Doentes tiptensivos e seu manejo em Odontologia

Abstract

Hipertensão é uma doença comumente encontrada em ambiente odontológico. A sua ampla difusão, consequências terríveis e tratamento ao longo da vida requerem uma abordagem atenta por parte dos dentistas. A gestão da hipertensão no consultório dentário inclui o reconhecimento da doença e a medição correcta, o conhecimento do seu tratamento e dos seus efeitos adversos orais, e a avaliação do risco para o tratamento dentário. O papel do dentista no rastreio da hipertensão não diagnosticada e subtratada é muito importante uma vez que isto pode levar a uma melhor monitorização e tratamento.

1. Introdução

Hipertensão arterial é definida como valores >140 mmHg PAS e/ou >90 mmHg PAD, com base na evidência de TCLE de que em pacientes com esses valores de PA a redução da PA induzida pelo tratamento é benéfica (Tabela 1) . A mesma classificação é utilizada em sujeitos jovens, de meia-idade e idosos, enquanto diferentes critérios, baseados em percentis, são adotados em crianças e adolescentes para os quais não existem dados de estudos intervencionistas.

JNC 7 introduziu em 2003 a categoria de pré-hipertensão, que é definida como SBP de 120 a 139 mmHg e DBP de 80 a 89 mmHg (Tabela 2) . Os pacientes com pré-hipertensão estão em risco aumentado de desenvolver hipertensão, aqueles com valores de pressão arterial 130-139/80-89 mmHg têm um risco duas vezes maior de desenvolver hipertensão do que aqueles com valores mais baixos .

A hipertensão é uma doença cardiovascular altamente prevalente, que afecta mais de 1 bilião de pessoas em todo o mundo . Embora mais de 70% dos pacientes hipertensos estejam cientes da doença, apenas 23-49% são tratados, e menos (20%) atingem o controle . A prevalência da hipertensão arterial varia de acordo com a idade, raça, educação, etc..

De acordo com as diretrizes da ESC-ESH em 2013, há poucos dados comparáveis disponíveis sobre a prevalência da hipertensão arterial e as tendências temporais dos valores da PA em diferentes países europeus . Em geral, a prevalência de hipertensão arterial parece ser de cerca de 30-45% da população em geral, com um aumento acentuado com o envelhecimento. Também parecem existir diferenças notáveis nos níveis médios de PA entre os países, sem tendências sistemáticas de alterações da PA na última década.

A pressão arterial elevada permanente (PA) afecta os vasos sanguíneos nos rins, coração e cérebro, aumentando a incidência de doenças coronárias renais e cardíacas e acidentes vasculares cerebrais. A hipertensão arterial foi chamada de “assassino silencioso”, pois freqüentemente afeta órgãos-alvo (rim, coração, cérebro, olhos) antes do aparecimento dos sintomas clínicos.

2. Etiologia e classificação da hipertensão arterial

A hipertensão arterial é classificada como hipertensão primária ou essencial (sem causa orgânica) e hipertensão secundária (tem causa orgânica bem estabelecida).

2,1. Hipertensão primária ou essencial (sem causa orgânica)

Hipertensão primária é o termo usado para hipertensão arterial média a alta por um longo tempo (crônica) sem causa conhecida, que é uma forma muito comum de hipertensão, compreendendo cerca de 90-95% de todos os pacientes com hipertensão .

2,2. Hipertensão arterial secundária

Hipertensão arterial de causa orgânica, bem estabelecida:(i)pielonefrite crônica renal (parênquima ou vascular renal), glomerulonefrite aguda e crônica, doença renal policística, estenose vascular renal ou infarto renal, outras doenças renais graves (nefrosclerose arteriolar), tumores renino-secretos;(ii)endocrinologia: contraceptivos orais, hiperfunção adrenal (síndrome de Cushing, aldosteronismo primário, síndrome adrenogenital congénita ou hereditária), feocromocitoma, mixedema, acromegalia, hiperfunção tireoidiana e paratiróide;(iii)neurológico: síndrome psicogênica “diencefálica”, disautonomia familiar (Riley-Day), polineurite (porfiria aguda, intoxicação por chumbo), aumento da pressão intracraniana;(iv)outras: coarctação da aorta, aumento do volume intravascular (transfusão de policitemia vera excessiva), poliarterite, hipercalcemia, drogas (corticosteróides, ciclosporina), apnéia do sono, toxemia da gravidez, porfiria aguda intermitente.

