5-HT3-reseptoriantagonistit (serotoniinin salpaajat)

• Esittely
• Miten serotoniinia salpaavat lääkkeet vaikuttavat?
• Millaisia erityyppisiä serotoniinia salpaavia lääkkeitä on?
  • Ensimmäisen sukupolven serotoniinin salpaajat
  • Toisen sukupolven serotoniinin salpaajat
• Mihin serotoniinia salpaavia lääkkeitä käytetään?
  • Kemoterapian aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu (CINV)
  • Säteilyn aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu (RINV)
  • Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV)
• Mitkä ovat serotoniinisalpaajalääkkeiden käytön haittavaikutuksia?
• Onko serotoniinia estävillä lääkkeillä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa?

Johdanto

5-hydroksitryptamiinireseptoriantagonistit (5-HT3 RA) ovat ryhmä lääkkeitä, joita käytetään pahoinvoinnin ja oksentelun hallintaan. Ne ovat saaneet nimensä kyvystään estää 5-hydroksitryptamiinia (tunnetaan myös nimellä serotoniini) aktivoimasta hermoja, jotka saavat aikaan oksentamisrefleksin. 5-HT3 RA:t eli serotoniinin salpaajat löydettiin alun perin 1990-luvulla, ja ne ovat yksi uusimmista markkinoilla olevista oksentelua ehkäisevistä lääkkeistä. Näiden lääkkeiden tehokkuus on mullistanut pahoinvoinnin ja oksentelun hoidon erityisesti kemo- tai sädehoitoa saavilla henkilöillä sekä leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa.
Australiassa on tällä hetkellä markkinoilla viisi serotoniinin salpaajaa kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun (CINV) hoitoon tai ehkäisyyn, mukaan lukien dolasetroni (Anzemet), granisetroni (Kytril), ondansetroni (Zofran), tropisetroni (Navoban) ja palonosetroni (Aloxi). Nämä lääkkeet vaikuttavat estämällä serotoniinin vaikutusta hermoihin, jotka välittävät oksennusimpulsseja suolistosta aivoihin.
Vaikka niillä on erilainen kemiallinen koostumus ja erilaiset imeytymisprofiilit, useimmat tämän luokan lääkkeet ovat yhtä tehokkaita. Edellä mainitut serotoniinin salpaajat ovat erittäin hyvin siedettyjä ja niiden haittavaikutukset ovat vähäisiä. Näitä lääkkeitä on yleensä turvallista ottaa muiden reseptilääkkeiden kanssa, mutta on aina viisasta keskustella mahdollisista yhteisvaikutuksista lääkärin tai apteekkihenkilökunnan kanssa ennen kuin otat kahta lääkettä samanaikaisesti.

Miten serotoniinia salpaavat lääkkeet toimivat?

Yksikohtainen oksentelu ja pahoinvointi johtuvat monimutkaisesta reitistä, johon kuuluu useita vaiheita. Viime kädessä tähän reittiin kuuluu ”oksentelukeskukseksi” kutsutun alueen aktivoituminen aivoissa. Tämä keskus vastaa kehosta tulevien signaalien koordinoinnista, niiden käsittelystä ja oksennusrefleksin aktivoinnista. Oksentamiskeskus vastaanottaa signaaleja aivojen eri osista, kuten tasapainokeskuksesta, vatsan ja kurkun lisäksi.
Serotoniini (5-HT3) on oksentamissignaalien välittämisestä vastaava kemiallinen lähetti. Se tekee tämän sitoutumalla reseptoreihin, jotka sijaitsevat vatsassa ja aivoissa olevissa hermoissa, jotka kuljettavat impulsseja oksentelukeskukseen.
Kemo- ja sädehoidon ajatellaan aiheuttavan oksentelua vahingoittamalla suolistoa vuorivia soluja. Nämä solut vapauttavat tällöin niiden sisälle varastoitunutta serotoniinia, joka sen jälkeen sitoutuu hermoihin, jotka välittävät oksennusta aiheuttavan impulssin mahalaukusta oksennuskeskukseen. Kun tämä signaali saavuttaa oksennuskeskuksen, serotoniini aktivoi muita hermoja, jotka osallistuvat oksennusrefleksin aktivoimiseen.
Oksentelu ja oksentelu leikkauksen jälkeen tunnetaan huonommin, mutta ne johtuvat todennäköisesti useista eri tekijöistä, kuten käytetystä anestesiasta, leikkauksen tyypistä ja kestosta sekä yksilöön liittyvistä tekijöistä. Näistä tietyntyyppisten anestesia-aineiden uskotaan olevan voimakkain riskitekijä.

