Abstract
Sem a presença de “caries sicca”, “sabre shins” e nós/expansão dos ossos longos com cavitação superficial, o diagnóstico diferencial de sífilis venérea e tuberculose (TB) pode ser difícil, pois várias infecções produzem respostas similares. No entanto, a sífilis congênita tem características distintivas que facilitam o diagnóstico. É apresentado um estudo de caso de restos mortais de um jovem colonizador europeu (provavelmente homem, 8-10 anos de idade) (B70) enterrado no século XIX e escavado em 2000 no cemitério da Igreja Anglicana de St. Marys no Sul da Austrália. B70 demonstrou que as duas doenças podem ter estado presentes no mesmo indivíduo, sífilis congênita e tuberculose. A destruição generalizada dos corpos vertebrais e as deformações das costelas relacionadas com cifose indicam uma tuberculose avançada. A hipoplasia dentária grave está limitada aos incisivos permanentes e primeiros molares; há pitting no palato, reação periosteal na abóbada do crânio e clavículas dilatadas. Os sinais dentários não se limitam aos incisivos centrais de “chave de fenda” e aos molares de amora. Porções apicais das coroas dos incisivos permanentes superiores, inferiores, centrais e laterais têm múltiplos defeitos desorganizados hipoplásicos; os caninos decíduos têm coroas severamente hipoplásicas, enquanto as possíveis superfícies oclusais hipoplásicas dos segundos molares decíduos inferiores são em grande parte destruídas por extensas cáries. Essas anormalidades dentárias assemelham-se a dentes afetados pelo tratamento mercurial em pacientes sifilíticos congênitos, como descrito por Hutchinson.
1. Introdução
No passado, a presença de numerosas doenças e a falta de uma forma de tratamento eficaz significava que os indivíduos poderiam ter sofrido de mais de uma doença. Este é especialmente o caso em relação às doenças crónicas que poderiam ser combinadas com doenças congénitas ou infecções agudas. Sífilis e tuberculose (TB) eram duas dessas doenças. Significativas no passado, ambas doenças continuam a ser um importante problema de saúde pública. A sífilis, causada pela espiroqueta Treponema pallidum é tipicamente transmitida através do contato sexual. Também pode ser transmitido através da placenta de uma mãe infectada para o feto enquanto este se encontra nas fases mais infecciosas da doença (fase primária ou secundária precoce). É conhecido como sífilis congénita. A sífilis afecta mais de 12 milhões de adultos e um milhão de gravidezes por ano. A tuberculose, uma doença infecciosa crônica causada pela Mycobacterium tuberculosis, é geralmente transmitida através da inalação de gotículas transportadas pelo ar preenchidas com bactérias produzidas por indivíduos infectados, geralmente ao tossir . Aproximadamente 9 milhões de novos casos foram registrados e 1,5 milhões de pessoas morreram de tuberculose em 2013 .
Na maioria dos estudos paleopatológicos, sinais esqueléticos de doenças são diagnosticados em uma unidade nosológica. Isto encontra alguma justificação no facto de apenas uma pequena porção das doenças deixar sinais reconhecíveis nos tecidos duros do corpo (ossos e dentes). É possível, no entanto, encontrar sinais de mais de uma aflição num único esqueleto. Quando este é o caso, o estudo do envolvimento esquelético não deve ser o único método aplicado no diagnóstico diferencial.
O diagnóstico diferencial da sífilis e da tuberculose em espécimes paleopatológicos permanece difícil, pois ambas as doenças raramente afetam ou deixam quaisquer sinais nos tecidos duros do corpo. Na sífilis, apenas 1/3 dos indivíduos que sofrem do estágio terciário da doença desenvolverão quaisquer lesões ósseas, enquanto apenas cerca de 3% a 5% dos indivíduos com TB ativa terão alterações esqueléticas. As características diagnósticas da sífilis incluem “caries sicca”, esclerose, e o furo da mesa externa da abóbada craniana resultante do acúmulo de cicatrizes estreladas criando uma aparência de “vermes comidos”, curvatura tibial, conhecida como canela sabre, e a expansão dos ossos longos com nódulos com cavitação superficial. Nos elementos de diagnóstico da tuberculose incluem-se lesões osteolíticas nos corpos vertebrais torácico e lombar. O envolvimento de costelas incluindo a formação de novos ossos, particularmente reações periosteais na superfície visceral, é agora considerado no diagnóstico da tuberculose .
