Dr Richard Craig
Content
- Introdução
Indicações
Contra-indicações específicas
Anatomia
Técnica
Volume de LA
Complicações específicas
Bibliografia
Indicações
A ilioinguinal-O bloqueio do nervo iliohipogástrico proporciona analgesia intra e pós-operatória para cirurgia inguinal.
Pode ser útil para fornecer analgesia para:
- Reparação de hérnia inguinal
- Orchidopexy
- Reparação de Hydrocoele
- Cirurgia Varicocoele
Também tem sido usado, em combinação com bloqueios intercostais do nervo T11 e T12, para proporcionar alívio da dor pós-operatória após transplante renal. (1)
O seu uso em pacientes adultos submetidos à laparotomia por incisão de Pfannenstiel não resultou em redução do escore de dor, do tempo de internação hospitalar ou do consumo de morfina pós-operatória. (2)
O bloqueio também é utilizado no manejo da dor crônica em pacientes com dor inguinal pós-herniorrafia persistente, entretanto, um estudo recente concluiu que o bloqueio não foi útil nem para o diagnóstico nem para o manejo desta condição. (3)
Contra-indicações específicas
Infecção local
Anatomia
- Os nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico fazem parte do plexo lombar.
- São ramos do ramo ventral primário de L1 e recebem um ramo do 12º nervo espinhal.
- O ramo ventral primário de L1 entra na parte superior do psoas maior onde se ramifica nos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico.
- Os nervos emergem na borda lateral do psoas maior e passam anterior ao quadrado lombar. Eles perfuram a fáscia lombar na borda lateral do quadrado lomborum e correm no plano entre o músculo oblíquo interno e os músculos transversos abdominais.
- O nervo iliohipogástrico corre superior ao nervo ilioinguinal.
- O nervo iliohipogástrico se divide em um ramo cutâneo lateral e um ramo cutâneo medial (ou anterior) ao nível da crista ilíaca. O ramo cutâneo lateral perfura os músculos oblíquos interno e externo imediatamente acima da crista ilíaca para fornecer a pele da região glútea. O ramo cutâneo medial perfura o músculo oblíquo interno e a aponeurose oblíqua externa para suprir a pele acima do ligamento inguinal e da região suprapúbica (ou seja, a região hipogástrica).
- O nervo ilioinguinal perfura o músculo oblíquo interno e externo para alcançar a borda inferior da medula espermática ou ligamento redondo do útero e entrar no canal inguinal. Fornece sensação à pele da coxa medial superior e à parte superior do escroto e raiz do pênis ou à pele sobre o labium majus e os mons pubis.
- Um estudo de 25 cadáveres neonatais mediu a distância da coluna ilíaca superior anterior (ASIS) aos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico em uma linha ligando a ASIS ao umbigo. (4) Os nervos ilioinguinal esquerdo e direito estavam a 1,9 ± 0,9 mm (média ± DP) e 2,0 ± 0,7 mm (média ± DP) da ASIS. Os nervos iliohipogástricos esquerdo e direito foram 3,3 ± 0,8mm e 3,9 ± 1,0mm da ASIS.
- Um estudo ultra-sonográfico envolvendo 50 pacientes com idade média de 40 meses e peso médio de 13 kg, relatou uma distância média da ASIS ao nervo ilioinguinal de 6,7 (DP2,9)mm, e uma distância média do nervo ilioinguinal ao peritônio de 3,3 (DP1,3) mm. (5)
- O plano fascial entre o músculo transversus abdominis e a fáscia transversal está em continuidade com o espaço ao redor do nervo femoral.
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Técnica
Ultrasom-guiado
Posicionar o paciente supino.
Utilizar uma sonda linear de alta frequência (10Mhz ou superior).
Posicionar a sonda na parede abdominal anterior ao longo da linha que une a coluna ilíaca superior anterior (ASIS) e o umbigo.
Posicionar a sonda de modo que a sombra óssea da ASIS seja visível em um lado da imagem na tela. Identificar o peritônio, músculo transversus abdominis e músculo oblíquo interno. O músculo oblíquo externo pode não ser visível como uma camada muscular distinta a este nível.
