Resumen y comentario
Los primeros estudios que utilizaban entrevistas de diagnóstico para extraer historias de depresión a lo largo de la vida en sujetos diabéticos indicaban que los primeros episodios de depresión mayor precedían normalmente al diagnóstico de diabetes tipo 2. Un seguimiento de 13 años de los participantes en el Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizado por Eatonet al. proporcionó algunas de las primeras pruebas longitudinales de que la depresión podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes. El ECA, un estudio que marcó un hito en la epidemiología psiquiátrica, documentó la prevalencia de los principales trastornos psiquiátricos en Estados Unidos. Sus principales hallazgos fueron resumidos en Psychiatric Disorders in America por Robins y Regier.7
Para el estudio ECA se desarrolló una entrevista estructurada, el Diagnostic Interview Schedule (DIS). Permitió que entrevistadores legos entrenados evaluaran los síntomas que se utilizaron para diagnosticar trastornos psiquiátricos como la depresión mayor según los criterios oficiales de la Asociación Americana de Psiquiatría. El DIS determina si el sujeto ha cumplido alguna vez los criterios de cada trastorno y, en caso afirmativo, cuándo se produjo el episodio más reciente. Los sujetos de los análisis de Eaton et al. se clasificaron según si habían tenido un episodio depresivo grave antes de la entrevista de la ECA, independientemente de si estaban deprimidos en el momento de la entrevista.
Utilizar el diagnóstico de depresión a lo largo de la vida como predictor de la diabetes hizo que fuera especialmente importante tener en cuenta la edad en el momento de la inscripción. Los sujetos de mayor edad habían tenido más tiempo para desarrollar depresión, diabetes o ambas cosas en comparación con los sujetos más jóvenes. Sin embargo, los individuos que ya tenían diabetes cuando se inscribieron en el ECA fueron excluidos del análisis. Por lo tanto, la edad en el momento de la inscripción influyó tanto en la inclusión en la muestra como en la probabilidad de que los participantes hubieran estado deprimidos.
Baltimore, Md., fue uno de los varios centros de la ECA; en él se inscribieron 3.481 sujetos adultos (> 18 años de edad). Se utilizaron elementos seleccionados de la Encuesta de Entrevistas de Salud (HIS) del Centro Nacional de Estadísticas de Salud para determinar si cada sujeto tenía o recibía tratamiento para la diabetes. Los sujetos que afirmaron cualquiera de estos ítems fueron excluidos del análisis.
Los datos de seguimiento se recogieron desde 1993 hasta 1996. Para entonces, 847 miembros de la cohorte de Baltimore habían muerto, según una búsqueda en el Índice Nacional de Defunciones. Se entrevistó a un total de 1.897 (∼ 72%) de los 2.652 supervivientes, 1.715 de los cuales habían negado tener diabetes en 1981. Los autores reconocieron que algunos de ellos podrían haber tenido diabetes no diagnosticada en ese momento, pero como el protocolo del estudio no incluía un examen médico, fue imposible identificar los casos no diagnosticados. La entrevista de seguimiento incluía una serie de preguntas más detalladas sobre la diabetes y su tratamiento que las utilizadas en 1981.Excluyendo a las personas que sólo experimentaron diabetes gestacional en el período intermedio, se identificaron 89 nuevos casos de diabetes entre los 1.715 que podrían haber estado en riesgo en 1981. Esto representa una incidencia acumulada de aproximadamente el 5%.Al igual que en la evaluación inicial, un número desconocido de casos no diagnosticados podría haber pasado por alto la entrevista de seguimiento.
