Publicado na edição de Setembro de 2008 do Today’s Hospitalist
A estimulação do tempo de vida de um paciente que considera a cirurgia pode ser uma parte fundamental de uma consulta de medicina pré-operatória, mas nem sempre é fácil. Com muita freqüência, a avaliação “e a recomendação final” é baseada em informações menos objetivas e pode ser pouco mais do que um palpite.
Mas agora, um conjunto de novas ferramentas produzidas por pesquisadores da Clínica Mayo pode tornar essa avaliação pré-operatória um pouco mais científica, pelo menos quando se trata de pacientes com doença hepática em fase terminal. Essas ferramentas “uma fórmula e uma calculadora” agora tornam o prognóstico da vida de um paciente mais fácil e mais eficiente.
Você pode pensar que encontrar tais informações práticas na literatura médica é um achado feliz, mas Melissa Hagman, MD, diz que isso está longe do caso. A Dra. Hagman, professora assistente de medicina interna e hospitalista do Centro Médico da Universidade de Washington em Seattle, disse que ela descobriu que as revistas médicas são um rico recurso para ferramentas práticas “mas somente se você souber onde procurar.
Na reunião anual do American College of Physicians deste ano, a Dra. Hagman fez uma apresentação que examinou as evidências que mudaram sua prática clínica no último ano, mais ou menos, particularmente no tratamento de pacientes com doença hepática em fase terminal. Aqui está um olhar sobre os estudos que ela encontrou e as mudanças na prática que ela colocou em prática.
Risco de mortalidade
Dr. Hagman explicou como as ferramentas da Clínica Mayo funcionam descrevendo o caso do Sr. K, um homem de 62 anos de idade com insuficiência hepática grave que quebrou seu quadril. Foi-lhe pedido, o hospitalista, que o libertasse para a cirurgia. Qual é o seu risco perioperatório?
até agora, disse o Dr. Hagman, os hospitalistas têm usado o escore Child-Turcott-Pugh, que analisa a albumina, bilirrubina, INR, ascite e encefalopatia para determinar se a cirrose de um paciente é ruim o suficiente para impedi-lo de ir para a cirurgia. Um paciente colocado na classe C da Criança é considerado como tendo um risco de 80% de mortalidade perioperatória, enquanto um paciente classe A tem um risco de 10% de mortalidade perioperatória.
Por causa de seu risco geral, o Sr. K cairia na classe C. Dr. Hagman disse que quando os pesquisadores da Clínica Mayo analisaram essa avaliação, descobriram uma fórmula mais objetiva que examina três fatores: a idade do paciente, o escore do modelo para doença hepática em estágio terminal (MELD) e o escore da American Society of Anesthesiologists (ASA).
Examinem esses três fatores, e o risco de mortalidade perioperatória do Sr. K cai para cerca de 45%. “Suponho que poderíamos questionar se existe uma diferença entre 45%, o que é horrível, e 80%, o que é ainda mais horrível”, disse o Dr. Hagman. “Pelo menos podemos dar-lhe um número objetivo que talvez seja um pouco mais preciso”
Os médicos da divisão de gastroenterologia e cirurgia geral da Mayo Clinic publicaram um estudo na edição de abril de 2007 da revista Gastroenterologia.
Battling spontaneous bacterial peritonitis
Além de mudar como ela vê pacientes como o Sr. K, o Dr. Hagman disse que ela também modificou seu tratamento de pacientes que também têm cirrose com base em uma série de artigos publicados nos últimos dois anos.
“Eu agora considero fortemente a paracentese diagnóstica para qualquer paciente que entra no hospital com doença hepática e ascite”, disse ela, porque há uma chance razoável desses pacientes terem peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Estudos mostram que cerca de 30% dos pacientes admitidos no hospital com ascite terão a condição. Talvez mais preocupantes, muitos serão assintomáticos.
Estudos recentes também convenceram o Dr. Hagman da necessidade de iniciar a profilaxia da PAS para pacientes que têm níveis de proteína total do líquido ascítico inferiores a 1,5 g/dL. Nesses pacientes, um estudo descobriu que a norfloxacina oral diária não estava associada apenas a uma diminuição da PAS, mas a um aumento da sobrevida tanto em três meses quanto em um ano.
