TAPAUKSEN ESITTELY
49-vuotias, pian eläkkeelle jäävä poliisi ohjataan sinulle kaihitutkimukseen. Hän valittaa voimakasta häikäisyä ajaessaan yöllä. Potilas ilmoittaa, ettei ole koskaan käyttänyt silmälaseja, ja toivoo minimoivansa riippuvuutensa niistä leikkauksen jälkeen.
Tutkimuksessa hänen näöntarkkuutensa on +0,50 D = 20/50 OD ja +1,50 D = 20/30 OS. Viiltolamppututkimus on yhdenmukainen posteriorisen polaarisen kaihin kanssa (kuva 1). Keratometriassa havaitaan oikeassa silmässä 4,20 D ja vasemmassa silmässä 2,60 D sarveiskalvon astigmatismia (kuva 2).
Millainen on kirurginen lähestymistapa posterioriseen polaariseen kaihiin? Asettaisitko torisen IOL:n, jos posteriorinen kapseli rikkoutuu? Mikä olisi toimintasuunnitelmasi tämän potilaan kohdalla?
LISA B. ARBISSER, MD
Synnynnäinen posteriorinen polaarinen kaihi kehittyy hitaasti, mutta aiheuttaa oireita, jotka edellyttävät leikkausta. Testaisin potilaan kontralateraalisen silmän häikäisyn varalta ja harkitsisin bilateraalista refraktiivista lähestymistapaa.
Topografia (mieluiten iTrace-menetelmällä ) osoittaa piilevää säännöllistä astigmatismia, jonka odotetaan ilmenevän postoperatiivisesti, mutta joka peittyy linssin astigmatismiin. Torinen laskin (joka perustuu manuaalisiin keratometrialukemiin) osoittaa jäännösastigmatismia AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL:lla (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), joka edellyttää perifeerisiä astigmaattisia keratotomioita jyrkällä akselilla. Ilman LASIK:lla ja multifokaalisella IOL:lla tehtävää bioptiikkaa sekanäkö olisi vähiten silmälaseista riippuvainen vaihtoehto. Koska odottaisin, että potilaan oikeassa silmässä on enemmän jäljellä olevaa sylinteriä, pyrkisin saavuttamaan -1,25-1,50 D:n tuloksen hänen oikeassa silmässään. Onnistuessaan tavoittelisin emmetropiaa hänen vasemmassa silmässään.
Pidän posteriorista polaarista harmaakaihia kortikaalis-kapsulaarisina adheesioina, joilla ei ole elastisuutta adheesiorenkaassa, enkä posteriorisena kapsulaarisena ageneesina. Rutiininomaiset fakovoimat repivät helposti posteriorisen kapselin, ja olen välttänyt tämän komplikaation 58 peräkkäisessä tapauksessa. Ensin estän etukammion syvenemisen tai mataloitumisen, kunnes adheesio vapautuu. Toiseksi vältän etukammion ylitäyttöä, lasken pullon alas ja nostan iiriksen pois perifeerisen kapselin päältä ennen kuin käynnistän fako-jalka-asennon 1. Sitten nostan pulloa välttääkseni iiriksen retropulsion. Seuraavaksi täytän ja stabiloin kammion viskoelastisella aineella, kun poistan instrumentteja. Hydrodelinoin vain endonukleuksen, ja vältän sekä hydrodissektiota että kaikenlaista ytimen materiaalin rotaatiota.
Pehmeiden linssien, kuten tässä tapauksessa, kohdalla käytän Rosenin fakojakajaa kaivamaan kerroksittain kohti plakkia samalla, kun aspiroin sisemmän ytimen fakokärjellä (ultraääntä tarvitaan vain vähän tai ei lainkaan). Kun linssimateriaali on irronnut keskeisestä adheesiosta, poistan perifeerisen epinukleuksen I/A:lla pikemminkin kuin fakokärjellä, jos tämä vaihe on haastava. Tämän jälkeen kiillotan takakapselin varovasti Terryn puristimella silmäkirurgisen viskokirurgisen laitteen alla (harvoin tarvitaan suunniteltua takakapselin takakapselikorjausta, jos se on ”kiillottamaton”) ja istutan torisen IOL:n rutiininomaisesti.