3. Patogênese da Hipertensão Essencial

De estudos familiares e epidemiológicos é claro que a hipertensão resulta de uma complexa interação entre fatores genéticos e o meio ambiente . Existem pelo menos 50 fatores conhecidos que aumentam a pressão arterial, entre os quais os mais importantes são:(i)idade (mais de 55 anos para homens, mais de 65 anos para mulheres);(ii)história familiar de doença cardiovascular prematura;(iii)tabagismo;(iv)aumento do consumo de álcool;(v)sedentarismo;(vi)dieta rica em colesterol;(vii)coexistência de outras doenças (diabetes, obesidade, dislipidemia).

4. tratamento da hipertensão arterial

Adotar um estilo de vida saudável é fundamental na prevenção da hipertensão arterial. As principais mudanças no estilo de vida que podem levar à diminuição da pressão arterial incluem a redução do peso corporal em pacientes obesos ou com sobrepeso, a adoção de uma dieta pobre em sal rica em potássio e cálcio, o aumento da atividade física, o consumo moderado de álcool e a cessação do tabagismo .

O tratamento da hipertensão depende do estágio de hipertensão, das doenças associadas e dos fatores de risco presentes. As recomendações baseiam-se na definição e classificação da hipertensão arterial adotada pelo Sétimo Relatório do Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in USA em 2003 e nas conclusões da European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC) em 2013. Eles determinam a PA fisiológica máxima 130 mmHg sistólica e 85 mmHg para diastólica, valores de PA de 139 mmHg sistólica, e 89 mmHg diastólica no limite superior da normalidade. As recomendações enfatizam que a decisão de queda da pressão arterial em um determinado paciente não deve basear-se apenas nos valores da PA, mas também na avaliação do risco cardiovascular total desse paciente (Tabela 3). A partir da meta-análise de Staessen et al. os resultados mostram que todas as classes de agentes anti-hipertensivos fornecem proteção cardiovascular similar. Para prevenir AVC e insuficiência cardíaca congestiva, temidas complicações de hipertensão, os resultados de ensaios recentemente publicados sugerem que algumas classes podem alcançar benefícios seletivos.

4.1. Avaliação do risco cardiovascular total

Relatório CES-ESH de junho de 2013 apresenta o modelo SCORE de avaliação do risco cardiovascular total usando gráficos e site interativo http://www.heartscore.org. Os gráficos devem ser interpretados considerando o conhecimento e a experiência do médico. O risco pode ser maior do que o indicado nos gráficos a seguir:(1)indivíduos sedentários e com obesidade central; o risco relativo aumentado associado ao excesso de peso é maior em indivíduos mais jovens do que em indivíduos mais velhos;(2)indivíduos socialmente desfavorecidos e de minorias étnicas;(3)indivíduos com glicemia de jejum elevada e/ou teste de tolerância à glicose anormal, que não atendem aos critérios diagnósticos para diabetes;(4)indivíduos com aumento de triglicerídeos, fibrinogênio, apolipoproteína B, lipoproteínas e proteína C reativa de alta sensibilidade;(5)indivíduos com história familiar de DCV prematura (antes dos 55 anos de idade nos homens e 65 anos nas mulheres).

Três causas importantes de hipertensão primária são sobrecarga sal/volume, ativação do sistema reninangiotensina-aldosterona (RAAS) e ativação do sistema nervoso simpático (Tabela 4) .

Sobrecarga de sal (cloreto de sódio) / sobrecarga de volume é uma das causas comuns de hipertensão. A hipertensão essencial tem sido associada à alta ingestão de sódio em uma variedade de modelos científicos, estudos clínicos e ensaios, e é certificado que a diminuição da ingestão de sódio melhora esse efeito. A alta ingestão de sódio aumenta a pressão arterial ao expandir o volume intravascular e pode ter efeitos neurohormonais diretos sobre o sistema cardiovascular. Os diuréticos tiazídicos são indicados pela JNC 7 como terapia inicial para a maioria dos pacientes com hipertensão, isoladamente ou em combinação com outra classe de agentes anti-hipertensivos.