Deslizando a sonda em direção cefálica sobre a crista ilíaca, mantendo a orientação da sonda ao longo de uma linha até o umbigo, trará os três músculos à vista como três camadas distintas. Isto pode ser útil se houver alguma dúvida sobre a anatomia e os planos relevantes. Identifique sempre primeiro as estruturas mais profundas (ou seja, o peritônio) e trabalhe em direção às estruturas superficiais para identificar cada camada.
Os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico são vistos muito próximos um do outro como duas pequenas estruturas hipoecóicas redondas com uma borda hiperecóica. Eles se encontram no plano entre o músculo oblíquo interno e o músculo transversus abdominis próximo à ASIS (em um estudo envolvendo 50 crianças com idade média de 40 meses, a distância média do nervo ilioinguinal à ASIS foi de 6,7 mm). (5) 
REMEMBRE-SE PARA IDENTIFICAR SEMPRE OS LADRÕES MUSCLE DA SAÍDA INTERIOR.
Realize um exame dinâmico, ajustando o ângulo da sonda, o ganho e a profundidade para obter a melhor imagem possível dos nervos e estruturas circunvizinhas.
Notem que pode nem sempre ser fácil visualizar os nervos devido à variabilidade da anatomia nervosa distal à linha axilar média, em caso de dúvida coloque o anestésico local no plano do abdómen transversal.
Inserir a agulha de bloqueio no plano do medial ao lateral e garantir que há uma boa imagem da ponta da agulha a todo o momento, à medida que a agulha é avançada. Depositar a anestesia local ao redor dos nervos no plano do abdômen transversus.
Técnica de marco
Este bloco tem uma alta taxa de falhas e complicações como bloqueio do nervo femoral e punção peritoneal são mais prováveis do que com o bloqueio guiado por ultra-som (5). Em um estudo com 50 crianças de 40 meses de idade média, a distância média do nervo ilioinguinal ao peritônio foi de 3,3mm (5).
O ponto de inserção da agulha deve ser aproximadamente 2,5mm (variação de 1,0 – 4,9mm) medial à ASIS em uma linha traçada entre a ASIS e o umbigo (4). Use uma agulha de bisel curto. Insira a agulha apenas através da pele nos tecidos subcutâneos e depois avance a agulha lentamente até sentir um clique fascial ou perda de resistência. Isto ocorre quando a aponeurose externa é perfurada. Injectar o anestésico local a esta profundidade, entre o oblíquo externo e interno.
Volume de LA
Em mãos experientes tão pouco quanto 0,075 ml/kg de levobupivacaína 0,25% para blocos guiados por ultra-som (6).
0,3 ml/kg de levobupivacaína 0,25% para a técnica do marco (5).
Complicações específicas
Falha do bloqueio (até 30% é alguma série usando a técnica do marco (5))
Punção do cólon, punção do intestino delgado, hematoma retroperitoneal pélvico, hematoma do intestino,
Paralisia do nervo femoral transitório com paresia quadricipital transitória. Esta última complicação tem uma incidência de até 6% com a técnica do ponto de referência (7). A paresia do quadríceps resolve-se em poucas horas.
Bibliografia
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. A eficácia do coobloco ilioinguinal-ilio-hipogástrico e do nervo intercostal para o alívio da dor pós-operatória em receptores renais. Anestesia & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Estudo prospectivo randomizado do bloqueio do nervo iliohipogástrico-ilioinguinal no pós-operatório de uso de morfina após cirurgia de internação do trato reprodutivo feminino. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Bloqueios do nervo ilioinguinal/ilio-hipogástrico guiados por ultra-som para dor pós-terniorrafia inguinal persistente: uma trilha aleatória, duplo-cega, controlada por placebo. Anestesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Considerações anatômicas do bloqueio do nervo ilioinguinal/ilio-hipogástrico pediátrico. Anestesia Pediátrica. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultra-sonografia para bloqueio do nervo ilioinguinal/ilio-hipogástrico em crianças. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.