As lesões da sífilis congênita também podem ser difíceis de identificar em amostras esqueléticas, já que muitas gestações podem resultar em natimortos, aborto ou morte e esses esqueletos não são frequentemente preservados. Entretanto, naquelas pacientes que sobrevivem, a doença causa um distúrbio no desenvolvimento dentário produzindo anormalidades que são características distintivas da doença. Os mais reconhecíveis são os incisivos de Hutchinson, enquanto outros incluem os molares de Moon e os molares de Fournier “amora”. É esta característica que pode suportar um diagnóstico diferencial da doença.
Contudo, nos casos em que estas alterações de diagnóstico não estão presentes, o diagnóstico diferencial de um espécime pode ser difícil. Nosso conhecimento do tipo de tratamento utilizado para combater a sífilis e a tuberculose ao longo da história é bem conhecido. Eles usaram remédios naturais, compostos químicos e recentemente penicilina; entretanto, nosso conhecimento sobre os efeitos desses tratamentos nos tecidos duros não foi explorado em profundidade.
Mercúrio tem sido usado já no século 27 aC na China. Foi reconhecido como uma forma de tratamento para doenças venéreas antes da introdução da salvaresana e penicilina no século XX . O mercúrio foi fornecido às mães durante a gravidez, e aos bebés sob a forma de pomadas, pós de dentição de calomel, e injecções. O envenenamento mercurial foi observado por Sir Hutchinson para influenciar grosseiramente o desenvolvimento dentário produzindo anormalidades na formação do esmalte (Figura 1). Estas podem interferir com a expressão dos sinais dentários “clássicos” da sífilis congênita. Quando salvarsan foi introduzido, substituindo o mercúrio no início do século 20, os médicos militares americanos recomendaram o uso de mercúrio para o tratamento da tuberculose em pacientes adultos, mas não está claro quão difundido esse método de tratamento da tuberculose se tornou. Não há menção de seus efeitos sobre a dentição.
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Este trabalho apresenta um estudo de caso das lesões patológicas observadas em um subadulto europeu datado de meados do século XIX ao início do século XX que morreu durante a colonização européia do Sul da Austrália, Austrália. As influências do mercúrio são consideradas neste caso. Para entender a variação das lesões esqueléticas é útil considerar os tratamentos utilizados e seus possíveis efeitos sobre os tecidos duros do corpo. Este método pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
2. Materiais e Métodos
O jovem neste estudo (B70) estava entre uma amostra de 70 indivíduos escavados em 2000 do cemitério da Igreja Anglicana de St. Marys, localizada em 1167 South Road, em St. Marys, Adelaide, Austrália do Sul. Muitos dos que foram enterrados no cemitério estavam em sepulturas não marcadas numa parte do terreno que data de 1846 a 1927, impedindo a identificação individual. Estas sepulturas não marcadas eram consideradas coloquialmente como sepulturas de “pobres” devido ao seu baixo estatuto sócio-económico. Registros escritos de sepultamentos podem ser encontrados no Escritório da Igreja. Sinais de várias infecções foram encontrados na análise paleopatológica entre a amostra esquelética escavada, incluindo sífilis adquirida, tuberculose, infecções pulmonares e sistêmicas. Algumas delas também foram listadas como causas de morte nos registros paroquiais. Dois terços do esqueleto sobrevive (Figura 2). O tecido ósseo é frágil e mal preservado, faltando alguns ossos e outros em fragmentos. O indivíduo foi envelhecido pelo desenvolvimento dentário, erupção e formação utilizando a tabela Ubelaker e os centros de ossificação primária . O sexo de um subadulto é difícil de estimar e os métodos propostos não produzem resultados altamente confiáveis. Usando a morfologia da região sinfisária da mandíbula e a forma da mandíbula em combinação com a robustez dos ossos longos, a forma do entalhe ciático teria sido usada para auxiliar na determinação do sexo; entretanto, a maioria da pelve está ausente. Para determinar os efeitos do mercúrio nos tecidos duros e possíveis patologias, foi realizada uma pesquisa na literatura e comparada à B70.
3. Resultados
B70 é provavelmente um macho subadulto. De acordo com a erupção e formação dentária, a criança tem entre oito e dez anos de idade. Uma lesão osteoblástica de aproximadamente 15 mm de diâmetro está presente na abóbada craniana (possível reação periosteal) na porção posterior do osso parietal esquerdo próximo à sutura lambdoidiana (Figura 3). O Pitting está presente no processo alveolar maxilar (Figura 4) e em ambos os lados do palato; entretanto, é decorrente da raiz do primeiro molar superior direito (Figura 5).
