Affordable Care Act (PPACA) kieltää sairausvakuutusyhtiöitä asettamasta elinikäisiä dollarimääräisiä rajoituksia useimpiin saamiisi etuuksiin. Laki myös rajoittaa ja poistaa asteittain vuosittaiset dollarimääräiset rajoitukset, joita terveydenhuoltosuunnitelma voi asettaa useimmille etuuksillesi – ja poistaa nämä rajoitukset kokonaan vuonna 2014.
Ennen PPACA:n voimaantuloa monet sairausvakuutuslaitokset asettivat vakuutettujen etujesi vuotuisille kustannuksille dollarimääräisen rajan, jota kutsutaan vuosirajaksi. Useimmat järjestelyt asettivat myös dollarimääräisen rajan sille, mitä ne käyttäisivät vakuutettuihin etuuksiin koko sen ajan, jonka olet ollut kirjoilla kyseisessä järjestelyssä, eli niin sanotun elinikärajan. Sinun oli maksettava kaikki hoitokustannukset, jotka ylittivät sekä vuosirajan että elinikärajan.
PPACA:n mukaan useimpien etuuksien elinikäiset rajoitukset ovat kiellettyjä kaikissa 23. syyskuuta 2010 tai sen jälkeen myönnetyissä tai uusituissa terveydenhuoltosuunnitelmissa tai vakuutussopimuksissa.
PPACA rajoittaa ja poistaa asteittain vuotuiset dollarimääräiset rajoitukset, joita kaikki työhön liittyvät järjestelyt ja 23. maaliskuuta 2010 jälkeen myönnetyt yksilölliset sairausvakuutusjärjestelyt voivat asettaa useimmille katetuille terveysetuuksille. Lain mukaan yksikään näistä järjestelyistä ei saa asettaa vuotuista dollarimääräistä rajaa, joka on alhaisempi kuin:
- 750 000 dollaria: 23. syyskuuta 2010 tai sen jälkeen, mutta ennen 23. syyskuuta 2011 alkavana järjestely- tai vakuutusvuonna.
- 1,25 miljoonaa dollaria: 23. syyskuuta 2011 tai sen jälkeen, mutta ennen 23. syyskuuta 2012 alkavana järjestely- tai vakuutusvuonna.
- 2 miljoonaa dollaria: 23. syyskuuta 2012 tai sen jälkeen, mutta ennen 1. tammikuuta 2014 alkavana järjestely- tai vakuutusvuonna.
Vuosittaisia dollarimääräisiä rajoituksia ei sallita useimpien katettujen etuuksien osalta 1. tammikuuta 2014 alkaen.
Tärkeitä yksityiskohtia
Suunnitelmat voivat asettaa vuotuisen dollarirajan ja elinikäisen dollarirajan sellaisten terveydenhuoltopalvelujen menoille, joita ei pidetä ”välttämättöminä”.
Jos uudet säännöt koskevat järjestelyäsi, ne vaikuttavat sinuun heti, kun aloitat uuden järjestely- tai vakuutusvuoden 23. syyskuuta 2010 tai sen jälkeen. (Jos vakuutuksesi on esimerkiksi kalenterivuosi, uusia sääntöjä sovelletaan 1. tammikuuta 2011 alkavaan vakuutusturvaan).
Jos sinulla on voimassa oleva yksilöllinen sairausvakuutus, sairausvakuutussuunnitelmasi ei tarvitse noudattaa vuosirajoituksia koskevia uusia sääntöjä. (Säilytetty yksilöllinen sairausvakuutus on vakuutus, jonka olet ostanut itsellesi tai perheellesi, jota et ole saanut työnantajasi kautta ja joka on myönnetty 23. maaliskuuta 2010 tai sitä ennen). Jos et ole varma, onko vakuutuksesi vakiintunut, kysy vakuutusyhtiöltäsi.
Elinikäisten dollarimääräisten rajoitusten kielto useimpien katettujen etuuksien osalta koskee jokaista terveydenhuoltosuunnitelmaa riippumatta siitä, ostatko vakuutusturvan itsellesi tai perheellesi vai saatko vakuutusturvan työnantajasi kautta.
Jotkut järjestelyt voivat saada vapautuksen vuotuisia dollarimääräisiä rajoituksia koskevista säännöistä, mutta vain, jos rajoituksen noudattaminen merkitsisi merkittävää vähennystä etujesi kattavuudessa tai merkittävää korotusta vakuutusmaksuissasi.