INTRODUÇÃO
Displasias ósseas são processos idiopáticos localizados na região periapical dos maxilares superior e inferior. Caracterizam-se pela substituição do osso normal por tecido fibroso e osso metaplásico.1 Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) subdividiu a displasia óssea em displasia óssea periapical, quando a lesão é observada no setor anterior mandibular, displasia focal quando lesões semelhantes ocorrem e estão limitadas a um quadrante posterior mandibular, displasia florida, quando ocorre bilateralmente na mandíbula, e pode até mesmo quando ocorre bilateralmente na mandíbula, podendo até mesmo mostrar a participação dos quatro quadrantes, e o gigantesco cementoma familiar quando ocorre em idades precoces, causando considerável expansão mandibular inferior. A avaliação clínica não pode fornecer diagnóstico definitivo dessas entidades, sendo necessários estudos histopatológicos para atingir essa meta.1
Displasia óssea clorídrica (DBF) engloba um conjunto de lesões rádio-opacas e rádio-lúcidas inter-radiculares e periapicais localizadas bilateralmente na região mandibular e, ocasionalmente, na região maxilar.2-4
FOD é classificado pela OMS como parte das lesões fibrosas ósseas.1 Melrose3 descreveu-o pela primeira vez com esse nome em 1976. Posteriormente, Waldron5 introduziu o termo displasia do cimento ósseo florido devido ao aspecto cimentício exibido pelas densas massas escleróticas típicas daquela entidade.
Atualmente a condição é conhecida como displasia óssea florida, uma vez que este tipo de lesões não são consideradas lesões produtoras de cimento.1
Atualmente a condição é conhecida como displasia óssea florida, uma vez que esse tipo de lesões não são consideradas lesões produtoras de cimento.1
FOD exibe desenvolvimento multifocal em quadrantes mandibulares, algumas vezes também na mandíbula superior. Apresenta predileção por assuntos de gênero feminino, etnia africana e na quarta e quinta década de vida6. As lesões apresentam uma tendência de desenvolvimento simétrico e são geralmente detectadas acidentalmente ao estudar as radiografias de controle.1,4,7
Essas lesões são geralmente assintomáticas, porém, cerca de 10% delas causam dor; a exposição ao ambiente oral devido à infecção secundária, pode apresentar adicionalmente fístulas intra ou extra orais, sem evidências de expansão óssea.8
As lesões radiográficas, radio-lúcidas, radio-opacas ou mistas podem ser observadas. Essas lesões são localizadas bilateralmente na mandíbula e, ocasionalmente, são encontradas na maxila. Em certos casos, as imagens radioopacas assim geradas podem ser confundidas com o aspecto normal do osso.9
Histologicamente, pode-se observar tecido fibroso celular, bem como osso lamelar, massas de cimento – como material, ausência de cápsula e tecido calcificado -, que está disposto em trabéculas e massas irregulares.5-10 Nos casos em que a lesão está infectada, há presença de infiltrado inflamatório e fibrose.
O tratamento depende dos sintomas. Quando a lesão é assintomática, controles periódicos de raios X devem ser realizados juntamente com profilaxia e reforço da higiene bucal.11 Em casos de sintomas dolorosos, parestesias ou outras alterações clínicas relevantes, o tratamento local da ferida deve ser realizado com uso de analgésicos, antibióticos e câmara hiperbárica. A ressecção ou enucleação alveolar seria recomendada nos casos em que a lesão não apresenta melhora.12
Este projeto apresenta um caso de displasia óssea florida diagnosticada com o auxílio de achados clínicos, radiográficos e histológicos. Neste caso, a presença de dor e infecção levou a um estudo abrangente da paciente.
RELATÓRIO DO CASO
Uma paciente feminina de 62 anos de idade procurou atendimento clínico na Unidade de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Geral “Dr Domingo Luciani” do Oeste. Dona de casa, nascida em San Fernando del Guapo, Estado de Miranda e residente em Caracas, a paciente compareceu à clínica após sentir durante duas semanas dores intensas na região posterior direita do maxilar inferior, com presença de fístula intra-oral e exsudato purulento.
