kyseessä on akuutti tai etenevä vakava motorinen vajaatoiminta, joka johtuu hermojuuren puristuksesta (voimakkuus 3 tai vähemmän MRC-asteikolla) (25). Cauda equina -oireyhtymän tärkeimmät ilmenemismuodot ovat virtsankarkailu ja vaihtelevan laajuinen aistivaje lannerangan ja ristiselän alaosan dermatomeissa (”satulapuudutus”), johon voi liittyä voimakasta radikulaarista kipua ja lievää jalkojen heikkoutta.

  Konservatiivisesti ja kirurgisesti hoidettujen potilaiden pitkäaikaistulosten välillä ei ole merkittävää eroa oireiden ja työkyvyttömyyden suhteen (29), mutta leikkaus johtaa nopeampaan toipumiseen (e19, 30).

  Kasvaimet

  Selkärangan kasvaimet ilmaantuvat tavallisesti aluksi epäspesifisenä kipuna ja myöhemmin yleisinä toiminnallisina puutoksina (e20). Varsinainen turvotus nähdään vain 16 prosentissa tapauksista (e21). Valtaosa selkärangan kasvaimista (96 %) on etäpesäkkeitä (e22). Loput 4 % koostuvat primaarisista hyvän- ja pahanlaatuisista kasvaimista ja niin sanotuista ”kasvaimen kaltaisista leesioista” (e22, 31).

  Jokainen kliininen epäily selkärangan kasvaimesta pitäisi saada aikaan diagnostisia lisätutkimuksia (e23, e24). Vaikka selkärangan tähystyskuvaus kuuluu tavanomaiseen diagnostiseen tutkimukseen, se paljastaa osteolyyttiset prosessit vasta, kun vähintään 30-50 % luun aineksesta on hävinnyt (e25). Magneettikuvaus on nykyisin selkärangan kasvainten diagnostisen seulonnan kultainen standardi (31) (eTaulukko 3). Selkärangan kasvaimia sairastavien potilaiden diagnoosista ja hoidosta olisi keskusteltava monialaisessa kasvainlautakunnassa.

  Infektiot

  Aksiaalisen luuston bakteeri-infektiot voivat syntyä jatkuvuudesta, hematogeenisesti ekstraspinaalisesta infektiosta tai iatrogeenisesti kontaminaatiosta invasiivisen toimenpiteen aikana (e26). Ne aiheuttavat tyypillisesti epäspesifistä kipua, joka jatkuu, kun potilas on levossa (esim. sängyssä yöllä).

  Diskitis/spondylodiskiitin akuutissa vaiheessa on epäspesifisiä ilmenemismuotoja, minkä vuoksi se tulkitaan helposti väärin. Tämä kokonaisuus on harvinainen, ja sen ilmaantuvuus on vain 0,4-2,4 tapausta 100 000 henkilöä kohti vuodessa. Radiologisesti näkyvät muutokset ilmenevät myöhään, ja väärien negatiivisten viljelmien osuus voi olla jopa 30 prosenttia (32). Epäspesifisen spondylodisiitin osuus kaikista osteomyeliittitapauksista on 2-7 %, ja se on yleisin infektio; useimmat epäspesifisen spondylodisiitin tapaukset ovat lannerangan alueella (e27). Tällä tilalla on kaksi esiintymishuippua, toinen varhaislapsuudessa ja toinen 50-60 vuoden iässä.

  Kuvafilmit paljastavat ylemmän ja alemman nikamavartalon päätylevyjen tuhoutumisen vasta useita viikkoja spondylodisiitin puhkeamisen jälkeen.

  MRI:n avulla voidaan diagnosoida tämä kokonaisuus suurella herkkyydellä (96-100 %) ja spesifisyydellä (92 %); koska se paljastaa pehmytkudosprosessit, sillä voidaan havaita diskiitti sekä spondylodisiitin varhaisvaiheet (33). Vaihtoehtona on tietokonetomografia (e28). Skintigrafiaa voidaan käyttää ensisijaisen infektiolähteen etsimiseen.