Jos takakapseli repeää, etukapselin etukapselikorjaus on kriittinen apuväline. Kun komplikaatio tunnistetaan ajoissa, on mahdollista muuntaa takakapselin repeämät (ne alkavat keskitetysti) aidoiksi takakapselin jatkuviksi kaareviksi kapselorhexiksi, mikä mahdollistaa torisen linssin rutiininomaisen implantoinnin. Asetan IOL:n hitaasti ja varovasti pussiin ja käännän linssin oikeaan kulmaan ennen kuin annan sen haptikkojen avautua. Jos takimmainen jatkuva kaareva kapselikorkeus ei onnistu, kaappaan optiikan eteenpäin etummaisen kapselikorkeuden läpi haptisten osien ollessa pussissa.
Lääketieteellisen tarpeellisuuden dokumentoinnin jälkeen soveltaisin samoja periaatteita potilaan toiseen silmään.
CARLOS BUZNEGO, MD
Tässä tapauksessa tärkein asia on ennen leikkausta potilaan kanssa käytävä keskustelu tietoisesta suostumuksesta. Koska hän ilmoittaa, ettei hän koskaan käytä silmälaseja, on todennäköisesti haastavaa selittää, että hänellä on sarveiskalvon astigmatismi, joka ”paljastetaan” poistamalla astigmaattinen kiteinen linssi. Korostaisin, että toriset IOL-lasit eivät korjaa täysin hänen astigmaattista taittovirhettään ja että leikkauksen jälkeinen näönkorjaus laserilla on todennäköisesti tarpeen. Myös kapselin takaosan repeämän lisääntynyt riski on otettava huomioon. Potilaan on ymmärrettävä, että jos tämä komplikaatio ilmenee, hän saa tavanomaisen monofokaalisen linssin ja hänen astigmatisminsa on korjattava laserilla.
Posteriorinen polaarinen kaihi lisää kapselin repeämisen riskiä, koska kaihi sulautuu posterioriseen kapseliin. Vaikka teen rutiininomaisesti hydrodissektiota (varautumattomalla 1-prosenttisella lidokaiinilla) katarakkalinssin erottamiseksi takakapselista, vältän sitä näissä tapauksissa. Sen sijaan suoritan hydrodeliniation ja ruiskutan kanyylin avulla nestettä ytimen ja epinukleuksen väliin. Sen jälkeen suorittaisin varovaisen fakoemulsifikaation ytimestä, mutta jättäisin epinukleuksen taakse suojaamaan kapselia. Lopuksi vetäisin kortikaaliset jäänteet periferiasta kohti keskustaa minimoidakseni heikentyneeseen keskuskapseliin kohdistuvat leikkausvoimat. Jos kapseli olisi revennyt, en istuttaisi torista IOL-linssiä, koska näiden linssien tarkka asettaminen ja pitkäaikainen vakaus ovat kriittisiä. Pikemminkin istuttaisin kolmiosaisen tavanomaisen monofokaalisen IOL-linssin, jonka haptiset osat olisivat sulcusissa ja optiikka kapselorhexiksen takana. Jäljelle jäävä astigmatismi korjattaisiin laserilla.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Posteriorinen polaarinen kaihi vaatii preoperatiivista suunnittelua ja asianmukaista intraoperatiivista hoitoa. Koska takakapselin repeämän riski on näissä tapauksissa huomattavasti suurempi, silmälääkäreiden on muutettava leikkaustekniikkaansa. Hydrodissektiota olisi vältettävä ja suosittava hellävaraista, hidasta hydrodelinaatiota, joka voidaan suorittaa linssissä useissa eri syvyyksissä. Varoisin täyttämästä etukammiota liikaa, mikä voisi puhaltaa takakapselin ulos. Viskodissektiosta voisi myös olla apua. Käyttäisin lääketieteen tohtori Robert Osherin kuvaamaa slow-motion phaco -tekniikkaa ja jättäisin posteriorisen linssin materiaalin leikkauksen loppuun asti.