3.1. Dentição
B70 demonstra dentição mista. O incisivo central superior direito superior é o único dente que falta após a morte. A dentição consiste de um incisivo central esquerdo, incisivos laterais direito e esquerdo parcialmente irrompidos, caninos decíduos, primeiro e segundo pré-molares, primeiros molares permanentes e segundos germes molares permanentes. O incisivo central superior esquerdo demonstra margens mediais e distais estreitas e arredondadas e tem forma ligeiramente crescente. É hipoplásico. Sua borda incisiva é ligeiramente estreita, com mamelons minúsculos e entalhes múltiplos. O 1/3 incisal da superfície labial tem esmalte mais fino, descolorido (mais escuro) com hipoplasia pontiaguda. Esta parte da coroa forma-se alguns meses após o nascimento. O restante da superfície labial tem três linhas hipoplásicas transversais (Figura 4). Na superfície lingual, o 1/3 incisal da coroa tem esmalte mais fino. Ela é separada do restante da coroa por um grove hipoplásico distinto que se estende até as superfícies mesial e distal. O incisivo lateral direito é estreito e hipoplásico. Os incisivos laterais superiores direito e esquerdo na vista labial, aproximadamente um terço da distância do ponto apical da coroa, são uma reentrância redonda no esmalte. O incisivo lateral esquerdo tem um orifício central de cerca de 1 mm de diâmetro e é entalhado mesialmente. As coroas dos caninos superiores decíduos têm amplas áreas de descoloração hipoplásica (mais escuras) começando abaixo da ponta da coroa e estendendo-se até cerca de 1/3 da coroa, indicando que as alterações ocorreram após o nascimento (Figuras 4 e 5). Todos os pré-molares maxilares parecem normais. Ambos os primeiros molares superiores permanentes têm coroas grosseiramente anormais. Suas superfícies oclusais apresentam defeitos hipoplásicos generalizados (Figuras 6(a) e 6(b)). Extensas lesões cariosas estão presentes na metade mesial da superfície oclusal do primeiro molar superior direito permanente e pequenas lesões cariosas na superfície oclusal do primeiro molar superior esquerdo permanente. Linhas distintas de esmalte mais fino estão presentes em ambos os molares permanentes, separando a parte superior da coroa (superfície oclusal) do restante da coroa. As áreas estreitadas pelas linhas são menores do que a extensão das partes inferiores das coroas. Isto indica que as mudanças ocorreram logo após o nascimento. A morfologia da coroa dos germes do segundo molar permanente é normal.
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Dentição mandibular inclui todos os incisivos permanentes, molares decíduos, caninos, primeiros molares permanentes e segundos germes permanentes. Os incisivos permanentes são hipoplásicos com pequenos mamelons e hipoplasia linear e sem caroço nas coroas (Figura 7(a)). As coroas distal 2/3 dos caninos decíduos inferiores são muito estreitas com esmalte hipoplásico mais fino e aparecem em forma cônica (Figura 7(a)). O restante 1/3 proximal tem esmalte bastante normal. O 1/3 proximal das coroas caninas decíduas tem esmalte normal. Os primeiros molares decíduos mostram descoloração mas não apresentam cárie. Os segundos molares caducifólias e caninos têm extensas cavidades cariadas. As superfícies oclusais dos primeiros molares permanentes são grosseiramente hipoplásicas (Figura 7(b)). Da mesma forma que a dentição maxilar, as alterações hipoplásicas indicam que elas ocorreram nos primeiros meses após o nascimento. O molar permanente inferior direito tem uma extensa lesão cariogênica que se estende por quase todo o centro da superfície oclusal. Uma pequena cova cariada no centro da metade mesial da superfície oclusal está presente à esquerda (Figura 7(b)). A morfologia da coroa de ambos os germes dos segundos molares inferiores é normal. A reabsorção do osso alveolar é observada (Figura 7(a)).
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3.2. Clavícula e Costelas
Morfologia da clavícula e várias costelas parecem anormais. O desbaste da extremidade esternal da clavícula é evidente (Figura 8). Existe uma pequena alteração proliferativa na porção superior da 3ª costela. Reacção inflamatória localizada está presente no lado direito, superfície superior na 4ª ou 5ª costela (Figura 9). A adição de ranhuras é evidente na superfície superior de várias costelas.