  Yleisin patogeeni on Staphylococcus aureus, jonka osuus on 42-84 % tapauksista, seuraavina gramnegatiiviset bakteerit (4-30 %) ja streptokokit/enterokokit (5-30 %) (33). Spondylodisiitille ei ole olemassa yhtä yhtenäistä hoitokonseptia. Onnistunut konservatiivinen hoito perustuu antibioottien antamiseen ja vuodelepoon, kunnes tulehdusparametrit palautuvat normaalialueelle, ja sen jälkeen ulkoiseen immobilisaatioon korsetissa. Korkeatasoinen näyttö tästä hoitomuodosta puuttuu (33).

  Kirurgiseen hoitoon kuuluu infektoituneen alueen perusteellinen debridementti, infektoituneiden selkärangan segmenttien sisäinen immobilisointi dorsaalisen ja joskus ventraalisen instrumentoinnin avulla sekä antibioottien pitkäaikainen antaminen (34, 35).

  Murtumat

  Selkäranka voi loukkaantua traumaattisessa tapahtumassa, johon liittyy massiivinen voima ja josta aiheutuu alaselkäkipua, mutta selkärangan murtumat syntyvät usein spontaanisti tai suhteellisen lievän trauman jälkeen, yleensä osteoporoosin vuoksi. Radiologisesti havaittavien murtumien ilmaantuvuus 55-79-vuotiailla naisilla on 1 prosentti vuodessa; saman ikäryhmän miehillä se on 0,6 prosenttia vuodessa (36). Yli 50-vuotiaalla naisella on yli 60 prosentin todennäköisyys saada osteoporoottinen murtuma (e29).

  Kuvilla on edelleen tärkeä merkitys diagnosoinnissa ja seurannassa. Magneettikuvaus (STIR-sekvenssi) on ensisijainen menetelmä murtuman iän arvioimiseksi, mikä on tärkeä näkökohta hoidon indikaatioissa (eTaulukko 3).

  Nykyaikaisten ohjeiden mukaan selkärangan osteoporoottiset murtumat, jotka eivät aiheuta selkärangan instabiliteettia tai neurologisia vajaatoimintoja, tulisi ensin hoitaa konservatiivisesti (36). Etenevä nikamaluun luhistuminen ja/tai vaikea, sitkeä kipu voi olla indikaatio kirurgisille toimenpiteille, kuten sementin lisääminen (vertebroplastia, kyfoplastia) ja selkärangan oikaisu nikaman sisäisellä painoa kantavalla proteesimateriaalilla (e30). Ensimmäisen osteoporoottisen murtuman saaneista potilaista 10-30 prosenttia saa toisen murtuman (37), joten asianmukaiseen hoitoon kuuluu murtuman hoidon lisäksi myös osteoporoosin (systeeminen sairaus) asianmukainen diagnosointi ja hoito nykyisten ohjeiden mukaisesti uusien murtumien ehkäisemiseksi.

  Algoritmi akuutin alaselkäkivun hoitoon

  Punaisten lippulaivojen (kuvio 1) pitäisi välittömästi saada aikaan lisädiagnostiikkaan liittyviä tutkimuksia, ja ne olisi tarvittaessa siirrettävä keskukseen, jossa voidaan tehdä selkäkirurgia. Potilaat, joilla on minkä tahansa tyyppistä selkäkipua, olisi ohjattava asianmukaisen erikoislääkärin tai asianmukaisten erikoislääkäreiden vastaanotolle. Jos huolellisessa anamneesissa ja perusteellisessa fyysisessä tutkimuksessa ei havaita mitään punaisia lippuja tai selviä pato-anatomisia löydöksiä, ei ole välitöntä aihetta lisädiagnostiikkaan tai invasiiviseen hoitoon (kuva 2). Jos on olemassa psykososiaalisia riskitekijöitä alaselkäkivun kroonistumiselle (keltaiset liput) ja erityisesti jos kipu on jatkuvaa, potilaan olisi käytävä monialaisessa arvioinnissa 4-6 viikon kuluttua kivun alkamisesta, jotta voidaan arvioida multimodaalisen hoito-ohjelman aiheellisuus; tämä johtuu siitä, että Saksassa maksajat vaativat nykyään yleensä lausunnon hoitavalta lääkäriltä heti, kun potilas on ollut selkäkivun vuoksi työkyvytön neljän viikon ajan. Muille potilaille, joilla ei ole punaisia tai keltaisia hälytysmerkkejä, olisi annettava kattavasti tietoa ja neuvontaa nykyisten ohjeiden mukaisesti, ja heille olisi annettava kipulääkitystä tarpeen mukaan (kuva 2). Jos alaselkäkipu jatkuu ohjeiden mukaisesta kuuden viikon hoidosta huolimatta, potilaalle olisi tehtävä kattava monialainen arviointi (38), jotta voidaan päättää, olisiko hoitoa jatkettava nykyisessä ympäristössä vai olisiko potilaan sen sijaan osallistuttava monialaiseen monimodaaliseen kivunhoito-ohjelmaan joko sairaalahoidossa tai avohoidossa, minkä jälkeen tehdään loppuarviointi ja annetaan virallinen lausunto ennusteesta, jatkohoidosta ja työkyvystä (39).