Lisätietoja mahalaukusta, nielusta ja suolistosta on kohdassa Ruoansulatuskanavan anatomia.

Mitä erityyppisiä serotoniinin salpaajia on?

Viisi serotoniinin salpaajaa on tällä hetkellä markkinoilla Australiassa, mukaan lukien dolasetroni (Anzemet), granisetroni (Kytril), ondansetroni (Zofran), tropisetroni (Navoban) ja palonosetroni (Aloxi). Palonosetroni, jonka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi vuonna 2003, on uusin serotoniinin salpaaja, ja sitä pidetään toisen sukupolven aineena, koska sillä on erilainen kemiallinen rakenne ja se toimii hieman eri tavalla kuin muut aineet.
Ensimmäisen sukupolven serotoniinin salpaajat
Dolasetronia, granisetronia, ondansetronia ja tropisetronia kutsutaan ensimmäisen sukupolven serotoniinin salpaajiksi. Vaikka niillä on erilainen kemiallinen rakenne ja imeytyminen elimistöön, kaikki ensimmäisen sukupolven lääkkeet vaikuttavat samalla tavalla ja niillä on samanlaiset haittavaikutukset.
Ensimmäisen sukupolven serotoniininestäjistä on tehty valtava määrä tutkimusta, jonka tuloksena on saatu seuraavat pääkohdat:

• Erilaiset serotoniinin salpaajat ovat yhtä tehokkaita, ja siksi niitä voidaan käyttää keskenään vaihdellen;
• Nämä lääkkeet ovat hyvin siedettyjä, ja niillä on vain vähän haittavaikutuksia;
• Käytetään pienintä kerran vuorokaudessa annosteltavaa annosta, joka estää pahoinvoinnin ja oksentelun täydellisesti;
• Lääkkeen tabletinmuotoinen muoto (suun kautta otettavaa muotoa oleva muoto) estää oksentelua yhtä tehokkaasti kuin suonensisäinen muoto.

Toisen sukupolven serotoniinisalpaajat
Palonosetroni hyväksyttiin FDA:ssa vuonna 2003 toisen sukupolven serotoniinisalpaajaksi. Se sitoutuu reseptoriinsa paljon voimakkaammin kuin ensimmäisen sukupolven lääkkeet, ja siksi se vaikuttaa pidempään. Kun ensimmäisen sukupolven lääkkeiden ajatellaan sitoutuvan vain suoliston hermoihin, palonosetronin ajatellaan vaikuttavan myös sitoutumalla suoraan aivojen reseptoreihin.
Palonosetroni on ensimmäinen lääke, jonka FDA on hyväksynyt sekä akuutin että viivästyneen CINV:n ehkäisyyn.

Mihin serotoniinia salpaavia lääkkeitä käytetään?