Seuraava kliininen kysymys on astigmaattisuuden hallinta. Potilaan sfäärisestä taittovirheestä huolimatta hänellä on merkittävä sarveiskalvon astigmatismi kummassakin silmässä. Hänellä on 4,20 D:n säännöllinen astigmatismi oikeassa silmässä ja 2,60 D:n säännöllinen astigmatismi vasemmassa silmässä. Koska hänellä on posteriorinen polaarinen kaihi, minulla on kaksi hyökkäyssuunnitelmaa. Potilaan oikeassa silmässä on enemmän astigmatismia kuin mitä voidaan neutraloida Yhdysvalloissa tällä hetkellä saatavilla olevilla torisilla IOL-laseilla. Verkkosivuston www.acrysoftoricclaculator.com mukaan tämä silmä tarvitsisi 66º:n kulmassa suunnatun AcrySof SN6AT5-linssin, jolla korjattaisiin noin 2,00 D astigmatismia, sekä parit 60°:n perifeeriset sarveiskalvon rentouttavat viillot, joilla korjattaisiin loput 2,20 D sylinteriä. Jos posteriorinen kapseli rikkoutui posteriorisen polaarisen kaihin poiston aikana, torista IOL-linssiä ei voitu käyttää. Sen sijaan istuttaisin kolmiosaisen IOL:n sädekehän sulcukseen, mahdollisesti bagulcus-fiksaation avulla kiinnittämällä optiikka ehjän etukapselin alle. Vähentäisin sitten sarveiskalvon astigmatismia parittaisilla 75°:n perifeerisillä sarveiskalvon rentouttavilla viilloilla, jotka sijoitettaisiin 65°:n akselin suuntaisesti sen jälkeen, kun IOL olisi turvallisesti paikallaan.
Lähestyisin potilaan vasenta silmää samalla tavalla. Jos takakapseli pysyisi ehjänä, asentaisin AcrySof SN6AT5 Toric IOL:n 113°:n kulmaan. Jäljelle jäävä 1,00 D:n astigmatismi voitaisiin joko jättää sellaisenaan tai korjata pareittain 40°:n perifeerisillä sarveiskalvon rentouttavilla viilloilla 113°:ssa. Jos kapseli rikkoutuisi, istuttaisin sulcukseen kolmiosaisen IOL:n ja tekisin sitten parittaiset 65°:n perifeeriset sarveiskalvoa rentouttavat viillot 115°:ssa. Perifeeristen sarveiskalvoa rentouttavien viiltojen pituuteen saattaisi olla tarpeen tehdä pieniä muutoksia, jos kirkkaan sarveiskalvon viiltoja pidennettäisiin sulcus-pohjaisen IOL:n asentamiseksi.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLANTI), JA SHETAL M. RAJ, MS
Potilaalla on säännönmukainen sarveiskalvon astigmatismi, johon liittyy polaarinen posteriorinen kaihi. Sarveiskalvon astigmatismin suuruuden ja akselin mittaamiseen käytämme mieluummin manuaalisen keratometrin arvoja. Sfäärisen dioptrian laskemiseen käytämme IOLMasteria (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). AcrySof Toric IOL on nyt saatavilla Yhdysvaltojen ulkopuolella aina T9-malliin asti. Osana preoperatiivista neuvontaa selitämme potilaille ytimen putoamisen, useiden kirurgisten toimenpiteiden ja jäljellä olevan taittovirheen riskin sekä mahdollisen tarpeen suorittaa varhainen Nd:YAG-kapsulotomia intraoperatiivisen posteriorisen kapseliplakan vuoksi.