Um segundo estudo encontrou um benefício de sobrevida quando a ciprofloxacina oral diária era utilizada. Os estudos não observaram especificamente um regime de profilaxia da PAS de ciprofloxacina uma vez por semana com dose oral de 750 mg em pacientes com baixa proteína ascítica total.
No entanto, o Dr. Hagman disse que, com base nos estudos, ela acredita que “é uma estratégia razoável” usar um antibiótico para a profilaxia da PAS para três grupos de pacientes: aqueles que já tiveram PAS anteriormente; aqueles com ascite e proteína baixa; e os pacientes que vêm ao hospital com cirrose e hemorragia gastrointestinal superior. Para pacientes alérgicos a fluoroquinolonas, o bactrim é uma boa alternativa para a profilaxia da PAS.
A seguir estão alguns artigos que mudaram a prática do Dr. Hagman na realização de paracentese diagnóstica em pacientes com doença hepática e no início da profilaxia primária da PAS:
- “Prevenção e tratamento de infecções em pacientes com cirrose” na edição de janeiro de 2007 das Melhores Práticas & Pesquisa, Gastroenterologia Clínica.
- “Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delay Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis”, no número de Setembro de 2007 de Gastroenterologia.
- “Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis”: Um estudo randomizado, controlado por placebo” no número de maio de 2008 do Journal of Hepatology.
>Movendo para agulhas de calibre 15
E se sua paciente com doença hepática em fase terminal precisar ser internada por ter desenvolvido encefalopatia hepática após parar de tomar lactulose, por causa de cãibras abdominais e náuseas? Antes de fazer a paracentese diagnóstica, você precisa fazer algo a respeito de sua INR e contagem de plaquetas? Pelo menos um estudo dá um firme “não”
“Você provavelmente pode fazer sua paracentese sem reverter sua INR ou corrigir suas plaquetas”, disse o Dr. Hagman. A menos que a paciente sofra de coagulação intravascular disseminada, ela explicou, a paracentese parece ser segura, mesmo quando as plaquetas são inferiores a 50.000 e o INR é maior que 2,0. Use o bom senso, disse ela, e seja cautelosa em pacientes com insuficiência renal e plaquetas urêmicas.
Um outro estudo também a convenceu de que ela deveria começar a usar uma agulha Caldwell calibre 15 com uma cânula metálica para fazer essas paracentese, disse o Dr. Hagman. Comparada às agulhas com cânulas plásticas sobre a agulha, esta agulha resulta em menos punções e menos procedimentos parados prematuramente por causa do pobre fluxo de líquido ascítico.
- Veja “Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” na edição de agosto de 2004 da Hepatologia.
- Dr. Hagman também recomenda “Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” publicado na edição de 12 de março de 2008 da JAMA (registro obrigatório). Este estudo acrescenta informações a um artigo mais antigo, mas ainda útil, “Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, publicado na edição de setembro de 1996 do American Journal of Gastroenterology.
As alternativas à lactulose
Existem alternativas à lactulose no paciente que não pode tolerar devido aos efeitos colaterais abdominais? Vários novos estudos convenceram o Dr. Hagman que embora a rifaxina seja cara e não tenha sido aprovada pela FDA para esta indicação específica, ainda pode ser uma boa alternativa para pacientes com encefalopatia hepática que não toleram a lactulose.
Embora seu alto custo “estimado em um estudo em US$800 por mês, comparado com US$80 para a lactulose”, a rifaxina demonstrou reduzir as hospitalizações em um terço. Além disso, o Dr. Hagman acrescentou que pacientes que tomam rifaxina foram hospitalizados por dois dias e meio, em comparação com uma semana para pacientes que recebem lactulose.
No entanto, ela observou que uma análise de custo-eficácia mostra que tentar primeiro a lactulose ainda faz sentido, economizando rifaxina para pacientes que falham em lactulose, uma estratégia de tratamento chamada salvamento da rifaxina.
“Eu uso lactulose como terapia inicial em pessoas com encefalopatia hepática”, disse o Dr. Hagman, “mas se eles falharem, eu prescrevo rifaxina, mesmo que não seja aprovada pelo FDA para esta indicação”.”