  

  

  Kuvio 1

  Akuutin alaselkäkivun alkuvaiheen hoito

  

  

  Kuvio 2

  Jatkodiagnostinen arviointi ja hoito

  Esintäristiriitojen selvitys

  Prof. Casser on toiminut TEVA:n, Mucos Pharman, Grünenthalin ja Janssenin palkattuna konsulttina, ja Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati ja Mundipharma ovat maksaneet hänelle palkkaa lääketieteen täydennyskoulutustilaisuuksien valmistelusta.

  Tohtori Seddigh on saanut Grünenthalilta korvausta kokousten osallistumispalkkioista, ja Lilly on maksanut hänelle palkkaa tieteellisten kokousten valmistelusta.

  Prof. Rauschmann on saanut korvauksia lääketieteen täydennyskoulutustilaisuuksien valmistelusta Aesculapilta, biomet depuylta, Medacta:lta, AAP:lta, Spontec:lta ja Paradigmen Spike:lta.

  Käsikirjoitus toimitettu 20.10.2014, tarkistettu versio hyväksytty
  1.2.2016.

  Käännöksen alkuperäisestä saksankielisestä versiosta on tehnyt Ethan Taub, M.D.

  Vastaava kirjoittaja
  Prof. tohtori tri. med. Hans-Raimund Casser
  Spezielle Schmerztherapie
  DRK Schmerz-Zentrum Mainz
  Auf der Steig 16
  55131 Mainz, Saksa
  [email protected]

  @Lisämateriaali
  Edellisiä viitteitä osoitteessa:
  www.aerzteblatt-international.de/ref1316

  eTaulukot:
  www.aerzteblatt-international.de/16m0223

  Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Band III – 3. Need, needs-based care, overuse, underuse and misuse. www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016). CMAJ, 2012, 184: 613-24 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  Mehling WE, Gopisetty V, Bartmess E, et al.: Akuutin alaselkäsairauden ennuste perusterveydenhuollossa Yhdysvalloissa. 2-vuotinen prospektiivinen kohorttitutkimus. Spine 2012; 37: 678-84 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  Becker A, Kögel K, Donner-Banzhoff N, et al.: Alaselkäkipupotilaat yleislääkärin vastaanotolla: Valitukset, hoito-odotukset ja hoitotiedot. Z Allg Med 2003; 79: 126-31 CrossRef

  German Society of General Practice and Family Medicine (DEGAM). Alaselkäkipu. Düsseldorf: DEGAM; 2003. (DEGAM-Leitlinie; 3). www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-03_Kreuz_mod-007.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-03_Kreuz_mod-007.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-03_Kreuz_mod-007.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016). www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016).www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf (viimeisin hakupäivä 15.3.2016): Akuuttia/subakuuttia ”epäspesifistä” alaselkäkipua sairastavien potilaiden alaryhmien tunnistaminen: satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tulokset. Spine 2006; 31: 623-31 CrossRef MEDLINE

  Schäfer A, Gärtner-Tschacher N, Schöttker-Königer T: Lannerangan selkäkivun alaryhmäkohtainen hoito. Kahden luokitusjärjestelmän esitystapa ja laatukriteerit. Orthopäde 2013; 42: 90-9 CrossRef MEDLINE