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3.3. Coluna Vertebral
Existem alterações patológicas extensivas na coluna vertebral. Os corpos vertebrais de C5-Th3 apresentam danos nas suas partes anteriores. Sinais de remodelação em C6 e C7 podem indicar sinais de cura (Figura 10). As vértebras cervicais de C1-C4 não mostram sinais patológicos. Os corpos vertebrais de Th3-Th4 são largamente destruídos, Th4 mais do que Th3. Os corpos de todas as outras vértebras torácicas, excepto Th10 e Th11, estão ausentes, mas não se pode determinar se tal se deveu a processos taphonómicos ou à destruição patológica real. As articulações zigapofisárias entre o que é provável ser Th5-Th6 estão completamente fundidas em ambos os lados e não existem corpos vertebrais (Figura 11(a)). As articulações zigapofisárias esquerdas de Th6-Th7 também estão fundidas, enquanto que o lado direito está ausente. A Th9 está possivelmente em fragmentos. O corpo vertebral de Th10 está parcialmente destruído. Th11 e Th12 são representados por pequenos fragmentos.
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Dois corpos e dois arcos das vértebras lombares são preservados. Um corpo tem duas cavidades profundas na sua superfície anterior, que parecem líticas (Figura 11(b)). O outro corpo e os arcos não mostram sinais patológicos. O corpo e a massa lateral direita do primeiro segmento sacral são preservados sem sinais patológicos óbvios. A massa lateral esquerda do sacro é completamente fundida com o ílio esquerdo na articulação sacroilíaca. Não há sinais claros de qualquer processo inflamatório. A articulação sacroilíaca direita parece normal. O primeiro segmento sacral tem um corpo normal. Os corpos de outros segmentos sacrais são preservados em fragmentos e não foram observados sinais patológicos. Não foram observados sinais patológicos nos ossos longos.
4. Discussão
4.1. Diagnóstico Diferencial
Neste caso, é possível que a B70, uma amostra de meados do século 19 ao início do século 20, tenha sofrido de múltiplas condições. O diagnóstico diferencial da B70 inclui doenças infecciosas e não infecciosas incluindo sífilis congênita, tuberculose, brucelose, raquitismo e fluorose.
As lesões na sífilis congênita podem variar de reações periosteais e osteomielite nos estágios iniciais e lesões da gengiva cranial e do bossamento frontal do osso, destruição da ponte nasal, palato alto, espessamento esternoclavicular e curvatura tibial (canela sabre) no estágio tardio da doença. Com exceção de uma possível reação periosteal localizada na abóbada craniana da B70, há evidências esqueléticas mínimas para apoiar o diagnóstico diferencial da sífilis congênita.
As alterações dentárias na B70, embora não “típicas” (incisivos de Hutchinson, molares da Lua ou molares de amora de Fournier), ainda podem ser resultado da sífilis congênita através do tratamento mercurial da doença. Hutchinson reconheceu que o mercúrio produzia defeitos no esmalte em determinados pares de dentes. Em casos graves, isso também afetaria a dentina. Com a deficiência do esmalte dentário, o dente pareceria rugoso, sem caroço e sujo. Os primeiros molares superiores e inferiores permanentes são os “dentes de teste” de influência mercurial, semelhantes aos incisivos centrais superiores considerados como os “dentes de teste” na sífilis congênita. O esmalte da coroa é deficiente, com a dentina crescendo através e revelando numerosos tubérculos descoloridos . Uma linha demarcada distinta que separa o esmalte saudável do esmalte doente também era evidente nos lados dos molares. Em casos graves, o dente pode parecer anão. Os incisivos superiores e inferiores e os caninos geralmente eram afetados, com deficiências de esmalte ocorrendo abaixo de uma linha que os cruzaria no mesmo nível; no entanto, os pré-molares geralmente escapam de todos os danos . Hutchinson também observou que era comum a presença simultânea de dentes sifilíticos e mercuriais, o que pode ter causado confusão entre os médicos. Ele não especificou, entretanto, idades exatas ou estágios de desenvolvimento da dentição nos quais as alterações ocorreram.