O eixo hormonal “Renin Angiotensin Aldosterone System” (RAAS) também contribui para a hipertensão em muitos pacientes . A renina, um hormônio sintetizado e liberado pelo rim em resposta à diminuição do volume intravascular e hipercalemia, promove a conversão do angiotensinogênio (produzido pelo fígado) em angiotensina I, que é convertido em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA) no pulmão. Um mecanismo de aumento da pressão arterial pela angiotensina II é aumentar a reabsorção de sódio renal, produzindo vasoconstrição e ativando o sistema nervoso simpático. Mas a angiotensina II também aumenta a produção e secreção de aldosterona do córtex adrenal, e a aldosterona aumenta a reabsorção renal de sódio. Assim, o sistema RAAS aumenta a pressão arterial através do aumento da reabsorção renal de sódio (que leva à expansão do volume intravascular) e vasoconstrição.

Existem várias classes de medicamentos usados para bloquear vários componentes da via RAAS, como β-Bloqueadores como propranolol, carvedilol e metoprolol (reduzem a liberação de renina renal), inibidor direto de renina aliskiren (liga-se à renina e assim impede a conversão de angiotensinogênio em angiotensina I), inibidores da ECA (bloqueiam a ECA e impedem a conversão de angiotensina I em angiotensina II), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (impedem a ligação da angiotensina II ao seu receptor, diminuindo a vasoconstrição e a reabsorção renal do sódio), bloqueadores dos receptores da aldosterona (como espironolactona e eplerenona) e outros medicamentos, como amilorida (diminuem os efeitos da reabsorção renal do sódio mediada por aldosterona) .

Ativação do sistema nervoso simpático (SNS) também contribui para o desenvolvimento, manutenção e progressão da hipertensão. Terapias têm sido desenvolvidas para direcionar o SNS central, periférico e renal para melhorar o controle da pressão sanguínea: bloqueadores periféricos α1-receptor (como terazosina e tamsulosina), central α2-agonista clonidina, e β-bloqueadores, vasodilatadores como minoxidil, nitratos, e hidralazina .

5. Manifestações orais causadas pelos efeitos adversos dos medicamentos anti-hipertensivos

5.1. Xerostomia

Muitos medicamentos anti-hipertensivos como ACEIs, diuréticos tiazídicos, diuréticos de loop e clonidina estão associados à xerostomia . Sua probabilidade aumenta com o número de medicações concomitantes. A xerostomia tem muitas consequências, como decadência, dificuldade em mastigar, engolir e falar, candidíase e síndrome de queimadura oral. Às vezes a sensação é transitória e a função salivar é ajustada pelo próprio paciente. Há situações em que é necessário alterar a medicação anti-hipertensiva. Muitas vezes é necessário tratar a xerostomia diretamente com agentes parassimpatomiméticos, como a pilocarpina ou a cevimeline. Outras recomendações incluem o gole frequente de água, doces sem açúcar, redução do consumo de café e evitar a lavagem da boca com álcool. Para reduzir o risco de cárie, recomenda-se a aplicação tópica de flúor, particularmente na forma de géis com altas concentrações aplicadas por pincel ou bandejas.

5.2. Hiperplasia Gengival

Pode ser causada por bloqueadores dos canais de cálcio, com uma incidência variando de 6 a 83% . A maioria dos casos está associada à nifedipina. O efeito pode estar relacionado com a dose. A hiperplasia gengival manifesta-se por dor, sangramento gengival e dificuldade na mastigação. Uma boa higiene oral reduz muito a sua incidência. Ao alterar a medicação anti-hipertensiva a hiperplasia pode ser revertida .

5,3. Reação liquenóide

Muitos antihipertensivos (diuréticos tiazídicos, metildopa, propranolol, captopril, furosemida, espironolactona, e labetalol) estão associados com reações liquenóides orais. As formas clínicas diferem muito do próprio líquen plano. A maneira mais fácil de tratá-lo é mudar a medicação anti-hipertensiva, e as reações liquenóides são resolvidas após a descontinuação do medicamento responsável. Se a medicação não puder ser mudada, as reações liquenóides são tratadas com corticosteróides tópicos .

5.4. Outros efeitos indesejáveis

ACE inibidores estão associados com tosse e perda de gosto (ageusia) ou alteração do gosto (disgeusia). Disgeusia também tem sido relatada com outros anti-hipertensivos, como β-bloqueadores, acetazolamida, e diltiazem. Tem sido postulado que a disgeusia pode resultar através de um mecanismo que afeta o manuseio salivar de íons metálicos como o magnésio .