A paciente informou ter comparecido previamente a outro centro de atendimento, onde foi prescrito um tratamento de amoxicilina com ácido clavulanico (500/125mg a cada 8 horas durante sete dias). Nenhuma melhora médica foi observada. A história médica da paciente era não-contributiva. No momento em que estava sendo avaliada, a paciente relatou presença de sintomas dolorosos.
A exploração física geral era não-contributiva para a presente condição. A paciente foi informada de dor à palpação da região maxilofacial, no terço inferior do lado direito da face (Figura 1). O exame intra-oral revelou um paciente desdentado bi-maxilar parcial. Foram observadas restaurações múltiplas na região posterior maxilar, bem como presença de irritação local com lesão hiperemica de aproximadamente 5mm de diâmetro na crista alveolar posterior inferior direita, com presença de exsudato purulento à palpação (Figura 2).
Figura clínica extra-oral. Observa-se um ligeiro aumento de volume na face inferior direita.
Fotografia clínica intra-oral de lesão hiperemica com presença de fístula.
Estudo radiográfico ortopantomográfico do seio dentário revelou múltiplas imagens circulares, circulares, rádio-opacas, envolvendo os quatro quadrantes. No corpo mandibular direito, foi observada uma imagem radiopaca de aproximadamente 1,5mm, circundada por uma imagem radiolúcida, que se estendeu a toda a porção basal da lesão. Esse achado foi compatível com um processo infeccioso. Uma vez recolhidos os dados clínicos e radiográficos, foram propostos os seguintes diagnósticos diferenciais possíveis: displasia óssea florida, osteoma, osteomielite esclerosante e doença de Paget. Como o processo infeccioso localizado sob a lesão não se resolveu com o uso de antibióticos, foi decidido realizar biópsia excisional da lesão.
Ortopantomografia dentária Sinus mostrando múltiplas imagens circulares circulares circulares de rádio-opacas envolvendo os quatro quadrantes (setas). No corpo mandibular direito, uma imagem radiopaca pode ser observada circundada por uma área radiolúcida que se estende por toda a porção basal da lesão, compatível com um processo infeccioso.
A biópsia excisional da lesão foi realizada sob anestesia local infiltrativa com 2% de lidocaína e 1:100.000 epinefrina (Figura 4). Foi realizada a limpeza cirúrgica do leito; dela foi retirada uma amostra de aproximadamente 1,5cm de tecido duro semelhante ao tecido ósseo (Figura 5). A síntese do tecido foi completada com sutura de nylon 4-0. Foi prescrito tratamento com azitromicina (500mg a cada 24 horas durante três dias).
Fotografia clínica intra-operatória da ostectomia periférica para realizar biópsia excisional da lesão.
> Amostra de tecido duro semelhante ao tecido ósseo de 1,5cm de tamanho aproximado.
Estudo histopatológico revelou uma lesão formada por tecido ósseo irregular intercalado por fibroblastos e numerosos vasos sanguíneos de aspecto normal com endotélio. A lesão foi preenchida por eritrócitos com áreas de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário denso (Figura 6).
Estudo histopatológico com hematoxilina e eosina da lesão composta por tecido ósseo irregular intercalado por fibroblastos e numerosos vasos sanguíneos circunscritos com endotélio de aspecto normal e repleto de eritrócitos com áreas de infiltrado inflamatório linfopplasmocitário denso.
Em um controle pós-operatório de 11 meses, o paciente apresentou falta de aumento de volume ou alterações na coloração da mucosa (Figura 7). O controle radiográfico revelou a área operada com regeneração óssea adequada e o restante das lesões sem qualquer alteração no tamanho (Figura 8). Nesse exame clínico, o paciente negou a presença de qualquer dor.
Fotograma clínico intra-oral mostrando falta de aumento de volume ou mudança de cor ao nível da mucosa.
Ortopantomografia do seio dentário revelando área operada com regeneração óssea adequada (seta) bem como lesões remanescentes sem alterações de tamanho.