Artigos recentes sobre rifaximina incluem o seguinte:
- “Hospitalizações durante o Uso de Rifaximina Versus Lactulose para o Tratamento da Encefalopatia Hepática”, na edição de Março de 2007 de Doenças Digestivas e Ciências.
- “The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath “a decision analysis” in the October 2007 issue of Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway é um escritor freelance de cuidados de saúde baseado em Sierra Madre, Califórnia.
Mudanças nos tratamentos tanto para o comum como para o bizarro
LITERATURA REALIZADA tem provocado mudanças no tratamento de como Melissa Hagman, MD, uma hospitalista do Centro Médico da Universidade de Washington em Seattle, aborda várias outras condições além da insuficiência hepática.
Em uma apresentação na reunião anual do American College of Physicians deste ano, o Dr. Hagman abordou outros aspectos comuns “e menos comuns ou totalmente bizarros” da medicina hospitalar.
Chewing gum and colorectal surgery
Quando um cirurgião disse ao Dr. Hagman que sua paciente com câncer de cólon que estava tendo dificuldades com a função intestinal após uma cirurgia colorretal deveria mastigar gum, ela estava incrédula. Mas quando ela consultou a literatura, ficou ainda mais surpresa.
“Lo and behold”, disse ela, “não há apenas um ou dois estudos sobre o assunto, há cinco”. Talvez mastigar pastilha sem açúcar por uma hora três vezes ao dia até que ocorra flatus ou um movimento intestinal funcione por um mecanismo de alimentação falsa que estimule o intestino”, explicou ela. Ou talvez seja devido ao sorbitol na goma sem açúcar, ela disse.
Gadolínio
A evidência de que o gadolínio pode causar fibrose sistêmica nefrogênica é agora tão grande que o Dr. Hagman disse que ela hesita em pedir uma RM com contraste para pacientes com lesão renal aguda, doença renal crônica avançada ou doença renal terminal.
A causa exata desta fibrose não é clara, ela explicou, mas os pacientes estão mais em risco quanto mais gadolínio eles recebem. Se um estudo de RM é essencial, ela usa a menor dose possível. Se o paciente já está recebendo hemodiálise, fazer diálise imediatamente após a carga de gadolínio e novamente no dia seguinte parece ajudar.
Artigos recentes sobre gadolínio incluem:
- Um relatório na edição de julho de 2007 do The American Journal of Medicine.
- “Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis”: Why Radiologists Should be Concerned”, na edição de fevereiro de 2007 do The American Journal of Roentgenology.
Magnésio para fibrilação atrial
Dr. Hagman disse que ela agora considera a adição de magnésio intravenoso como coadjuvante à terapia convencional quando um paciente em fibrilação atrial já recebendo um agente bloqueador nodal AV não está melhorando. O magnésio não é tão eficaz como um bloqueador do canal de cálcio, ela apontou, mas nove ensaios randomizados e controlados mostraram que ele é melhor que placebo, e pode ajudar.
Uma meta-análise da terapia com magnésio para o tratamento agudo da fibrilação atrial rápida foi publicada na edição de 15 de junho de 2007 da American Journal of Cardiology.
Dor torácica
Quando você vir um paciente com dor torácica inexplicável e um D-dímero elevado, considere a dissecção da aorta. Dois estudos de 2006 e um novo artigo deste ano mostraram que o D-dímero elevado é extremamente sensível à dissecção da aorta, e que um D-dímero elevado se correlaciona com uma maior mortalidade.
Os três estudos seguintes sobre D-dímero mudaram a prática do Dr. Hagman:
- uma meta-análise na edição de maio de 2008 da Journal of Emergency Medicine.
- um estudo na edição de Junho de 2006 do Heart.
- um artigo na edição de Maio de 2006 do Critical Care Medicine
Severe COPD
Um novo estudo randomizado e controlado que analisa se um curso de cinco dias de prednisolona intravenosa ou oral funciona melhor para pacientes com DPOC admitidos com exacerbações, descobriu que os esteróides orais funcionam igualmente bem. Como resultado, o Dr. Hagman está agora tentando usar esteróides orais nestes pacientes.
Veja um artigo publicado na edição de dezembro de 2007 da revista Chest.