  O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back disorder maladaptive movement and motor control impairments a underlying mechanism. Man Ther 2005; 10: 242-55 CrossRef MEDLINE

  Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-70 CrossRef MEDLINE

  Koes BW, van Tulder MW, Thomcaas S: Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006; 332: 1430-4 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  Heymann W: Differenzialdiagnostik und Therapie des akuten Kreuzschmerzes. Manuelle Medizin 2013; 51: 77-88 CrossRef

  Fanuele JC, Birkmeyer NJ, Abdu WA, Tostison TD, Weinstein JN: Selkävaivojen vaikutus potilaiden terveydentilaan: olemmeko aliarvioineet vaikutuksen? Spine 2000; 25: 1509-14 CrossRef MEDLINE

  Diener HC: Schmerzbegriffe. In: Diener HC, Meier CH (toim.): Diener HC, Meier CH (toim.): Schmerztherapie – medikamentös – interventionell – psychologisch. München: Urbach & Schwarzenberg 1997; 3-5

  Downie A, Williams CM, Henschke N, ym: Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ 2013; 347: f7095 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al.: Luku 4. Eurooppalaiset ohjeet kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun hoidosta. Eur Spine J 2006; (Suppl 2): 192-300 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  Schmidt CO, Raspe H, Pfingsten M: Selkäkipu saksalaisessa aikuisväestössä: esiintyvyys, vaikeusaste ja sosiodemografiset korrelaatit monialaisessa tutkimuksessa. Spine 2007; 32: 2005-11 CrossRef MEDLINE

  Neubauer E, Junge A, Pirron P: HKF-R 10-seulonta kroonisuuden ennustamiseksi akuutissa alaselkäkivussa (LBP): prospektiivinen kliininen tutkimus. Eur J Pain 2006; 10: 559-66 CrossRef MEDLINE

  Linton SJ, Andersson T: Can chronic disability be prevented? Satunnaistettu kokeilu kognitiivis-behavioristisesta interventiosta ja kahdesta tiedottamisen muodosta selkäkipupotilaille. Spine 2000; 25: 2825-31 CrossRef

  Hallner D, Hasenbring M: Psykososiaalisten riskitekijöiden (keltaisten lippulaivojen) luokittelu kroonisen alaselkä- ja säärikivun kehittymiselle keinotekoisen neuroverkon avulla. Neurosci Lett 2004; 361: 151-4 CrossRef MEDLINE

  van der Windt D, Hay E, Jellema P, Maen C: Alaselkäkivun psykososiaaliset interventiot perusterveydenhuollossa. Spine 2008; 33: 81-9 CrossRef MEDLINE

  van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, ym: Fyysinen tutkimus kahden välilevytyrästä johtuvan lannerangan radikulopatian varalta potilailla, joilla on alaselkäkipu. Cochrane Database Syst Rev 2010 (2:CD007431).

  Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al.: Paracetamolin teho akuutin alaselkäkivun hoidossa: A double-blind randomized controlled trial. Lancet 2014; 384: 1586-96 CrossRef

  Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA: Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463-72 CrossRef

  Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinie lumbale Radikulopathie. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-058l_S2k_Lumbale_Radikulopathie_2013_1.pdf (viimeksi haettu 5. helmikuuta 2016).

  Moskowitz MH: Pharmacotherapy neuropathic low back pain. Current Pain and Headache Reports 2003; 7: 178-87 CrossRef

  Balagoe F, Piguet V, Dudler J: Steroids for LBP-from rationale two inconvenient truth. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13566.

  Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, ym: Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: Mainen lannerangan selkärankatutkimuksen 10 vuoden tulokset. Spine 2005; 30: 927-35 CrossRef CrossRef

  Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, ym: An update of comprehensive evidence-based guidelines for intervention techniques in chronic spinal pain. Osa II: Ohjeet ja suositukset. Pain Physician 2013; 16: 49-283.

  Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, ym: Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006; 296: 2451-9 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central

  Williams CM, Henschke N, Maher CG, et al.: Punaiset liput nikamamurtuman seulontaan alaselkäkipupotilailla. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD008643 CrossRef

  Frangen TM, Kalicke T, Gottwald M: Surgical management of spondylodiscitis. Analyysi 78 tapauksesta. Unfallchirurg 2006; 109: 743-53 CrossRef MEDLINE

  Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Gossmann A, Eysel P: Nykyinen diagnoosi ja hoito spondylodisiitissä. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 181-7 TÄYDELLINEN TEKSTI

  Wiedenhöfer B, Hemmer S, Akbar M, Lehner B, Schmidmaier G, Klöckner C: Kultainen standardi implantin valinnassa spondyliitin/spondylodisiitin kirurgisessa hoidossa. Orthopaedic 2012; 41: 721-6 CrossRef MEDLINE

  Akbar M, Lehner B, Doustdar S, et al..: Rinta- ja lannerangan pyogeeninen spondylodisiitti. Uusi luokitus kirurgisen hoidon valintaan liittyvää päätöksentekoa varten. Der Orthopäde 2011; 40: 614-23 CrossRef MEDLINE

  Dachverband deutschsprachiger wissenschaftlicher Fachgesellschaften für Osteologie: DVO:n ohje 2009 aikuisten osteoporoosin ennaltaehkäisystä, diagnostiikasta ja hoidosta. Osteology 2009; 18: 304-28.

  Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al..: Pallokyfoplastian tehokkuus ja turvallisuus verrattuna ei-kirurgiseen hoitoon nikaman kompressiomurtuman hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet 2009; 373: 1016-24 CrossRef

  Casser HR, Arnold B, Brinkschmidt T, et al..: Monialainen arviointi multimodaalista kivunhoitoa varten. Indikaatio ja palvelujen laajuus. Pain 2013; 27: 363-70 CrossRef MEDLINE

  Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR, et al..: Multimodaalinen kivunhoito. Käsitteet ja indikaatiot. Schmerz 2009; 23: 112-20 CrossRef MEDLINE

  e1.

  Lieb K: Selkäkivun kroonistuminen Lübeckin väestössä. Analyysi, jossa viitataan erityisesti vahvistusmalliin. Inaugural dissertation. www.zhb.uni-luebeck.de/epubs/ediss322.pa (last accessed on 14 March 2016).

  e2.

  Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM: Akuutti alaselkäkipu: systemaattinen katsaus sen ennusteeseen. BMJ 2003; 327: 323 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  e3.

  Datta S, Lee M, Falco FJ, Bryce DA, Hayek SM: Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utility of lumbar facet joint interventions. Pain Physician 2009; 12: 437-60.

  e4.

  Saksan Lääkäriliiton lääkekomitea: Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen, 3. painos. www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF/Kreuzschmerz.pdf (viimeksi luettu 14.3.2016).

  e5.

  Downie A, Williams CHM, Henschke N, ym: Punaiset liput huutamaan pahanlaatuisuuden ja murtuman varalta potilailla, joilla on alaselkäkipu: Systematic review. BMJ 2013; 347: 7095 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  e6.

  Grotle M, Vollestad NK, Brox JI: Keltaisten lippulaivojen seulonta ensikertalaisilla akuutissa alaselkäkivussa: Akuutin alaselkäkivun seulontakyselylomakkeen norjalaisen version luotettavuus ja validiteetti. Clin J Pain 2006; 22: 458-67 CrossRef MEDLINE

  e7.

  Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM, Moore AP, Baxter GD: Kuinka tehokas on akuutin alaselkäkivun seulontakyselylomake ennustamaan 1 vuoden seurantaa alaselkäkipupotilailla? Clin J Pain 2001; 17: 256-63.

  e8.

  Riddle DL, Freburger JK: Evaluation of the presence of sacroiliac joint region dysfunction using a combination of tests: a multicenter intertester reliability study. Phys Ther 2002; 82: 772-81.

  e9.

  Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, ym: Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011; 37: 1560-71 CrossRef

  e10.

  Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, ym: GRADE: kehittyvä konsensus näytön laadun ja suositusten voimakkuuden arvioinnista. BMJ 2008; 336: 924-6 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  e11.

  Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB: Diagnosis of sacroiliac joint pain: Validiteetti yksittäisistä provokaatiotesteistä ja testien yhdistelmistä. Man Ther 2005; 10: 207-18 CrossRef MEDLINE

  e12.

  Kokmeyer DJ, van der Wurff P, Aufdemkampe G, Fickenscher TC: The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25: 42-8 CrossRef

  e13.

  Bertelsmann-Stiftung (toim.): Gesundheitspfad Rücken – Innovative Konzepte zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen. www.bertelsmann-stiftung.de/de/publikationen/publikation/did/gesundheitspfad-ruecken (last accessed on 5 February 2016).

  e14.

  Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW: Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000335.

  e15.

  Wehling M: Parasetamoli. Wirksam und sicher bis ins hohe Alter. Schmerz 2013; 27: 20-25 CrossRef MEDLINE

  e16.

  Davies RA, Maher CG, Hancock MJ: Systemaattinen katsaus ei-spesifisen alaselkäkivun hoitoon tarkoitetusta parasetamolista. Eur Spine 2008; 17: 1423-30 CrossRef MEDLINE PubMed Central

  e17.

  Rote-Hand-Brief Flupirtin. www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2013/20130716.pdf (viimeisin hakupäivä 14.3.2016).

  e18.

  Kang SS, Hwang BM, Son HJ, ym: Kortikosteroidin annokset transforaminaalisissa epiduraalisissa steroidi-injektioissa lannerangan radikulaarisen kivun hoitoon välilevytyrästä johtuen. Pain Physician 2011; 14: 361-70.

  e19.

  Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB: Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 2245-56 CrossRefMEDLINE

  e20.

  Levack P, Graham J, Collie D, ym: Don´t wait for a sensory level- listen to the symptoms: a prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002 14: 472-480.

  e21.

  Landreneau FE, Landreneau RJ, Keenan RJ, Ferson PF: Rintasyövän selkärangan etäpesäkkeiden diagnostiikka ja hoito. J Neurooncol 1995; 23: 121-34 CrossRef

  e22.

  Sciubba DM, Gokaslan ZL: Diagnosis and management of metastatic spine disease. Surg Oncol 2006; 3: 141-51.

  e23.

  Laufer I, Sciubba DM, MaderaM, ym: Metastaattisten selkärangan kasvainten kirurginen hoito. Cancer Control 2012; 19: 122-8.

  e24.

  Quraishi NA, Kokaslan ZL, Boriani S: The surgical management of metastatic epidural compression of the spinal dord. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 1054-60.

  e25.

  Schirrmeister H: Rintasyövän luustometastaasien toteaminen positroniemissiotomografialla. Radio Clin North Am 2007; 45: 669-76 CrossRef MEDLINE

  e26.

  Wirth CJ, Mutschler W: Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart; Thieme Verlag 2007.

  e27.

  Bhagat S, Mathieson C, Jandhyala R, Hohnston R.: Negatiivisiin mikrobiologisiin testeihin liittyvä spondylodisiitti (välilevytilainfektio): Vertailu epäiltyjen välilevytilainfektioiden lopputuloksen vertailu dokumentoituun ei-tuberkuloottiseen pyogeeniseen diskiittiin. Br J Neurosurg 2007; 21: 473-7 CrossRef MEDLINE

  e28.

  Eichler M, Weber MA, Hähnel S, Rehnitz CH: Radiologische Diagnostik entzündlicher Wirbelkörpererkrankungen – Was ist ”state of art”? Orthopäde 2012; 41: 711-20.

  e29.

  Bergmann P, Body JJ, Boonen S, ym: Evidence-based guidelines for the use of biochemical markers of bone turnover in the selection and monitoring of bisphosphonate treatment in osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Int J Clin Pract 2002; 1: 19-26.

  e30.

  van Meirhaeghe J, Bastian L, Boonen S, ym: A randomized trial of balloon kyphoplasty and non-surgical management for treating acute vertebral compression fractures: Selkärangan kyfoosin korjaus ja kirurgiset parametrit. Spine 2013; 38: 971-83 CrossRef MEDLINE PubMed Central