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DISCUSSÃO
Com o passar dos anos, o diagnóstico de DEUS tem sido um tema de controvérsia. Segundo a OMS, este diagnóstico deve ser estabelecido através da conclusão de estudos histopatológicos.1 O FOD é considerado uma lesão com características clínicas e radiográficas particulares que, na maioria dos casos, facilitam o diagnóstico clínico. Vários autores, como Gündüz K et al13 relataram que em vários casos, além da avaliação radiográfica, o diagnóstico é estabelecido por meio da avaliação clínica, bem como da avaliação de gênero, idade e etnia. Este tipo de lesões assintomáticas são geralmente detectadas fortuitamente através de estudos radiográficos, portanto, a realização de biópsias não é considerada pertinente.13
FOD apresenta características étnicas, de gênero e de idade. É mais freqüentemente observada em mulheres de meia-idade de etnia africana. A população venezuelana é heterogênea, considerada por muitos como o país americano com maior miscigenação étnica. O caso aqui apresentado foi típico das características epidemiológicas e clínicas descritas para este tipo de lesão na literatura científica.
Após achados acidentais de raios X, os pacientes são geralmente assintomáticos. Lesões dolorosas são observadas quando relacionadas a processos infecciosos ou associadas a outras lesões.4-14 Houve achados semelhantes no presente caso, onde o paciente apresentou sintomas dolorosos relacionados a processos infecciosos locais.
Do ponto de vista radiográfico, massas difusas e radioopacas são observadas em regiões alveolares de múltiplos quadrantes; esta característica tem um papel importante no estabelecimento do diagnóstico. As lesões são normalmente próximas aos dentes. Para estabelecer o diagnóstico diferencial, o aspecto radiológico, embora não patognomônico, é muito característico e útil.13 Geralmente, não se observa expansão da cortical óssea, a menos que esteja associada a lesões císticas.14 No presente caso, foram encontradas lesões nos maxilares superior e inferior, relacionadas a áreas de extrações anteriores e trauma oclusal, podendo-se inferir, portanto, que a agressão pode estimular lesões ósseas.
Após uma avaliação completa, possíveis diagnósticos diferenciais podem ser estabelecidos. Dentre esses podemos contar a osteomielite esclerosante difusa que aparece como uma massa radioopaca geralmente unilateral, mal definida, na região mandibular, enquanto o FOD aparece como múltiplas áreas radioopacas envolvendo ambos os quadrantes mandibulares e, em alguns casos, também os quadrantes maxilares1.-10 A doença de Paget caracteriza-se por apresentar deformidades em múltiplos ossos e provoca alterações bioquímicas no soro, tais como altos níveis de fosfatase alcalina, o que não corresponde ao nosso caso atual.
O tratamento do FOD histopatologicamente confirmado depende dos sintomas e de outras associações que possam ser exibidas pela lesão. No caso de lesões assintomáticas, recomenda-se o controle clínico e radiográfico de rotina, bem como a profilaxia, a fim de preservar a higiene bucal adequada.11-13
Apeso igualmente recomendado o cuidado integral do paciente, a fim de preservar a estabilidade oclusal. Nos casos em que as lesões estão associadas a infecções locais, recomenda-se a enucleação e a limpeza cirúrgica da área, uma vez que, geralmente, esses processos não respondem à antibioticoterapia.13
No nosso caso houve infecção sob a lesão, que foi tratada com antibióticos sem sucesso, o que motivou a decisão de realizar biópsia de excisão da lesão e limpeza cirúrgica da área, esses procedimentos resultaram no desaparecimento dos sintomas.
Lesões fibroso-ósseas são consideradas entidades comuns dentro da região maxilofacial. O FOD é uma das lesões mais freqüentes, por isso, para se obter um diagnóstico preciso, consideramos importante conhecer suas características clínicas, radiográficas e epidemiológicas, bem como seu comportamento.
Como conclusão, pode-se dizer que é de suma importância possuir os conhecimentos necessários para diagnosticar e tratar as lesões da região maxilofacial, principalmente quando enfrentamos condições que parecem muito semelhantes à displasia óssea. Estas lesões são conhecidas por apresentarem características clínicas e radiográficas muito particulares. Os planos de tratamento serão variados e especificamente dependentes de um diagnóstico preciso.