6. Interações medicamentosas entre Anti-hipertensivos e Drogas usadas em Odontologia

As drogas mais anti-hipertensivas têm interações medicamentosas com LA (anestésico local) e analgésicos.(i)A interação de AE com betabloqueadores não-seletivos pode aumentar a toxicidade de AE.(ii)Os efeitos cardiovasculares da epinefrina usada durante procedimentos odontológicos podem ser potencializados pelo uso de medicamentos como b-bloqueadores não-seletivos (propranolol e nadololol). Diretrizes recomendam diminuir a dose e aumentar o intervalo de tempo entre as injeções de epinefrina .(iii)O uso a longo prazo de AINE pode antagonizar o efeito anti-hipertensivo dos diuréticos, beta-bloqueadores, bloqueadores alfa, vasodilatadores, inibidores da ECA . A administração a curto prazo tem, no entanto, um efeito clinicamente significativo. Outros analgésicos como o paracetamol podem ser usados para evitar este efeito colateral.

O tratamento dentário em pacientes hipertensos requer atenção especial, pois qualquer procedimento estressante pode aumentar a pressão arterial e desencadear complicações agudas como parada cardíaca ou acidente vascular cerebral.

O controle da dor e ansiedade é muito importante em pacientes com alto risco médico. Pacientes com doença cardiovascular têm um alto risco de complicações devido a catecolaminas endógenas (adrenalina e noradrenalina) liberadas de dor e estresse. Estas catecolaminas podem aumentar drasticamente a PA e o débito cardíaco. Este efeito é reduzido através do controlo da dor dentária. Anestésicos locais com epinefrina produzem uma anestesia mais longa e eficaz do que a simples LA, evitando assim uma resposta exagerada ao stress. LA com vasoconstritor deve ser evitada ou utilizada em baixas doses em pacientes que tomam beta-bloqueadores não-seletivos ou em pacientes com hipertensão arterial descontrolada. A dose máxima recomendada de epinefrina em um paciente com risco cardíaco é de 0,04 mg, que é igual à que contém cerca de dois cartuchos de LA com 1 : 100000 epinefrina ou 4 cartuchos com 1 : 200000 epinefrina . Em pacientes com doença grave pode ser útil medir a PA e a frequência cardíaca após a injeção anestésica. A administração lenta e a aspiração podem prevenir reações indesejáveis.

Outras contra-indicações à CA vasoconstritora incluem hipertensão arterial grave não controlada, arritmias refratárias, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral por idade inferior a 6 meses, angina instável, revascularização do miocárdio com menos de 3 meses, insuficiência cardíaca congestiva e hipertireoidismo não tratado.

Devido a maiores concentrações de epinefrina (quase 12 cartuchos padrão) em cordões de retração gengival usados para impressões protéticas e sua rápida absorção em circulação, o uso de epinefrina para despejo gengival em pacientes com doença cardiovascular é contra-indicado .

7. O manejo de pacientes hipertensos no consultório odontológico

Avaliação inicial de cada paciente com hipertensão deve incluir histórico familiar detalhado de doença cardiovascular e outras doenças relacionadas, histórico de hipertensão, medicamentos, duração e histórico de tratamento anti-hipertensivo, gravidade da doença e suas complicações . Antes de iniciar o tratamento dentário, o dentista deve avaliar a presença de hipertensão, para determinar a presença de doença orgânica associada e determinar as mudanças necessárias no tratamento dentário .

Deve ser dada atenção particular à medida precisa da PA em mulheres grávidas, uma vez que a gravidez pode alterar os valores de PA da paciente, mais de 10% das mulheres grávidas com hipertensão arterial clinicamente relevante . O monitoramento da PA também é necessário em pacientes diabéticos, pacientes com disfunção autônoma e pacientes idosos para os quais a hipotensão ortostática é um grande problema. O dentista deve estar familiarizado com outras doenças tratadas com medicamentos anti-hipertensivos (como atenolol, amlodipina e carteolol) como dores de cabeça, dor regional, insuficiência renal, glaucoma e insuficiência cardíaca congestiva.

8. A medida da PA no consultório odontológico

Patientes com hipertensão arterial estão em maior risco de desenvolver efeitos adversos em um consultório odontológico. Portanto, a medida da PA será feita no consultório dentário a cada novo paciente, para cada consulta. Em pacientes com doenças sistêmicas crônicas, a medida da PA será realizada durante intervenções odontológicas mais complicadas como cirurgia oral, tratamento restaurador complicado com sessões mais longas, colocação de implantes dentários e cirurgia periodontal.

