Escrever uma Nota de Progresso Diário Eficaz

Escrevemos notas de progresso para comunicar aos colegas e à equipa de saúde o essencial dos problemas médicos dos nossos pacientes para ajudar a todos a prestar os melhores cuidados ao paciente. Não se trata de um documento de faturamento. Também não é uma tarefa para mostrar todos os seus conhecimentos médicos de modo a obter uma boa nota. As notas de progresso raramente devem exceder uma página em comprimento, pois ninguém vai realmente ler muito além disso de qualquer maneira. A seguir estão as diretrizes para escrever uma nota de progresso eficaz em uma configuração de internação usando o formato SOAP.

Sempre rotular claramente sua nota como “Medical Student Progress Note” ou “MS3 Note”

The SOAP Format

S- Aqui é onde você grava as informações que o paciente lhe diz sobre como eles fizeram durante a noite.

Embora seja importante dar tempo ao paciente para lhe contar todas as suas preocupações, você só documenta aquelas coisas que são relevantes para os problemas médicos agudos.

Por exemplo, nível de controle da dor, problemas intestinais/bexiga, problemas/improblemas respiratórios, novas queixas médicas. Não é aqui que você registra que o paciente não gostou da sua refeição ou que “eles” foram lentos ao responder ao seu botão de chamada, a TV não funcionou, etc. Também não é onde você registra resultados de laboratório ou estudo que retornaram durante a noite.

** Dica: Os alunos geralmente incluem muitos detalhes e informações estranhas nesta seção.

O- Estes são os resultados de exames físicos focados e resultados de laboratório, radiologia e outros estudos que são novos desde a última nota.

Sempre comece com os sinais vitais, incluindo pesos diários e saturação de O2. Normalmente incluímos aqui também o equilíbrio de fluidos, saídas de drenagem, configurações do ventilador e outras leituras do monitor. Chemsticks podem ser incluídos aqui ou em laboratórios. Dê um breve comentário sobre a aparência geral abordando especificamente se eles estão com uma aparência agudamente doente. Documente as partes do exame físico que são relevantes para o(s) problema(s) médico(s) ativo(s) do paciente. Independentemente do problema médico, alguns médicos gostam de examinar o coração, pulmões e abdômen em cada paciente. Você não estará errado em fazer isso, mas nem sempre é necessário. Por convenção, os exames de sangue são registrados após o exame físico, seguido por raios-X, ECGs e outros resultados de estudo.

** Dica: Os alunos frequentemente não enfatizam os resultados pertinentes, incluindo as alterações durante a noite. Cortar e colar relatórios completos dos estudos é demais – a linha de fundo vai na nota de progresso, já que o relatório completo já está on-line.

A- Aqui é onde você declara o diagnóstico de trabalho e comenta se ele está melhorando, piorando ou o mesmo.

Você não precisa refazer todas as suas razões para fazer este diagnóstico se ele foi previamente documentado. Se o diagnóstico de trabalho for incerto, você ainda se compromete com o diagnóstico mais provável e então lista qualquer outro diagnóstico que você esteja trabalhando ativamente ou tratando empiricamente.

** Dica: Uma nota sem uma avaliação (diagnóstico de trabalho NÃO sistema corporal ou sintoma) é uma nota “SOP”, e ninguém quer ser um sop. A avaliação é o que o separa de um mero relator de dados.

P- Aqui é onde você lista o plano, testes e/ou terapias.

Se não é óbvio porque você está pedindo algo ou iniciando o tratamento, você deve fornecer a razão. (Você não repetiria esse comentário em notas subsequentes.)

** Dica: Os alunos frequentemente não colocam detalhes específicos suficientes no plano (por exemplo, não escreva “antibióticos”, escreva “ceftriaxone 1 grama IV a cada 24 horas”). Escreva a quantidade de detalhes que você precisaria para escrever a ordem.

A/P- Este formato combinado é freqüentemente usado quando os pacientes têm múltiplos problemas ativos.

Você ainda segue as instruções para A e P acima, mas numere cada diagnóstico separadamente. É muito importante priorizar os diagnósticos neste cenário para que alguém que leia sua nota encontre os problemas mais agudos abordados primeiro.

Por vezes em pacientes complicados é útil dar uma frase de visão geral ou “bala” que anote os principais diagnósticos de trabalho e como o paciente está respondendo adiantado para que alguém possa obter a visão geral rapidamente. Por exemplo ” 57 yo mulher com pneumonia LLL provavelmente pneumococo com saturação melhorada de O2 no dia 2 levofloxacina, DM tipo 2 não controlada com controle melhorado da glicose, e resolução de hiponatremia hipovolêmica”

A vantagem de uma declaração resumida como esta é que você conhece seu paciente melhor e está essencialmente priorizando os problemas para seus colegas que podem estar cobrindo para você e eles vão apreciar isso. A capacidade de resumir sucintamente os problemas de um paciente e o curso de hospital também é uma habilidade útil que vale a pena praticar qualquer chance que você tenha, porque esta é exatamente a habilidade que você usa ao ligar para consultas e entregar pacientes.

** Dica: Os alunos frequentemente mantêm a mesma quantidade de explicações detalhadas no A/P que eles deram no dia 1 em cada dia de hospital subsequente, o que leva à nota de progresso de 2-3 páginas que ninguém gosta de escrever ou ler. Você só precisa documentar sua justificativa uma vez e não precisa continuar discutindo diagnósticos que não estão mais ativos (por exemplo, hiponatremia hipovolêmica que foi tratada e resolvida)