CASE Forvirring, hallucinationer
Hr. G, 57 år, bliver bragt til skadestuen (ED) fra et hospice for forværring af agitation og psykose i løbet af 2 dage. Hans kone, som ledsager ham, beskriver en 2-måneders debut af “forvirring” med lejlighedsvise visuelle hallucinationer. Hun siger, at ved baseline var hr. G. vågen og orienteret og i stand til at deltage hensigtsmæssigt i samtaler. Hospice-institutionen administrerede nødmedicin, herunder ukendte doser af haloperidol og chlorpromazin, om morgenen før overførslen til skadestuen.
Mr. G har en historie med posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), angst og depression, som er blevet behandlet i 6 år med flere forsøg med antidepressiv monoterapi, herunder fluoxetin, citalopram, mirtazapin, bupropion og augmentation ved hjælp af aripiprazol, risperidon, topiramat og zolpidem. På tidspunktet for denne hospitalsindlæggelse er hans symptomer kontrolleret med clonazepam, 2 mg/d, og trazodon, 50 mg/d. For hans smerter, der skyldes ikke-småcellet lungekræft (NSCLC), får han metadon, 25 mg, 6 gange i døgnet, og hydromorphone, 8 mg, hver 4. time efter behov, mod gennembrudssmerter. Hr. G gennemgik en højre øvre lobektomi for 5 år siden og neurokirurgi med en højre suboccipital kraniektomi for en metastatisk tumor i højre side af lillehjernen, der målte 2 × 1 × 0,6 cm, sammen med kemoterapi og strålebehandling for metastaser i hjernen for 1 år siden. Hans sidste kemoterapisession var for 3 måneder siden.
På skadestuen er hr. G bedøvet og kun orienteret mod person og sin kone. Han observeres mumle usammenhængende. Abnormale vitale tegn og laboratoriefund er forhøjet puls, 97 slag pr. minut; let anæmi, 13,5 g/dL hæmoglobin og 40,8 % hæmatokrit; forhøjet glukose på 136 mg/dL; og små mængder blod, spor af ketoner og hyaline afstøbninger i urinanalysen. Vitalparametre, laboratorieresultater og fysisk undersøgelse er ubeskrivelige, og der er ikke konstateret fokale eller sensoriske neurologiske underskud.
Hvad er din differentialdiagnose for hr.
a) hjernemetastaser
b) infektion
c) PTSD
d) polyfarmaci
e) benzodiazepinabstinenser
Forfatternes observationer
Altered mental status (AMS) eller akut forvirret tilstand beskriver en person, der ikke formår at interagere med miljømæssige stimuli på en passende, forventet måde. Forstyrrelsen er normalt akut og forbigående.1 Ofte kæmper udbydere med at få relevante fakta om en patients sygdomshistorie og må bruge laboratorie- og diagnostiske data til at bestemme den underliggende årsag til patientens desorientering.
Mental status omfatter 2 komponenter: arousal og awareness. Arousal henviser til en persons vågen tilstand, og hvordan en person reagerer på sine omgivelser. Forringelse af arousal kan resultere i varierende tilstande, herunder sløvhed, døsighed og endog koma. Bevidsthed er på den anden side en persons opfattelse af sine omgivelser, herunder orientering mod omgivelserne, eksekutiv funktion og hukommelse. Selv om ophidselsesniveauet styres af det retikulære aktiveringssystem i hjernestammen, formidles bevidsthedsbevidsthed på kortikalt niveau. Hr. G. oplevede øget ophidselse og AMS med en klar adfærdsændring i forhold til hans grundniveau. Med stigende hyppighed af hallucinationer og agiteret adfærd skal der bestilles flere test for at bestemme ætiologien af hans ændrede mentalisering (Tabel 1).
Hvilken test ville du bestille som den næste?
a) urin drug screen (UDS)
b) CT af brystkassen med protokol for lungeemboli
c) CT af hovedet
d) blodkulturer
e) røntgenfotografering af brystkassen
EVALUERING Vågnende, stadig forvirret
Lægen på skadestuen bestiller en UDS, ikke-kontrasteret CT af hovedet og røntgenfotografering af brystkassen til foreløbig udredning af årsagen til G’s AMS. UDS er negativ for ulovlige stoffer. Den ikke-kontrasterede CT af hovedet viser en stabil, højre cerebellær hemisfære læsion fra en tidligere lungemetastase. Hr. G’s røntgenbillede af brystet beskriver en udefineret uklar opacitet ved venstre lungebasis.
Hr. G indlægges på medicinsk afdeling og startes på dexamethason, 8 mg/d, for sin NSCLC med hjernemetastaser. Clonazepam fortsættes for at forhindre benzodiazepinafvænning. Psykiatrien og det palliative team konsulteres for at afgøre, om hr. G’s PTSD-symptomer og/eller opioider er medvirkende til hans AMS og psykose. Efter evaluering anbefaler det psykiatriske team at nedsætte clonazepam til 0,5 mg to gange dagligt, at starte olanzapin, 5 mg hver 12. time, til agitation og psykose med auditive og visuelle hallucinationer samt paranoide temaer relateret til madkontaminering og at anvende ikke-farmakologiske interventioner til behandling af delirium (tabel 2). I et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg med olanzapin vs. haloperidol blev der set en klinisk forbedring af deliriske tilstande hos personer, der fik begge antipsykotiske lægemidler; haloperidol var dog forbundet med ekstrapyramidale bivirkninger. Derfor er olanzapin et sikkert alternativ til haloperidol hos delirøse patienter.2
Psykiatriens konsulenttjeneste har mistanke om delirium på grund af polyfarmaci eller hr G’s metastaserede hjernelæsion. Andre samarbejdende behandlingsteams mener imidlertid, at hr. G’s præsentation blev fremskyndet af en forværring af PTSD-symptomer på grund af de observerede psykotiske temaer, ud over metabolisk encephalopati. Akut stressforstyrrelse kan vise sig med følelsesmæssig bedøvelse, depersonalisering, nedsat bevidsthed om omgivelserne eller dissociativ amnesi. Hr. G har imidlertid ikke tidligere oplevet PTSD-symptomer med mentale statusændringer med svingende orientering, og han har heller ikke udvist vedvarende dissociation under ambulant psykiatrisk behandling. Derfor er det usandsynligt, at PTSD er den primære årsag til hans indlæggelse på hospitalet.
Det palliative team anbefaler at skifte hr. G’s smertestillende medicin til metadon, 20 mg, hver 6. time, for at reducere muligheden for, at opioiderne bidrager til hans delirøse tilstand. Hr. G’s behandlere rapporterer, at røntgenbilledet af brystet er mistænkeligt for lungebetændelse, og starter ham på levofloxacin, 500 mg/d.