Kemoterapian aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu (CINV)
Serotoniinia salpaavat lääkkeet ovat mullistaneet CINV:n hoidon, ja nämä aineet muodostavat nykyään oksentelun vastaisen hoidon kulmakiven tässä tilassa. Ennen näiden lääkkeiden keksimistä oksentelu oli kemoterapian pelätyin sivuvaikutus. Serotoniinin salpaajien käyttöönoton jälkeen oksentelu on noussut kolmanneksi pelätyimmäksi haittavaikutukseksi pahoinvoinnin ja hiustenlähdön jälkeen.
CINV voidaan luokitella akuuttiin, viivästyneeseen, ennakoivaan, läpimurtoon johtavaan tai tulenkestävään oksenteluun sen perusteella, milloin oksentelu ilmaantuu suhteessa solunsalpaajahoitoon.
CINV:tä esiintyy 70-80 prosentilla syöpää sairastavista, ja sillä on merkittävä vaikutus sekä yksilöön että terveydenhuollon resursseihin.
Tekijät, jotka saattavat lisätä CINV:n todennäköisyyttä, voidaan karkeasti luokitella lääkkeeseen liittyviin tekijöihin ja yksilöön liittyviin tekijöihin. Lääkkeisiin liittyviä riskitekijöitä ovat muun muassa se, kuinka todennäköisesti kemoterapialääke aiheuttaa oksentelua (sen ”emetogeenisyys”), lääkeannos ja lääkkeen ottotapa (esim. suun kautta otettuna tai suoraan suoneen pistettynä). Yksilöön liittyviä riskitekijöitä ovat ikä, sukupuoli, aiempi kemoterapia, aiempi matkapahoinvointi tai pahoinvointi raskauden aikana ja aiempi runsas alkoholin käyttö.
Nykyaikaiset, laajojen tutkimusten tuloksena kehitetyt ohjeet puoltavat serotoniinin salpaajien käyttöä sekä akuutin että viivästyneen CINV:n hoidossa. Voimakkaasti oksentelua aiheuttavan kemoterapian aiheuttaman akuutin pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn suositellaan serotoniinisalpaajan, kortikosteroidin (kuten deksametasonin) ja aine P:n (NK-1) salpaajan (aprepitantin) yhdistelmää. Nämä aineet olisi annettava ennen kemoterapian aloittamista.
Akuutin CINV:n ehkäisyyn kohtalaisesti oksentelua aiheuttavan kemoterapian yhteydessä suositellaan serotoniinisalpaajan ja deksametasonin yhdistelmää, joko yhdessä aine P:n salpaajan kanssa tai ilman. On syytä huomata, että vaikka kortikosteroideilla, kuten deksametasonilla, on hyödyllinen lisärooli oksentelun ehkäisyssä, niillä on merkittäviä haittavaikutuksia. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että joillakin henkilöillä, jotka saivat deksametasonia kohtalaisesti oksentelua aiheuttavan kemoterapian yhteydessä, esiintyi kohtalaista tai vaikeaa unettomuutta, vatsavaivoja tai ruoansulatushäiriöitä, levottomuutta, lisääntynyttä ruokahalua, painonnousua tai aknea kemoterapiaa seuraavalla viikolla.
Palonosetroni on suositeltavin serotoniinin estäjä ehkäisemään akuuttia pahoinvointia ja oksentelua kohtalaisesti oksentelua aiheuttavan kemoterapian jälkeen. Palonosetronin kerta-annos annetaan ennen kemoterapian aloittamista, eikä lisäannoksia tarvita päivinä 2 ja 3.
Uudemmat ohjeet puoltavat laskimoon pistettävän palonosetronin käyttöä viivästyneen CINV:n hoidossa vain kemoterapian ensimmäisenä päivänä. Se on ainoa serotoniinin salpaaja, joka on käytettävissä viivästyneen oksentelun hoitoon. Palonosetronin lisäannosten vaikutusta ei vielä täysin tunneta.
Onkologisi arvioi solunsalpaajahoito-ohjelmasi ja erityiset riskitekijäsi ennen kuin hän päättää, mikä on sinulle paras oksentelunestohoito.

Katso lisätietoja CINV:stä kohdasta Kemoterapian aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu (CINV).