A dentição de B70 se assemelha muito às descrições e imagens (Figura 1(c)) de pacientes com sífilis congênita tratados com mercúrio como fornecido por Hutchinson. Os primeiros molares permanentes superiores e inferiores demonstram deficiência de esmalte através da superfície oclusal expondo múltiplos tubérculos, parecendo rugosos, sem caroço e sujos. Há uma clara distinção entre esmalte doente e saudável nos quatro molares e nos três caninos. Todos os incisivos superiores e inferiores apresentam deficiências de esmalte apicais à hipoplasia linear do esmalte. Todos os pré-molares superiores parecem normais. Levando-se em consideração a variação individual na formação das coroas dos dentes decíduos e permanentes, a idade mais provável em que ocorreram as alterações na dentição da B70 é logo após o nascimento. As extremidades cervicais do esmalte em todos os dentes parecem normais, sugerindo que os ameloblastos foram perturbados durante os primeiros anos de vida. As pontas das coroas caninas decíduas parecem formar-se normalmente, mas a área da coroa abaixo delas é hipoplástica, em contraste com os primeiros molares inferiores decíduos, cuja morfologia é normal. As alterações dentárias permanentes afetam porções apicais ou oclusais de coroas específicas que se formam nos primeiros meses de vida. É possível que o tipo de dano do esmalte nos primeiros molares permanentes da B70 possa ser classificado como hipoplasia do esmalte cúspide; entretanto, para confirmar isso, seria necessário realizar microscopia eletrônica de varredura.
Apresentações clínicas da sífilis congênita apresentam características dentárias semelhantes às vistas na B70. Estas incluem múltiplas arestas entalhadas ou serrilhadas que foram vistas em cinco pacientes com hipoplasia do esmalte dos incisivos centrais e laterais superiores e cárie dentária primária e secundária em numerosos dentes. O estreitamento e redução da junção dentinaenamelar dos incisivos permanentes e primeiros molares, com redução do tamanho das coroas e constrição dos mamelons, também foi observado por Sarnat e Shaw .
Em comparação aos espécimes paleopatológicos, as semelhanças com a B70 incluem o recuo redondo do esmalte nos incisivos laterais superiores direito e esquerdo e a hipoplasia do esmalte picado nos incisivos inferiores direitos. Outras incluem hipoplasia linear do esmalte nos quatro incisivos com deficiência de esmalte acima (apicalmente) de uma linha hipoplásica, a demarcação distinta entre esmalte saudável e doente, e deficiências graves de esmalte expondo múltiplos tubérculos nos molares .
A falta de lesões esqueléticas nos ossos dos membros da B70 poderia ser suportada por casos clínicos de sífilis congênita tardia, que não encontraram lesões periosteais ou pericondrite . Isto pode estar relacionado com o estágio de infecção na sífilis materna e sua transmissão . Os estágios posteriores da doença na mãe produzem menor risco de infecção e possivelmente menor gravidade.
Tuberculose é tipicamente diagnosticada por lesões osteolíticas esqueléticas nos corpos vertebrais e em grandes articulações de espécimes paleopatológicos . As manifestações mais comuns da tuberculose esquelética em crianças são espondilite, osteomielite e envolvimento das articulações . Em crianças, as áreas comuns afetadas pela doença incluem o joelho, lesões líticas circunscritas do crânio, coluna, quadril, cotovelo e costelas. Não há documentação relativa a anormalidades dentárias encontradas na tuberculose juvenil. As alterações dentárias brevemente mencionadas incluem hipoplasia linear do esmalte, lesões cariosas e diminuição da espessura do esmalte .
Comparando B70 a sinais esqueléticos de tuberculose, lesões osteolíticas evidentes nas vértebras torácicas e lombares assemelham-se a poucos espécimes juvenis . Uma lesão periosteal circunscrita na superfície superior da costela quatro ou cinco na B70 é semelhante à encontrada no caso da tuberculose na Coleção Osteológica Hamann-Todd . No entanto, não se observaram lesões líticas na abóbada craniana da B70, nem houve envolvimento das articulações, como nos casos acima mencionados. Hipoplasia linear do esmalte e anormalidades dentárias como as observadas na B70 não foram observadas em casos clínicos de tuberculose primária . Não há casos paleopatológicos documentados de tuberculose congênita. Isto pode ser devido à raridade da doença e às baixas taxas de sobrevivência dos bebés nascidos com a doença . Portanto, a tuberculose congênita não é conhecida por produzir extensos defeitos hipoplásicos nas bordas incisais nem nas superfícies oclusais dos dentes. É provável que o B70 tenha sofrido tuberculose adquirida durante a infância.