Setenta y seis de los sujetos que tenían datos completos sobre la diabetes en el seguimiento habían cumplido la depresión mayor de por vida en 1981. Seis (8%) informaron de diabetes en el seguimiento, en comparación con 80 (5%) de los 1.604 sujetos que nunca habían estado deprimidos en 1981. Esto representa un riesgo relativo (RR) de 1,6 (IC 95%, 0,7-3,5). Por lo tanto, la relación univariada estaba en la dirección prevista, pero no era estadísticamente significativa. La depresión mayor tampoco fue un predictor significativo de la diabetes en un modelo de regresión logística, a pesar de su odds ratio (OR) de 2,2. Este modelo mostró que la edad era un factor de riesgo significativo, con ORs de 3,2 y 4,2 para los grupos de 45 a 64 años y de ≥65 años, respectivamente, en comparación con los de 18 a 29 años. El índice de masa corporal (IMC) también fue significativo (OR = 1,1), pero el sexo y la raza no lo fueron. Se exploraron otras formas de depresión como posibles predictores, así como varios trastornos de ansiedad y la dependencia del alcohol, pero ninguno fue significativo.
El informe concluyó que la depresión mayor predice el desarrollo de la diabetes. Sin embargo, los resultados no respaldan esta conclusión. Se podría haber encontrado un efecto significativo de la depresión si hubiera habido más casos nuevos de diabetes para modelar y, en consecuencia, una mayor potencia estadística para detectar un efecto, pero sólo hubo 86 casos nuevos. El efecto no fue estadísticamente significativo y, por lo tanto, el estudio no proporcionó pruebas convincentes de su existencia en la población de la que se extrajo la muestra. No obstante, los resultados fueron ciertamente intrigantes e inspiraron a otros investigadores a buscar pruebas de que la depresión es un factor de riesgo independiente para la diabetes.
Desde la publicación de este provocativo informe, varios otros estudios han aportado pruebas de que la depresión podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes. Kawakami et al.8 realizaron un estudio prospectivo de 8 años con 2.764 empleados varones de una empresa japonesa. Los sujetos fueron excluidos del análisis si tenían diabetes al entrar en el estudio, según los registros médicos de la empresa y las entrevistas realizadas por las enfermeras de la investigación. Se utilizó la escala de depresión de Zung para medir la gravedad de los síntomas depresivos. Esto difiere bastante del enfoque adoptado por Eaton et al., ya que el Zung es un cuestionario de autoinforme en lugar de una entrevista estructurada, y una puntuación alta de Zung no significa necesariamente que el sujeto cumpla los criterios de depresión mayor. Además, los cuestionarios como el Zung evalúan los síntomas actuales de la depresión en lugar de los antecedentes de trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida del individuo.
Los nuevos casos de diabetes se detectaron en un examen médico anual que incluía una prueba de glucosa en ayunas. Durante los 8 años de seguimiento, 43 participantes desarrollaron diabetes de tipo 2. La depresión moderada o grave (puntuación de Zung ≥ 48) fue un predictor univariante significativo de la diabetes (cociente de riesgos = 2,3; IC del 95%, 1,1-5,1). En cambio, el efecto de la depresión leve no fue significativo. En un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox, la depresión de moderada a grave siguió siendo un predictor independiente del tiempo hasta la aparición de la diabetes (cociente de riesgos = 2,3) tras ajustar por edad, IMC, tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, comorbilidad médica y antecedentes familiares de diabetes. Los 17 nuevos casos que se detectaron en los primeros 4 años de seguimiento se excluyeron de un análisis secundario para abordar la posibilidad de que hubieran tenido diabetes no diagnosticada en la evaluación inicial.El efecto de la depresión ajustado por covariables (HR = 2,8) fue incluso más fuerte en este análisis que en el modelo primario.