Säteilyn aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu (RINV)
Mekanismi, jolla säteily aiheuttaa pahoinvointia ja oksentelua, on sama kuin CINV:ssä. Tilastojen mukaan 50-80 prosenttia sädehoitoa saavista henkilöistä kokee pahoinvointia ja/tai oksentelua. Henkilöillä, jotka saavat säteilyä koko vartaloon tai ylävatsaan, on suurin riski sairastua RINV:hen. RINV:n riski kasvaa, kun sädehoidon vuorokausiannos, sädehoidon kokonaisannos ja säteilylle altistuvan kehon kudoksen määrä kasvavat.
RINV:n ehkäisy riippuu siitä, mikä kehon osa säteilytetään ja yhdistetäänkö sädehoitoon kemoterapia vai ei. Kun sädehoito yhdistetään solunsalpaajahoitoon, solunsalpaajalääkkeiden vahvuuden pitäisi määrittää, mitä oksentelunestolääkkeitä käytetään. Serotoniinia salpaavat lääkkeet ovat suositeltavia oksentelunestolääkkeitä RINV:n ehkäisemiseksi. Henkilöiden, jotka saavat säteilyä vatsan yläosaan ja koko ylävartaloon, tulisi saada serotoniinisalpaaja (ondansetroni tai granisetroni) kortikosteroidin (deksametasoni) kanssa tai ilman sitä.
Onkologisi arvioi sädehoito-ohjelmasi ja erityiset riskitekijäsi ennen kuin määrittelee, mikä on sinulle paras oksentelunestohoito.
Oksentelun jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV)
Oksentelunestolääkkeiden kehityksestä huolimatta oksentelua ja pahoinvointia esiintyy edelleen 20-30 prosentilla henkilöistä leikkauksen jälkeen. PONV:n kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa karkeasti anestesiaan liittyviin tekijöihin, yksilöön liittyviin tekijöihin ja leikkauksen tyyppiin ja kestoon liittyviin tekijöihin.
Serotoniinia salpaavia lääkkeitä suositellaan vahvasti PONV:n ehkäisyyn ja hoitoon. Pahoinvoinnin ja oksentelun ennaltaehkäisyä näillä henkilöillä ohjaavat riskitekijät, jotka ryhmittelevät henkilöt suureen, kohtalaiseen tai pieneen riskiin sairastua PONV:hen. Henkilöiden, joilla on riskitekijöidensä perusteella kohtalainen tai suuri riski sairastua PONV:hen, tulisi saada serotoniinin salpaajaa muiden oksentelua estävien lääkkeiden lisäksi. Serotoniinia salpaavat lääkkeet tehoavat parhaiten, kun niitä annetaan leikkauksen lopussa.
Henkilöille, joilla on PONV ja jotka eivät ole saaneet ennaltaehkäisevää 5-HT3 RA-annosta leikkauksen lopussa, paras hoito on pieni annos serotoniinia salpaavaa lääkettä. Niitä henkilöitä, joille kehittyy PONV ensimmäisen kuuden tunnin kuluessa leikkauksesta, on hoidettava lääkkeellä, joka kuuluu eri lääkeryhmään kuin pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn käytetty lääke. Henkilöt, joille kehittyy PONV yli 6 tuntia leikkauksen jälkeen, voidaan hoitaa millä tahansa oksentelua ehkäisevällä lääkkeellä, lukuun ottamatta deksametasonia.
Kirurgisi tai anestesialääkäri arvioi erityiset riskitekijäsi ennen kuin määrittelee, mikä on sinulle paras oksentelua ehkäisevä hoito.

Mitkä ovat serotoniinia salpaavien lääkkeiden käytön sivuvaikutukset?