A medida de rotina da PA pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares e complicações agudas durante o tratamento odontológico, especialmente quando é necessária sedação consciente ou anestesia geral. A monitorização da PA é vital para o tratamento de emergência de pacientes que têm efeitos secundários. A monitorização de rotina de pacientes com hipertensão conhecida permite ao dentista determinar se a PA está adequadamente controlada.

Melhores medições de PA foram obtidas com esfigmomanômetros de mercúrio, não mais disponíveis atualmente. Os esfigmomanômetros aneróides utilizados devem ser verificados a cada 6 meses. As unidades eletrônicas de PA são simples de usar, mas não tão precisas quanto o aneróide.

Acordoes do CES-ESH em 2013 e JNC 7 em 2003 descreveram o método que os profissionais da saúde devem utilizar para obter medições de pressão arterial de escritório (Tabela 5) .

É necessário utilizar um instrumento de tensão arterial devidamente calibrado e validado. Os pacientes devem estar sentados numa cadeira com os pés no chão durante 5 minutos, numa sala calma. O braço deve ser apoiado ao nível do coração e deve ser utilizado um punho de pressão arterial de tamanho adequado (bexiga de manguito que rodeia pelo menos 80% do braço). A medição precisa da pressão arterial é importante para evitar sobre-diagnóstico e sub-diagnóstico, bem como sobre e subtratamento, da hipertensão .

9. A hipertensão arterial de White-Coat, o efeito White-Coat, e a hipertensão mascarada

A pressão arterial de escritório é geralmente mais elevada do que a medida fora do escritório, o que foi atribuído à resposta de alerta, ansiedade e/ou uma resposta condicional à situação incomum . A hipertensão arterial de gabinetes (WCH) refere-se a uma pressão arterial de escritório persistentemente elevada na presença de uma pressão arterial normal fora do consultório . WCH é diferente do efeito capa branca (WCE), que se refere a uma pressão sanguínea elevada no consultório, mas onde a hipertensão pode ou não estar presente fora do consultório. Hipertensão mascarada refere-se a quando um paciente tem uma pressão arterial normal no consultório mas tem hipertensão fora do consultório (Tabela 6). O WCH, o WCE e a hipertensão mascarada podem ser diagnosticados através de vários métodos, incluindo a monitorização da tensão arterial domiciliar e a monitorização ambulatória da tensão arterial 24 horas. O WCH e a hipertensão mascarada são importantes para que os clínicos reconheçam. É controverso se o WCH está associado com o aumento do risco cardiovascular, mas os pacientes com hipertensão mascarada estão em risco cardiovascular aumentado. A prevalência da CQT durante as consultas médicas é de aproximadamente 20%. A prevalência de WHC no estabelecimento de visitas ao consultório do dentista ainda não foi estabelecida. As diretrizes do ESC-ESH recomendam que os termos “hipertensão de capa branca” e “hipertensão mascarada” sejam reservados para definir os indivíduos não tratados .

Medição de rotina dos valores de pressão arterial no consultório dentário é a seguinte:(i)medição e registo da TA na primeira consulta,(ii)medição e registo da TA na reconfiguração:(a)a cada dois anos para pacientes com PA < 120/80 mmHg;(b)a cada ano para pacientes com PA 120-139/80-89 mmHg;(c)a cada visita para pacientes com PA > 140/90 mmHg;(d)a cada visita para pacientes com doença arterial coronariana, diabetes mellitus, ou doença renal com PA > 135/85 mmHg;(e)a cada visita para pacientes com hipertensão arterial estabelecida.

10. Summary

Hypertension é a doença mais comumente diagnosticada em todo o mundo e está associada com o aumento do risco cardiovascular e da mortalidade. Muitos pacientes com hipertensão arterial têm doenças incontroladas. O dentista tem um papel importante no rastreio da hipertensão não diagnosticada e subtratada, o que pode levar a uma melhor monitorização e tratamento. É geralmente recomendado que procedimentos dentários de emergência sejam evitados em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg. Devido à alta prevalência de doença e uso de medicamentos para hipertensão, os dentistas devem estar cientes dos efeitos colaterais orais dos medicamentos anti-hipertensivos. Além disso, os dentistas devem considerar o manejo das interações medicamentosas dos anti-hipertensivos com os medicamentos comumente usados durante as consultas odontológicas.