Carnethon et al.,9 en otro estudio, utilizaron datos de la Primera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES I) y de la Encuesta Nacional de Seguimiento Epidemiológico de Salud y Nutrición (NHEFS) para determinar si el efecto de la depresión en la aparición de la diabetes de tipo 2 está mediado por factores de riesgo establecidos para la diabetes. La muestra incluyó a 2.858 hombres y 3.332 mujeres. La diabetes se documentó mediante registros médicos y/o autoinformes, y la depresión actual se midió mediante la subescala de Depresiones de cuatro ítems de la Encuesta de Bienestar General. A lo largo de una media de 15 años de seguimiento, el 6% de los participantes desarrolló diabetes de tipo 2. La incidencia de la diabetes fue mayor entre los que tenían puntuaciones altas de depresión (7,3/1.000 personas-año) que entre los que tenían puntuaciones intermedias o bajas (3,4/1.000 personas-año y 3,6/1.000 personas-año, respectivamente). La asociación entre la depresión y la diabetes fue significativa entre las personas con un nivel educativo inferior al de la escuela secundaria, pero no entre los encuestados con mayor nivel educativo. El riesgo de desarrollar diabetes era aproximadamente tres veces mayor entre los individuos deprimidos que entre los del subgrupo con menor nivel educativo. En toda la cohorte, el riesgo de desarrollar diabetes ajustado por covariables aumentó un 4% por cada aumento de la desviación estándar en la depresión. Aproximadamente el 31% de la asociación se explicaba por las diferencias en el IMC y el 6% por comportamientos como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la inactividad física.
Arroyo et al.10 analizaron los datos de un seguimiento de 4 años de 72.178 mujeres participantes en el Nurses Health Study. No contaban con una medida de depresión per se, pero sí con el índice de salud mental de cinco ítems (MHI-5) del cuestionario de calidad de vida Short-Form 36. Las puntuaciones bajas en el MHI-5 reflejan altos niveles actuales de depresión, ansiedad y/o formas de angustia estrechamente relacionadas. Para los fines de este estudio, los individuos con una puntuación MHI-5 ≥ 2 se clasificaron como con síntomas depresivos actuales en la evaluación inicial. La diabetes se evaluó mediante un cuestionario bienal detallado que cubría los síntomas recientes, las pruebas de diagnóstico y los tratamientos para la diabetes.
Durante el período de seguimiento, se notificaron 973 nuevos casos de diabetes tipo 2. Se utilizó una regresión logística para ajustar la edad, el tabaquismo, el IMC, la inactividad física, el consumo de alcohol, el estado menopáusico, los antecedentes de diabetes de los padres y otros factores. El RR de desarrollar diabetes para los individuos con síntomas depresivos en el modelo totalmente ajustado fue de 1,2 (IC del 95%, 1,0-1,5, P = 0,05). La interpretación de este resultado depende hasta cierto punto de si se consideran factores como el IMC y la actividad física como factores de confusión o como mediadores del efecto de la depresión sobre la diabetes. El efecto fue mayor cuando se ajustó sólo para la edad y el IMC (RR = 1,4; IC del 95%, 1,1-1,7, P = 0,003) y aún más fuerte cuando se ajustó sólo para la edad (RR = 1,6; IC del 95%, 1,3-1,9, P <0,0001).
Por último, Golden et al.11 utilizaron datos de 11.615 hombres y mujeres del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) para analizar los efectos del «agotamiento vital» en el desarrollo de la diabetes de tipo 2. Los síntomas del agotamiento vital se solapan con los de la depresión e incluyen síntomas como la fatiga, la desesperanza, la pérdida de libido, la irritabilidad, el llanto y el abatimiento. Se midieron mediante la escala de agotamiento vital de Appel, y la diabetes se documentó mediante exámenes médicos realizados cada 3 años durante un seguimiento de 6 años.
En resumen, estos estudios proporcionan pruebas convergentes de que la depresión es un factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2. Los instrumentos utilizados para medir la depresión difieren de un estudio a otro, y el estudio de Eatonet al. fue el único que estudió los efectos del trastorno depresivo mayor en lugar de los síntomas depresivos medidos por un cuestionario de autoinforme. El rigor con el que se evaluó la diabetes también difiere entre los estudios. Todavía se necesita un estudio prospectivo en el que la depresión, la diabetes y los posibles factores de confusión y mediadores de la relación entre ellos se evalúen con un rigor comparable en una cohorte grande. No obstante, los estudios existentes proporcionan pruebas razonablemente convincentes de que la depresión aumenta el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 y plantean la cuestión de si el tratamiento de la depresión podría retrasar o prevenir su aparición.