Embora saibamos que o mercúrio tem sido usado no tratamento da tuberculose, suas descrições e sugestões de uso começam a partir de 1908 e não parecem ser generalizadas. O B70 foi enterrado em um cemitério datado de 1846 a 1927, portanto é improvável que o uso do mercúrio no tratamento da tuberculose seja a causa das alterações dentárias descritas.
Brucelose afeta diferentes áreas do esqueleto em adultos e em crianças. Em adultos, a coluna vertebral ou articulação sacroilíaca é mais comumente afetada, enquanto que em crianças, as articulações do joelho, quadril e tornozelo são mais comuns. Enquanto a articulação sacroilíaca esquerda é fundida na B70, que é uma criança, não parecem existir quaisquer sinais de inflamação e não existem outras patologias que se assemelhem às observadas na brucelose; por conseguinte, é difícil fazer um diagnóstico diferencial confiante. No entanto, os segmentos sacros presentes não apresentam nenhuma patologia. Também não há lesões presentes na articulação do joelho ou no restante do esqueleto apendicular, sendo portanto improvável a brucelose.
Rickets é uma deficiência de vitamina D, afetando o metabolismo do cálcio e do fósforo e a mineralização do osso. As alterações esqueléticas incluem deformidades de flexão, queima metafisária e porosidade do osso cortical. Essas alterações podem afetar a abóbada craniana, ossos longos, pelve, costelas e vértebras. Em conjunto com as patologias esqueléticas de raquitismo, anormalidades na dentição são comuns, particularmente a hipoplasia linear do esmalte, pitting, opacidades dentárias e cáries. Considerando que não há deformidades de flexão, queima, porosidade do osso cortical e opacidades dentárias e enquanto a hipoplasia não está limitada a defeitos lineares, o raquitismo em B70 é improvável.
Fluorose é um distúrbio do desenvolvimento dentário resultante da ingestão de grandes quantidades de flúor . Estas anomalias dentárias incluem manchas brancas opacas no esmalte. Isto pode resultar em pitting, estrias, e manchas marrons disseminadas . As patologias esqueléticas incluem formações ósseas anormais no esqueleto apendicular ou axial, na sua maioria ligadas às inserções dos tendões e ligamentos . Em casos clinicamente diagnosticados de fluorose em crianças, as manifestações esqueléticas incluem osteopenia, linhas de crescimento e esclerose . Considerando que não há coloração dentária generalizada nem lesões esqueléticas relacionadas à fluorose, é improvável que a B70 tenha sofrido de fluorose.
5. Conclusão
B70 foi escavado no cemitério St. Marys, de uma seção do terreno datada de 1846 a 1927, quando colonizadores europeus colonizaram a Austrália do Sul. O B70 foi enterrado às custas do Governo numa secção do cemitério referida como o cemitério dos “pobres”. Os registros de enterro de St. Marys indicam que doenças treponêmicas e tuberculose estavam presentes entre a amostra esquelética B70 originada de e outros esqueletos (B10, B6, e B53c), demonstraram possíveis casos de doença treponêmica . Considerando que a B70 foi escavada da seção pobre do cemitério e que várias doenças estavam presentes na amostra (sífilis e tuberculose), é provável que a B70 sofresse de várias doenças na sífilis congênita e tuberculose. O significado deste esqueleto é que ele exibe sinais dentários que não são tipicamente vistos em casos de sífilis congênita. É possível que esta amostra mostre os efeitos do mercúrio que foi usado para tratar a doença. É possível que elementos ou compostos químicos não tenham sido considerados na paleopatologia como tendo um efeito nos tecidos duros. Esperemos que este artigo reintroduza um interesse no trabalho de Hutchinson que observou que o mercúrio, usado para tratar a sífilis, desempenha um papel na perturbação da formação do esmalte. Os efeitos do mercúrio são separados do desenvolvimento dos dentes (tamanho e forma), causados pela doença e, no entanto, são indicativos da doença através do seu tratamento. Portanto, os incisivos de Hutchinson, molares da Lua e molares de Fournier não são as únicas anormalidades dentárias que devem ser consideradas no diagnóstico da sífilis quando se examinam espécimes desde a antiguidade até a introdução e uso de tratamentos modernos.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Agradecimentos
Este trabalho foi escrito enquanto o primeiro autor foi apoiado pela Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Adelaide com bolsa de doutorado. Os autores agradecem ao Dr. Sadaff Sassani, BDS, pela discussão da interpretação dos dentes mercuriais.