Serotoniinia salpaavat lääkkeet ovat ryhmänä yleensä hyvin siedettyjä ja niiden lyhytaikaiset sivuvaikutukset ovat vähäisiä. Yleisimmät koetut haittavaikutukset ovat päänsärky, huimaus, vatsakipu, ummetus, väsymys, maksan toiminnan häiriöt ja sydämen sähköisen johtumisen muutokset. Suuressa tutkimuksessa, johon osallistui granisetronin tablettimuotoa saavia henkilöitä, 15 %:lla esiintyi päänsärkyä, 6 %:lla energian menetystä, 5 %:lla ripulia, 5 %:lla liiallista uneliaisuutta ja 7 %:lla ummetusta. Toisin kuin muiden oksentelulääkkeiden luokkien, serotoniinia salpaavien lääkkeiden ei ole osoitettu aiheuttavan neurologisia haittavaikutuksia.
Tämän lääkeryhmän yhteydessä on raportoitu muutoksia sydämen sähköisessä toiminnassa, joka on kirjattu elektrokardiogrammiin (EKG). Sydämen toimintaan liittyviä vakavia tapahtumia ei kuitenkaan ole yhdistetty tähän lääkeryhmään. Kun keskustelet serotoniinia salpaavien lääkkeiden käytöstä lääkärisi kanssa, sinun on kerrottava hänelle kaikista aikaisemmista tai nykyisistä sydänsairauksistasi, joita sinulla on ollut tai on.
Näiden lääkkeiden käytöstä raskaana oleville tai imettäville naisille on vain rajoitetusti tietoa, ja sinun on neuvoteltava lääkärisi kanssa, jos aiot tulla raskaaksi tai imetät.

Onko serotoniinia salpaavilla lääkkeillä yhteisvaikutuksia muiden lääkeaineiden kanssa?

Kaikki ryhmään kuuluvat lääkeaineethan prosessoituvat samassa maksan sisäisessä reitissä. Tämä voi vaikuttaa muiden samaa reittiä käyttävien lääkkeiden imeytymiseen. Tämä riski on suurempi kemo- ja sädehoitoa saavilla henkilöillä sekä sairaalahoidossa olevilla henkilöillä. Vaikka nämä yhteisvaikutukset voivat vaikuttaa muiden lääkkeiden imeytymiseen, tällaisia tapauksia ei ole raportoitu. On erittäin tärkeää, että kerrot lääkärillesi kaikista käyttämistäsi lääkkeistä, jotta hän voi arvioida mahdollisten yhteisvaikutusten riskin.

Lisätietoa

Lisätietoja pahoinvoinnista ja oksentelusta, mukaan lukien siitä, mikä sen aiheuttaa, miten se tapahtuu, seurauksista sekä sen hallinnasta ja hoidosta, on kohdassa Pahoinvointi ja oksentelu (emeesi).

Lisätietoa lääkkeistä, mukaan lukien johdatus farmakologiaan, rinnakkaisvalmisteiden ja merkkilääkkeiden välinen vertailu sekä lääkeluetteloiden ja raskausluokkien merkitys, on kohdassa Lääkkeet.

1. Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3-reseptoriantagonistit kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn. Niiden farmakologian ja kliinisen tehon vertailu. Drugs. 1998;55(2):173-89.
2. Hesketh PJ. Kemoterapian aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu. N Engl J Med. 2008;358(23):2482-94.
3. de Boer-Dennert M, de Wit R, Schmitz PI, et al. Patient perceptions of the side-effects of chemotherapy: 5HT3-antagonistien vaikutus. Br J Cancer. 1997;76(8):1055-61.
4. 5HT3-reseptorit . Adelaide, SA: Australian Medicines Handbook; tammikuu 2011 . Saatavissa: URL-linkki
5. Navari RM. Kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun farmakologinen hoito: Keskitytään viimeaikaiseen kehitykseen. Lääkkeet. 2009;69(5):515-33.
6. Rubenstein EB. Palonosetroni: Ainutlaatuinen 5-HT3-reseptoriantagonisti, joka on tarkoitettu akuutin ja viivästyneen kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn. Clin Adv Hematol Oncol. 2004;2(5):284-9.
7. Dilly S. Granisetronin (Kytril) kliininen turvallisuus ja siedettävyys. Semin Oncol. 1994;21(3 Suppl 5):10-4.
8. Baker PD, Morzorati SL, Ellett ML. Kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun patofysiologia. Gastroenterol Nurs. 2005;28(6):469-80.
9. Maricq AV, Peterson AS, Brake AJ, et al. 5HT3-reseptorin, serotoniini-portoidun ionikanavan, primaarirakenne ja toiminnallinen ilmentyminen. Science. 1991;254(5030):432-7.
10. Kovac AL. Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisy ja hoito. Lääkkeet. 2000;59(2):213-43.
11. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, et al. Volatile anesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: A randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth. 2002;88(5):659-68.
12. Billio A, Morello E, Clarke MJ. Serotoniinireseptoriantagonistit erittäin emetogeenisen kemoterapian hoidossa aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD006272.
13. Jordan K, Sippel C, Schmoll HJ. Sytostaattihoidon aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun antiemeettisen hoidon ohjeet: Past, present, and future recommendations. Onkologi. 2007;12(9):1143-50.
14. Perwitasari DA, Gelderblom H, Atthobari J, et al. Anti-emetic drugs in oncology: pharmacology and individualization by pharmacogenetics. Int J Clin Pharm. 2011;33(1):33-43.
15. Rittenberg CN. Seuraavan sukupolven kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisy ja hallinta: Uusi 5-HT3-antagonisti saapuu. Clin J Oncol Nurs. 2004;8(3):307-8, 310.
16. Ettinger D, Armstrong K, Barbour S, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Antiemesis . Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Care Network; 2011 . Saatavissa: URL-linkki
17. Liau CT, Chu NM, Liu HE, et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Taiwan: Lääkärien ja sairaanhoitajien arvio vs. potilaiden ilmoittamat tulokset. Support Care Cancer. 2005;13(5):277-86.
18. Lohr L. Kemoterapian aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu. Cancer J. 2008;14(2):85-93.
19. Pollera CF, Giannarelli D. Ennustavat tekijät, jotka vaikuttavat sisplatiinin aiheuttamaan emesikseen. Ennustavan logistisen mallin määrittely ja validointi. Cancer. 1989;64(5):1117-22.
20. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, ym. MASCC:n ja ESMO:n ohjeiden päivitys kemo- ja sädehoidon aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisemisestä: Perugian konsensuskonferenssin tulokset. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v232-43.
21. Akuutin/viivästyneen pahoinvoinnin ja oksentelun (emesiksen) ehkäisy . Bethesda, MD: National Cancer Institute; 16 March 2011 . Saatavissa: URL-linkki
22. Grunberg SM, Warr D, Gralla RJ, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity – state of the art. Support Care Cancer. 2011;19(Suppl 1):S43-7.
23. Vardy J, Chiew KS, Galica J, ym. haittavaikutukset, jotka liittyvät deksametasonin käyttöön viivästyneen emesiksen profylaksiassa kohtalaisen emetogeenisen kemoterapian jälkeen. Br J Cancer. 2006;94(7):1011-5.
24. Salvo N, Doble B, Khan L, et al. Säteilyn aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun profylaksia käyttäen 5-hydroksitryptamiini-3-serotoniinireseptoriantagonisteja: Satunnaistettujen tutkimusten systemaattinen katsaus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Nov 13.
25. Cohen MM, Duncan PG, DeBoer DP, Tweed WA. Postoperatiivinen haastattelu: Arvioidaan pahoinvoinnin ja oksentelun riskitekijöitä. Anesth Analg. 1994;78(1):7-16.
26. Habib AS, Gan TJ. Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun näyttöön perustuva hoito: A review. Can J Anaesth. 2004;51(4):326-41.
27. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2003;97(1):62-71.
28. Keefe DL. 5-HT(3)-reseptoriantagonistien antiemeettisten lääkkeiden kardiotoksinen potentiaali: Onko syytä huoleen? Onkologi. 2002(7):65-72.
29. Aapro M, Blower P. 5-hydroksitryptamiinin tyyppi-3-reseptoriantagonistit kemoterapian ja sädehoidon aiheuttaman pahoinvoinnin ja emesiksen hoitoon: Voimmeko turvallisesti pienentää annosteltujen aineiden annosta? Cancer. 2005;104(1):1-18.
30. Navari RM, Koeller JM. 5-hydroksitryptamiini3-reseptoriantagonistien sähkökardiografiset ja kardiovaskulaariset vaikutukset. Ann Pharmacother. 2003;37(9):1276-86.
31. Aapro M. Granisetron: Päivitys sen kliinisestä käytöstä pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa. Onkologi. 2004;9(6):673-86.