Tällaisissa tapauksissa käytämme fakoemulsifikaatiossa suljetun kammion tekniikkaa. Injektoimme viskoelastia paracentesiasta ennen fakosondin/huuhtelukäsikappaleen vetämistä ulos silmästä ja vältämme kortikaalista halkovan hydrodissektion suorittamista. Sen sijaan sen jälkeen, kun olemme luoneet keskeisen kaivannon, suoritamme inside-out-kuvauksen, joka on tekniikka polaarisen kaihin turvalliseen emulsifiointiin. Tämän jälkeen emulgoimme ytimen käyttäen vaatimattomia parametreja ja tohtori Osherin slow motion -tekniikkaa. Kun epinukleus on mobilisoitu fokaalisella ja monikvadranttihydrodissektiolla, epinukleus ja aivokuori pilkotaan bimanuaalisella I/A:lla. Irrotamme takakapselin keskiosassa olevat keskeiset peitinkuidut sen jälkeen, kun perifeerinen aivokuori on erotettu kehän suuntaisesti. Noudattamalla näitä vaiheita olemme vähentäneet intraoperatiivisen posteriorisen kapselidehiskenssin esiintyvyyden noin 6 prosenttiin posteriorisen polaarisen kaihin tapauksissa.
Jos posteriorinen kapseli repeää, suoritamme anteriorisen vitrektomian bimanuaalisen limbaalisen lähestymistavan kautta. Jos repeämän pitkä akseli ei olisi pystysuorassa meridiaanissa, istuttaisimme AcrySof Toric IOL:n pussiin, koska tämän linssin materiaali aiheuttaa sen, että se taittuu hyvin hellävaraisesti eikä kokemuksemme mukaan laajenna repeämäaluetta, jos IOL istutetaan tarkasti. Pidämme intrakameraalisen triamsinolonin käyttöä erittäin hyödyllisenä, kun tehdään anteriorinen vitrektomia ja kun varmistetaan, ettei etukammiossa ole lasiaista leikkauksen lopussa. Ompelemme pää- ja paracentesis-viillot leikkauksen lopussa. Muutamissa tapauksissa olemme istuttaneet AcrySof Toric IOL:n silmiin, joiden etu- ja takakapselit olivat heikentyneet, ja linssi oli vakaa 1 vuosi leikkauksen jälkeen.
Jakson päätoimittaja Bonnie A. Henderson, MD, on osakkaana Bostonin silmäkonsulttiyrityksessä (Ophthalmic Consultants of Boston) ja apulaisprofessorina Harvardin lääketieteellisessä tiedekunnassa. Thomas A. Oetting, MS, MD, on kliininen professori Iowan yliopistossa Iowa Cityssä. Tal Raviv, MD, on New Yorkin silmä- ja korvasairaalan sarveiskalvo- ja taittokirurgian erikoislääkäri ja silmätautien apulaisprofessori New York Medical Collegessa Valhallassa. Ravivin tavoittaa numerosta (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, toimii yksityislääkärinä Eye Surgeons Assoc. PC:ssä, joka sijaitsee Iowan ja Illinoisin Quad Citiesissa. Tohtori Arbisser on myös apulaisprofessori Utahin yliopiston John A. Moran Eye Centerissä Salt Lake Cityssä. Hän ei ilmoittanut olevansa taloudellisesti kiinnostunut mainitsemistaan tuotteista tai yrityksistä. Tohtori Arbisserin tavoittaa numerosta (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, on etusilmäkirurgi ja Center for Excellence in Eye Care -yksikön perustajaosakas Miamissa. Hän on myös vapaaehtoinen apulaisprofessori Miamissa sijaitsevassa Bascom Palmer Eye Institutessa. Tohtori Buznegon tavoittaa numerosta (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, on konsultti Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Intia. Hän tunnusti, ettei hänellä ole taloudellisia etuja mainitsemiensa tuotteiden tai yritysten suhteen. Tohtori Rajin tavoittaa numerosta +91 79 27492303; [email protected] tai [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, on silmätautien varapuheenjohtaja ja Deutschin perheen silmätautien professori Rush University Medical Centerissä Chicagossa. Hän ei ilmoittanut olevansa taloudellisesti kiinnostunut mainitsemistaan tuotteista tai yrityksistä. Tohtori Rubensteinin tavoittaa numerosta (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), on Iladevi Cataract & IOL-tutkimuskeskuksen johtaja, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Intia. Hän ei ilmoittanut olevansa taloudellisesti kiinnostunut mainitsemistaan tuotteista tai yrityksistä. Tohtori Vasavadan tavoittaa numerosta +91 79 27492303; [email protected].
.